非化膿性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎教案

教案課程名稱(chēng)外科學(xué)任課教師課程類(lèi)型理論教學(xué)對(duì)象臨床本科計(jì)劃學(xué)時(shí)1學(xué)時(shí)教學(xué)單元第七十章非化膿性關(guān)節(jié)炎教學(xué)章節(jié)骨關(guān)節(jié)炎教學(xué)目的1.掌握骨關(guān)節(jié)炎的臨床體現(xiàn)與診療。2.熟悉骨關(guān)節(jié)炎治療。3.理解骨關(guān)節(jié)炎治療藥品。教學(xué)重點(diǎn)骨關(guān)節(jié)炎的臨床體現(xiàn)與診療教學(xué)難點(diǎn)骨關(guān)節(jié)炎的治療教學(xué)辦法多媒體講授教學(xué)用品教材、PPT、板書(shū)教學(xué)過(guò)程教學(xué)環(huán)節(jié)及其時(shí)間安排教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)意圖一、概述（5分鐘）二、分類(lèi)（5分鐘）三、臨床體現(xiàn)（20分鐘）四、診療要點(diǎn)（30分鐘）五、治療（30分鐘）一、骨關(guān)節(jié)炎的定義二、骨關(guān)節(jié)炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)三、臨床體現(xiàn)：癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查四、診療要點(diǎn)：癥狀、體征、X線體現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查以及評(píng)定流程。五、骨關(guān)節(jié)炎總體治療辦法1.非藥品治療：患者教育、物理治療、行動(dòng)支持。2.藥品治療：局部用藥、全身鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)腔注射、改善病情類(lèi)藥品及軟骨保護(hù)劑。3.外科治療：游離體摘除術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換通過(guò)制造懸疑的方式導(dǎo)入骨關(guān)節(jié)炎，結(jié)合骨關(guān)節(jié)炎的背景歷史闡明骨關(guān)節(jié)炎的重要性。進(jìn)而展開(kāi)骨關(guān)節(jié)炎的臨床體現(xiàn)、分類(lèi)及診療原則和治療等。并且在課堂中進(jìn)行影像學(xué)分析，和學(xué)生互動(dòng)，讓學(xué)生更加好的掌握骨關(guān)節(jié)炎的診治。作業(yè)設(shè)計(jì)1.骨關(guān)節(jié)炎的臨床體現(xiàn)？2.骨關(guān)節(jié)炎的診療原則？3.骨關(guān)節(jié)炎的治療辦法有哪些？板書(shū)設(shè)計(jì)骨關(guān)節(jié)炎一、定義二、臨床體現(xiàn)三、診療原則結(jié)合授課內(nèi)容對(duì)課程寬架及重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行板書(shū)，加深學(xué)生的印象。教學(xué)反思備注：教學(xué)環(huán)節(jié)重要有導(dǎo)入主題、展開(kāi)敘述、進(jìn)一步研討、鞏固加深、總結(jié)提高。第七十章非化膿性關(guān)節(jié)炎第一節(jié)骨關(guān)節(jié)炎一、概

述

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病廣泛，全身關(guān)節(jié)皆可受累，已成為困擾老年人的幾大疾病之一。世界衛(wèi)生組織（WHO），于1月13日在全球范疇內(nèi)啟動(dòng)一項(xiàng)旨在引發(fā)各國(guó)政府、醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)、民眾以及社會(huì)各界對(duì)骨骼疾病重視的“骨與關(guān)節(jié)十年”。其中涉及骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,

OA）。OA是一種常見(jiàn)疾病，對(duì)人數(shù)健康的影響程度以及所造成的醫(yī)療費(fèi)用不停增加。我國(guó)衛(wèi)生部也于10月12日舉辦了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動(dòng)，并決定設(shè)立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計(jì)劃基金”。OA指由多個(gè)因素引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而造成的關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年紀(jì)、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊沿骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。

OA以中老年患者多見(jiàn)，女性多于男性。60歲以上的人群中患病率可達(dá)50%，75歲的人群則達(dá)80%。該病的致殘率可高達(dá)53%。OA好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如膝、脊柱（頸椎和腰椎）、髖、踝、手等關(guān)節(jié)。

二、分

類(lèi)OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性重復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。

三、臨床體現(xiàn)

