《金匱要略》治療思想探析

《金匱要略》治療思想探析

《缺錢要訣》是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)。其中，豐富的管理原則和方法充分體現(xiàn)了仲景的治療理念，對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。筆者在反復(fù)研讀原著的基礎(chǔ)上,并參考50年代至今,特別是近20年數(shù)十種中醫(yī)藥文獻(xiàn)的有關(guān)資料,對(duì)這方面內(nèi)容作了較為全面的歸納研究?！督饏T要略》的治療思想大致有以下幾方面:1從“法于百分點(diǎn)”上看防治人與自然息息相關(guān),四時(shí)氣候的變化可以影響人體五臟的變化,并通過色、脈反映出來。首篇第七條說:“寸口脈動(dòng)者,因其旺時(shí)而動(dòng),假令肝旺色青,四時(shí)各隨其色,肝色青而反色白,非其時(shí)色脈,皆當(dāng)病?！碧崾菊J(rèn)識(shí)疾病須色脈、四時(shí)合參。首篇第八條列舉了冬至之后六十天的氣候變化,從中看出,氣候的先至、不至、不去、太過皆屬于異常,都會(huì)影響人體的正常生理功能。掌握氣候交節(jié),對(duì)辨證求因、遣方用藥、提高療效,都是十分必要的。臟腑元真的強(qiáng)弱,與四時(shí)氣候亦有密切關(guān)系,故治病當(dāng)“法于四時(shí)”。諸如總論中有“四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之”之說;又如麻黃醇酒湯(退黃)之“冬月用酒,春月用水煮之”,十棗湯“平旦溫服之”等,均考慮到了自然界時(shí)令因素的影響,以期充分調(diào)動(dòng)人體的抗病能力。仲景不但明確認(rèn)識(shí)到人與自然的統(tǒng)一性,另一方面,也極為重視人體臟腑經(jīng)絡(luò)之間的整體性。如首篇首條指出:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?！蔽迮K之間互有聯(lián)系,互相制約,一臟有病,可以影響他臟。治療時(shí)根據(jù)整體觀念,善于治未病之臟腑,堵截病邪深入或已病臟腑間的傳變之路,防止疾病的蔓延而促其早愈。在重視整體觀的基礎(chǔ)上,《金匱》強(qiáng)調(diào)治未病。治未病,一是指未病先防。秉承《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi),邪不可干”的思想,仲景認(rèn)為“五臟元真通暢,人即安和”,并且提出“若人能養(yǎng)慎,不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)……更能無犯王法,禽獸災(zāi)傷,房室勿令竭乏,服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘,不遣形體有衰,病則無由入其腠理”。未病之時(shí),內(nèi)養(yǎng)正氣,使氣血流暢,陰陽平衡,足以抵抗外邪侵?jǐn)_;外慎致病因素,內(nèi)適起居行為,使人順應(yīng)自然,與客觀環(huán)境協(xié)調(diào),避免疾病的發(fā)生。一是指既病防變。不慎得病,須早診早治?！斑m中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之。四肢才覺重滯,即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩,勿令九竅閉塞”,以免病邪深入,病情加重,使患病之體早日康復(fù)。如肺癰“始萌可救,膿成則死”,強(qiáng)調(diào)早治者預(yù)后良好;再如“欲作剛痙”、“欲作奔豚”,在疾病將發(fā)未發(fā)之際給予及時(shí)有效的治療,可以減輕病痛,縮短病程。既病之后,除了盡早診治,還須防其傳變。如肝病實(shí)脾即是。2治不同病機(jī)同一疾病,因其病位之深淺、病程之長短、病證之虛實(shí)、病性之寒熱、病情之兼挾不同,而治療也不同,即同病異治。此類例子在《金匱》中比比皆是。如同是胸痹,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之,因其有虛實(shí)不同;“短氣有微飲”,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之,乃病有在脾、在腎之不同;同是嘔吐,分別可用大半夏湯、大黃甘草湯、小半夏湯、半夏瀉心湯等多方治之,因其有虛寒、實(shí)熱、痰飲、寒熱錯(cuò)雜等不同的病機(jī)。不同的疾病,在其病變過程中,由于病因病機(jī)相同,出現(xiàn)相同的證候,則可采取相同的治法方藥,即異病同治。如腎氣丸在《金匱》中凡五見:治虛勞腰痛;治痰飲;治消渴;治轉(zhuǎn)胞;治“腳氣上入,少腹不仁”。上述病證,其病名、癥狀皆有所不同,但病機(jī)均為腎氣虛弱,故以腎氣丸一方主之,以振奮腎氣。又如防己黃芪湯既可治風(fēng)濕表虛證,又可治風(fēng)水表虛證。此外,白虎加人參湯、赤小豆當(dāng)歸散、小建中湯、葶藶大棗瀉肺湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯、小青龍湯、五苓散、蒲灰散、茱萸湯、小柴胡湯、大承氣湯、當(dāng)歸芍藥散等約二十方,可分別用以治療數(shù)種病證。