腰椎融合治療的研究進(jìn)展

腰椎融合治療的研究進(jìn)展

椎間孔腰椎間收集術(shù)（tlif）是harms和jyszky根據(jù)1998年前后腰椎間收集術(shù)（plif）開發(fā)的一種較新的脊柱融合技術(shù)。近年來,TLIF在臨床上的應(yīng)用已越來越廣泛。TLIF較PLIF有更大的優(yōu)勢,比如有助于降低并發(fā)癥,消除術(shù)后硬膜外黏連和瘢痕形成,減少術(shù)中出血,避免牽拉硬膜囊和神經(jīng)根,更好地保護(hù)了腰部的肌肉韌帶結(jié)構(gòu)等。而近幾年,由于微創(chuàng)脊柱外科(minimallyinvasivespinalsurgery,MISS)的進(jìn)步,在傳統(tǒng)開放TLIF的基礎(chǔ)上,微創(chuàng)TLIF技術(shù)也得到了快速的發(fā)展,微創(chuàng)TLIF相對(duì)傳統(tǒng)開放TLIF又有了更進(jìn)一步的優(yōu)勢。本文就微創(chuàng)TLIF的適應(yīng)證與禁忌證,手術(shù)方式,發(fā)展與優(yōu)勢及微創(chuàng)手術(shù)輔助器械等方面的研究現(xiàn)狀作一綜述。1.腰椎退行性類型應(yīng)證微創(chuàng)TLIF的適應(yīng)證目前具有爭議,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但總的來講,微創(chuàng)TLIF最適合于行單間隙融合的患者。據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道,微創(chuàng)TLIF最理想的適應(yīng)證包括:(1)不合并神經(jīng)癥狀或僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的I度、Ⅱ度峽部裂性或退行性腰椎滑脫癥;(2)不合并椎管內(nèi)病理改變的椎間盤造影陽性的腰椎退變性疾病,如退行性間盤疾病引起的椎間盤源性腰痛(DLBP),腰椎退行性側(cè)凸伴有腰椎矢狀位不穩(wěn);(3)腰椎再次手術(shù)或曾經(jīng)感染者,如術(shù)后復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出伴有或不伴有腰痛,椎板切除后脊柱后凸畸形,間盤切除后椎間狹窄引起的神經(jīng)根管狹窄及有神經(jīng)根癥狀表現(xiàn);(4)椎體間的假關(guān)節(jié)形成等。2腰椎退行性疾病目前對(duì)于微創(chuàng)TILF本身而言尚無明確的絕對(duì)禁忌證,文獻(xiàn)報(bào)道的相對(duì)禁忌證有:(1)多節(jié)段(通常大于3個(gè)節(jié)段)的椎間盤退行性疾病;(2)雙側(cè)硬膜周圍纖維化;(3)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥;(4)椎間孔內(nèi)出現(xiàn)聯(lián)合神經(jīng)根,因?yàn)槁?lián)合神經(jīng)根恰好位于手術(shù)入點(diǎn)部位,試圖牽拉該神經(jīng)結(jié)構(gòu)可能會(huì)造成永久性的神經(jīng)損傷;(5)由于間盤退變導(dǎo)致椎體間骨質(zhì)增生而致椎間隙消失的情況等。3微創(chuàng)tlif,將腰椎間質(zhì)骨結(jié)合起來MITLIF必須借助一些特殊的輔助器械實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作,本文以臨床最常用的由SofamorDenek公司提供的METRxX-Tube擴(kuò)張管道系統(tǒng)介紹微創(chuàng)TLIF手術(shù)方式?；颊呷槌晒?俯臥于手術(shù)床,C臂透視確定腰椎病變節(jié)段,于體表作標(biāo)記后,常規(guī)消毒鋪巾。開放TLIF是作后路正中切口,依據(jù)融合節(jié)段及范圍確定切口長短,須貼椎板剝離椎旁肌至顯露橫突。而微創(chuàng)TLIF通常是在后正中線旁開約4～5cm處一長約2.5cm縱行切口,通過多裂肌插入定位導(dǎo)針,沿導(dǎo)針插入擴(kuò)張管分開肌肉纖維,最后在擴(kuò)張管外插入X-Tube擴(kuò)張器,顯露椎弓根,攻入椎弓根釘。同樣的方法,在減壓對(duì)側(cè)攻入椎弓根釘并安置連接棒。通過椎弓根釘臨時(shí)撐開椎間隙,在減壓側(cè)切除該間隙的上一椎體的下關(guān)節(jié)突和下一椎體的上關(guān)節(jié)突,顯露椎間孔,清除下方的黃韌帶及硬膜外脂肪,顯露外側(cè)1/3的椎間盤、硬膜囊和神經(jīng)根,并摘除椎間盤,處理椎體終板。適當(dāng)撐開椎間隙后,選取適宜的椎間融合器,充填松質(zhì)骨,置入椎間隙,椎弓根釘之間加壓固定。