（一）癥狀和體征

1．關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。

2．關(guān)節(jié)僵硬：在上午起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，也稱(chēng)之晨僵，活動(dòng)后可緩和。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓減少或空氣濕度增加時(shí)加重，持續(xù)時(shí)間普通較短，常為幾分?jǐn)?shù)至十幾分鐘，極少超出30

min。

3．關(guān)節(jié)腫大：手部關(guān)節(jié)腫大變形明顯，可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)。部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大。

4．

骨摩擦音（感）：由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音（感），多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)。5．

關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙：關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度下降、肌肉萎縮、軟組織攣縮可引發(fā)關(guān)節(jié)無(wú)力，行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或活動(dòng)障礙。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)普通在正常范疇。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反映蛋白（CRP）和血細(xì)胞沉降率（ESR）輕度升高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。

（三）X線檢查：非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊沿增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形。

四、診療要點(diǎn)

根據(jù)患者的癥狀、體征、X線體現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查普通不難診療OA，具體可參考圖1

OA的診療與評(píng)定流程進(jìn)行診療。

圖1

OA的診療與評(píng)定流程

五、治

療

OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功效，改善生活質(zhì)量。

OA的總體治療原則是非藥品與藥品治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，治療應(yīng)個(gè)體化。結(jié)合病人本身狀況，如年紀(jì)、性別、體重、本身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇適宜的治療方案。

（一）非藥品治療：是藥品治療及手術(shù)治療等的基礎(chǔ)。對(duì)于初次就診且癥狀不重的OA患者非藥品治療是首選的治療方式，目的是減輕疼痛、改善功效，使患者能夠較好地認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后。

1．患者教育：自我行為療法（減少不合理的運(yùn)動(dòng)，適量活動(dòng)，避免不良姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯），減肥，有氧鍛煉（如游泳、自行車(chē)等），關(guān)節(jié)功效訓(xùn)練（如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度），肌力訓(xùn)練（如髖關(guān)節(jié)OA應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練）等。

2．物理治療：重要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反映，涉及熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。

3.

行動(dòng)支持：重要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等。

4．變化負(fù)重力線：根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形狀況，采用對(duì)應(yīng)的矯形支具或矯形鞋，

以平衡各關(guān)節(jié)面的負(fù)荷。

（二）藥品治療：如非藥品治療無(wú)效，可根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛狀況選擇藥品治療。

1．局部藥品治療：對(duì)于手和膝關(guān)節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥品治療。局部藥品治療可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑（辣椒堿等）。局部外用藥能夠有效緩和關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反映輕微。對(duì)于中重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥品與口服NSAIDs。

2．全身鎮(zhèn)痛藥品：根據(jù)給藥途徑，分為口服藥品、針劑以及栓劑。

(1)

用藥原則：①

用藥邁進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。②

根據(jù)患者個(gè)體狀況，劑量個(gè)體化。③

盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類(lèi)藥品重復(fù)或疊加使用。④

用藥3個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功效。

(2)

用藥辦法：①

OA患者普通選用對(duì)乙酰氨基酚，每日最大劑量不超出4000mg。②對(duì)乙酰氨基酚治療效果不佳的OA患者，在權(quán)衡患者胃腸道、肝、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后，可根據(jù)具體狀況使用NSAIDs（表3）?？诜﨨SAIDs的療效與不良反映在個(gè)體患者中不完全相似，應(yīng)參閱藥品闡明書(shū)并評(píng)定NSAIDs的危險(xiǎn)因素（表4）后選擇性用藥。如果患者胃腸道不良反映的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵克制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑，或選擇性COX-2克制劑。③其它鎮(zhèn)痛藥品。NSAIDs治療無(wú)效或不耐受的OA患者，可使用曲馬多、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，或?qū)σ阴０被优c阿片類(lèi)的復(fù)方制劑。

3．關(guān)節(jié)腔注射：①透明質(zhì)酸鈉，如口服藥品治療效果不明顯，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類(lèi)黏彈性補(bǔ)充劑，注射瘃在抽吸關(guān)節(jié)液。②糖皮質(zhì)激素，對(duì)NSAIDs藥品治療4～6周無(wú)效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥品治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但若長(zhǎng)久使用，可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，更反對(duì)多次重復(fù)使用，普通每年最多不超出3～4次。

4．改善病情類(lèi)藥品及軟骨保護(hù)劑：涉及雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物（avocado

soybean

unsaponifiables,ASU）、多西環(huán)素等。這類(lèi)藥品在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。雙醋瑞因含有構(gòu)造調(diào)節(jié)作用。

（三）外科治療

OA外科治療的目的在于