同病異治與異病同治是《金匱》治療思想的一大特色,強(qiáng)調(diào)針對(duì)疾病過程中的具體矛盾,采用相應(yīng)的具體方法予以解決,既有原則性,又有靈活性,突出體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的精華。3因勢利導(dǎo),通利導(dǎo)從首篇可以看出,仲景對(duì)病因的認(rèn)識(shí)是以外邪為主因的。綜觀《金匱》痙、濕、、瘧、中風(fēng)、歷節(jié)、咳嗽上氣、腹?jié)M、寒疝、五臟風(fēng)寒、嘔吐、噦、下利等眾多病證,均以外邪為主因。故重視祛邪是《金匱》的主要治療思想之一。書中汗、吐、下等祛邪之法、方所見甚多。仲景在祛邪時(shí)十分注意因勢利導(dǎo),順應(yīng)病位、病勢,用恰當(dāng)?shù)姆椒?及時(shí)祛邪。如“宿食在上脘”,有欲吐之勢者,治療上“當(dāng)吐之”,而“宿食”且下利不欲食者”,治療上“當(dāng)下之”;水氣在上在表屬陽者用汗法,在下在里屬陰者用利小便法;留飲患者未經(jīng)攻下,而見“自利”、“反快”,為留飲有欲去之勢,抓住時(shí)機(jī),馬上給予攻破利導(dǎo)之劑,以除病根等等。因勢利導(dǎo)是在疾病發(fā)展過程中,按其客觀規(guī)律,以方便、快捷地祛邪外出,同時(shí)保護(hù)正氣為宗旨的治療思想,至今仍有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi),邪不可干”思想指導(dǎo)下,仲景在治療上也極其重視人體正氣,重視扶助臟腑機(jī)能以卻病,尤其注意調(diào)補(bǔ)脾腎,這于《血痹虛勞病脈證并治》中有較為集中的體現(xiàn)。即使于祛邪之時(shí),仲景亦念念不忘保護(hù)正氣。如治痙病強(qiáng)調(diào)顧護(hù)津液;治濕病注意保護(hù)陽氣;應(yīng)用峻烈藥時(shí),每每采用護(hù)正措施,如十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯之用棗,大烏頭煎之用白蜜,皂莢丸之酥炙、蜜丸;祛邪扶正兼顧的防己黃芪湯、白頭翁加甘草阿膠湯、竹葉湯等,均體現(xiàn)了重視祛邪,不忽視扶正的精神。4治療當(dāng)分關(guān)聯(lián)性多種疾病同時(shí)存在,各病對(duì)機(jī)體的影響程度不一,即使同一疾病,其標(biāo)本亦有緩急之別,故治療當(dāng)分先后層次?！督饏T》總論以“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病”名篇,殆即具有此意。4.1急當(dāng)救里,急即救表首篇14條云:“病,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身體疼痛者,急當(dāng)救里,后身體疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表也。”表里同病,急者先治。下利清谷不止,正氣已虛,非但無力抗邪,且有亡陽虛脫之虞,須待里證緩解,再治其表,此乃先里后表的典型例子。4.2新舊疾病新病勢急,緩治恐生變;痼疾勢緩,難以驟愈。故首篇15條云:“夫病痼疾,加以卒病,當(dāng)先治其卒病,后乃治其痼疾也。”4.3從“飲”治“放”急則治標(biāo),緩則治本。痰飲病,以陽虛為本,水飲為標(biāo)。當(dāng)飲邪壅盛,標(biāo)證突出,直宜發(fā)汗、分消、攻逐以治其標(biāo),如支飲、懸飲用十棗湯,溢飲用大、小青龍湯,痰飲用甘遂半夏湯、己椒藶黃丸等;若飲衰大半,則又轉(zhuǎn)從“微飲”治法,續(xù)與苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸溫脾溫腎,以圖其本。當(dāng)然,對(duì)于表里同病、新舊同病、標(biāo)本并存,單考慮先治某一方面而非所宜時(shí),當(dāng)兩者兼顧,分別采用表里同治、新舊同治、標(biāo)本同治的方法。5辨證論治中的因素疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與人體的差異性有密切關(guān)系。因此,在辨證論治中,考慮這方面的因素,對(duì)于提高療效,防止不良反應(yīng),具有重要的意義?！督饏T》中有不少值得借鑒之處。5.1強(qiáng)人服七合,弱人服五合《痰飲咳嗽病脈證并治》之十棗湯方后明言“強(qiáng)人服一錢匕,羸人服半錢”;《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》的烏頭煎方后也提示“強(qiáng)人服七合,弱人服五合”;《痙濕病脈證治》之甘草附子湯有“恐一升多者,服六、七合為妙”的告誡。如此等等,均表明仲景在使用峻猛之劑時(shí),十分注重患者體質(zhì)的強(qiáng)弱,及其對(duì)于藥物的耐受能力,而給予恰當(dāng)?shù)膭┝?辨證地把握人與病、藥的關(guān)系。因體質(zhì)制宜是因人制宜中最重要的一點(diǎn)。5.2不同給藥劑量及劑量《百合狐惑陰陽毒病脈證治》中的升麻鱉甲湯方后注明“煮取一升,頓服之”,而“老小再服”。老年人和小孩對(duì)疾病的抵抗力及對(duì)藥物的耐受性不如中青年,因而服藥次數(shù)及藥量自然有所不同。又如《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》之小青龍加石膏湯方后云“強(qiáng)人服一升