同時(shí)可進(jìn)行橫突間植骨融合從而實(shí)現(xiàn)360°融合。4微創(chuàng)tlif的發(fā)展上世紀(jì)80年代早期Blume等提出了單側(cè)入路PLIF手術(shù)以降低手術(shù)并發(fā)癥,在此基礎(chǔ)上,1998年Harms和Jeszenszky等人提出并逐漸推廣了TLIF。隨著微創(chuàng)脊柱外科的進(jìn)步,在開放手術(shù)的基礎(chǔ)上,2003年Foley等首次提到了微創(chuàng)TLIF技術(shù)。2005年Isaacs等人通過對(duì)顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)進(jìn)行改良后,在顯微內(nèi)窺鏡下對(duì)20例患有單個(gè)節(jié)段腰椎滑脫癥或有單純機(jī)械性腰背痛的患者施行了TLIF。同年,Schwender和Holly等人報(bào)道了利用一個(gè)管道牽開器和定制的手術(shù)器械對(duì)49例診斷為退行性椎間盤疾病的患者進(jìn)行了微創(chuàng)TLIF?？梢?微創(chuàng)TLIF發(fā)展至今時(shí)間并不長,關(guān)于微創(chuàng)TLIF的研究文獻(xiàn)報(bào)道尚不多。本文對(duì)目前就微創(chuàng)TLIF較開放TLIF優(yōu)勢的研究現(xiàn)狀作一回顧。4.1開放手術(shù)組與微創(chuàng)手術(shù)組患者的肌酸激酶水平正如前文所述,微創(chuàng)TLIF手術(shù)避免了對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行骨膜下剝離,理論上減輕了對(duì)椎旁軟組織的損傷。Kim和Lee等人對(duì)行微創(chuàng)TLIF的組織損傷標(biāo)記物和全身炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行了定量分析。研究發(fā)現(xiàn),開放手術(shù)組術(shù)后第1d的血清肌酸激酶和醛縮酶含量,前炎癥細(xì)胞因子IL-6和IL-8以及抗炎因子IL-10和IL-1ra水平均明顯高于微創(chuàng)手術(shù)組。范順武,方向前等也檢測了開放TLIF與微創(chuàng)TLIF患者的肌酸激酶水平,微創(chuàng)TLIF組患者術(shù)后第1d肌酸激酶水平明顯低于開放TLIF組(P<0.001)。倪文飛等人比較了開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)對(duì)椎旁肌細(xì)胞的急性損傷程度,分別在暴露肌肉后即刻,肌肉牽開后不同時(shí)間點(diǎn)及松開牽開器后共5個(gè)不同時(shí)段提取肌肉標(biāo)本,測定HSP70(熱休克蛋白70)表達(dá),比色法測定細(xì)胞MDA(丙二醛)含量,發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)組椎旁肌細(xì)胞MDA含量在肌肉牽開后隨時(shí)間延長而顯著升高,即使松開牽開器后仍維持在較高水平,微創(chuàng)手術(shù)組椎旁肌細(xì)胞MDA含量在手術(shù)各個(gè)時(shí)間段沒有顯著升高。開放手術(shù)組椎旁肌HSP70陽性細(xì)胞數(shù)在肌肉牽開后也隨時(shí)間延長而升高,松開牽開器后出現(xiàn)明顯減少趨勢,而微創(chuàng)手術(shù)組椎旁肌HSP70陽性細(xì)胞數(shù)在手術(shù)各個(gè)時(shí)間段均沒有顯著變化。研究指出,開放手術(shù)對(duì)椎旁肌細(xì)胞產(chǎn)生較強(qiáng)的缺血缺氧性應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致嚴(yán)重甚至不可逆的細(xì)胞損傷,而微創(chuàng)手術(shù)中椎旁肌細(xì)胞的應(yīng)激反應(yīng)明顯輕于前者,其對(duì)椎旁肌細(xì)胞損傷較輕。4.2微創(chuàng)tlif治療前后腰椎損傷的療效Lowe等報(bào)道采用TLIF治療腰椎退行性疾病40例,術(shù)后隨訪3～3.9年,85%的患者效果優(yōu)良,術(shù)后2/3的患者日常活動(dòng)無困難,術(shù)前因腰痛不能工作的10例患者有8例恢復(fù)工作;中立位和動(dòng)力位X線片顯示90%的病例發(fā)生融合,腰椎節(jié)段性前凸均有所改善,單節(jié)段融合者前凸增加29.6%,兩節(jié)段融合者增加13.6%。李立鈞,譚軍等人應(yīng)用X-Tube下微創(chuàng)TLIF治療下腰椎疾患26例,患者均有下腰痛癥狀,術(shù)后隨訪12～26個(gè)月,所有患者癥狀明顯減輕,均能從事日常生活及工作。術(shù)后1周及3個(gè)月VAS評(píng)分分別為(2.3±0.7)分及(3.1±1.2)分,與術(shù)前比較有顯著差異。術(shù)后3個(gè)月綜合療效評(píng)定優(yōu)21例,良5例,優(yōu)良率100%。X線片示椎間隙骨密度均逐漸增加,Cage無移位、松動(dòng)、下沉,椎弓根釘無松動(dòng)、折斷,復(fù)位角度無丟失,融合率100%。Constantin等人通過對(duì)患有峽部裂性腰椎滑脫癥或椎間盤退變性疾病的患者分別施行了微創(chuàng)TLIF(n=18)和開放TLIF(n=18)并分別平均隨訪了22和24個(gè)月。研究顯示,兩組患者中有神經(jīng)根痛癥狀的患者術(shù)后癥狀皆得到了改善,就視覺模擬評(píng)分法(visualanaloguescale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestrydisabilityindex,ODI)而言,兩組患者無顯著差異。在Peng等人的報(bào)道中,對(duì)微創(chuàng)TLIF和開放TLIF術(shù)后患者6個(gè)月及2年隨訪,其腰痛及下肢癥狀都得以明顯改善,而兩種方式手術(shù)的改善程度沒有顯著差異。可見,微創(chuàng)TLIF完全能達(dá)到,甚至超過開放TLIF的治療效果。4.3微創(chuàng)tlif手術(shù)Constantin的研究中顯示,微創(chuàng)TLIF與開放TLIF兩者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視時(shí)間亦并無顯著差異。而微創(chuàng)TLIF的平均出血量較開放TLIF而言明顯減少,微創(chuàng)TLIF術(shù)后患者的平均住院天數(shù)(6.1d)較開放TLIF(8.2d)亦有所降低,皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Foley等報(bào)道的12例微創(chuàng)TLIF手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間240min,術(shù)中平均出血量75ml,術(shù)后住院時(shí)間平均1.7d,其中4例患者手術(shù)當(dāng)天即出院。至于兩組患者嗎啡的應(yīng)用量而言,Constantin的對(duì)照研究認(rèn)為,微創(chuàng)TLIF與開放TLIF之間并無顯著性差異。Peng的研究中,微創(chuàng)TLIF與開放TLIF的手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院天數(shù)等與Constantin等人的研究結(jié)果是一致的,但Peng等人的研究中,行微創(chuàng)TLIF花費(fèi)在術(shù)中透視上的時(shí)間較開放TLIF明顯延長,不過微創(chuàng)TLIF患者的嗎啡用量較開放TLIF明顯減少。4.4tlif手術(shù)對(duì)側(cè)神經(jīng)根病的病例研究據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道,TLIF手術(shù)并發(fā)癥主要有硬膜囊撕裂,一過性神經(jīng)麻痹,假關(guān)節(jié)形成等。Schwender報(bào)道的49例行微創(chuàng)TLIF治療的患者中,術(shù)后有4例發(fā)生并發(fā)癥,其中2例發(fā)生椎弓根釘?shù)囊莆?1例融合期位置放置不當(dāng),1例發(fā)生對(duì)側(cè)神經(jīng)根管的狹窄。2007年Travis和Francis等人報(bào)道了1例TLIF術(shù)后對(duì)側(cè)神經(jīng)根病的病例。當(dāng)然,手術(shù)并發(fā)癥除了與手術(shù)方式有關(guān)外,還與術(shù)者對(duì)手術(shù)的熟悉掌握程度相關(guān)。Bradley等人對(duì)微創(chuàng)TLIF和開放TLIF的并發(fā)癥進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性調(diào)查。調(diào)查顯示,微創(chuàng)TLIF組的并發(fā)癥發(fā)生率為18%,而開放TLIF組為40.9%。Rovner和Schwender等人也進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究,比較微創(chuàng)TLIF與開放TLIF的術(shù)后感染率。結(jié)果證明,在251位施行開放TLIF的患者中,有9名患者由于術(shù)后感染而再次被送入手術(shù)室,感染率為3.6%。而在196名接受微創(chuàng)TLIF的患者無1例發(fā)生感染。目前研究均表明,微創(chuàng)TLIF與開放TLIF能夠達(dá)到的療效是完全一致的。但微創(chuàng)TLIF較開放TLIF肯定存在的優(yōu)勢包括:出血量少,平均住院天數(shù)短,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,對(duì)軟組織的損傷程度輕等。5輔助器械技術(shù)微創(chuàng)TLIF手術(shù)方式通常是在后正中線旁開4～5cm處行一縱形長約2.5～3cm的切口,然后必須借助一些特殊的輔助器械來實(shí)現(xiàn)操作。這些輔助器械對(duì)于微創(chuàng)TLIF的發(fā)展有著相輔相成的作用,陸續(xù)有新的設(shè)備投入商用。本綜述就幾種典型器械作一簡介。5.1metrx系統(tǒng)的原理目前臨床上微創(chuàng)TLIF常用的手術(shù)輔助器械是由美國Sofamor公司提供的METRxX-Tube擴(kuò)張管道系統(tǒng)。METRx系統(tǒng)能通過從一小切口一個(gè)套一個(gè)地插入系列擴(kuò)張管來逐漸分開肌肉纖維直到形成適當(dāng)大小的,通達(dá)手術(shù)區(qū)域的通道。然后插入通道管來維持手術(shù)通道的張開以便插入手術(shù)工具和器械。METRxX-Tube擴(kuò)張通道管系統(tǒng)是基于這種技術(shù),擴(kuò)張的直徑從2.5～4.0cm,提供更寬廣的入路到達(dá)手術(shù)區(qū)域,能提供從椎弓根到椎弓根的暴露。5.2metxxx-twell擴(kuò)張管道Atavi系統(tǒng)是由Zimmer公司提供的一種微創(chuàng)手術(shù)器械,其基本原理同METRXX-Tube擴(kuò)張管道系統(tǒng)相似。但Atavi相對(duì)X-Tube而言更具有靈活性,其暴露于皮膚外的套筒可以根據(jù)需求調(diào)整角度,能給手術(shù)醫(yī)師提供一個(gè)更全方位的視野,便于進(jìn)行手術(shù)。5.3小切口擴(kuò)張管該系統(tǒng)是由Depuy公司生產(chǎn)的又一種微創(chuàng)器械,同樣需從一小切口一個(gè)套一個(gè)地插入系列擴(kuò)張管,然后插入該系統(tǒng)管道,可實(shí)現(xiàn)四個(gè)方向的擴(kuò)張,其軌道呈弧形,可伴隨擴(kuò)張使插入肌肉中的牽開片形成一定的角度,理論上能為手術(shù)醫(yī)師提供更大的手術(shù)視野。5.4腰椎微創(chuàng)手術(shù)Luxor系統(tǒng)是由美國Stryker公司研制的一種脊柱微創(chuàng)器械,專用于胸腰椎的后路微創(chuàng)手術(shù)。依然運(yùn)用了X-Tube的基本原理,借助了一個(gè)個(gè)擴(kuò)張管,其橢圓形口的設(shè)計(jì)也為術(shù)者提供了更多的視野和操作空間,另外該系統(tǒng)是由可透放射線材料制作而成,不會(huì)對(duì)術(shù)中透視造成影響。5.5微創(chuàng)手術(shù)輔助器械Burak和Kevin等人在他們的報(bào)告中描述了一種非擴(kuò)張管道系統(tǒng)的微創(chuàng)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括一種在克氏針引導(dǎo)下套入的擴(kuò)張?zhí)坠?一個(gè)與手術(shù)臺(tái)固定的可活動(dòng)的安裝臂,一個(gè)入口牽開器及不同長度的牽開片,該系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)三個(gè)方向的擴(kuò)張。以上只是對(duì)幾種不同的微創(chuàng)手術(shù)輔助器械作了一個(gè)簡單的介紹。MISS是現(xiàn)代脊柱外科發(fā)展的一個(gè)必然趨勢,隨著MISS的發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)的輔助器械也在不斷更新?lián)Q代,會(huì)有更多新的設(shè)備投入到臨床應(yīng)用。6微創(chuàng)tlif的優(yōu)勢TLIF是近幾年來發(fā)展起來的腰椎后路脊柱融合技術(shù),相對(duì)以往的PLIF及ALIF有著明顯的優(yōu)勢。微創(chuàng)TLIF則是在開放TLIF基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),目前研究表明其與開放TLIF有著相同的療效,但比開放TLIF有更大的優(yōu)勢。微創(chuàng)TLIF較開放TLIF而言,出血量少,平均住院天數(shù)