醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病案治理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。

主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量治理目標(biāo)；

2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)展全程監(jiān)控；

3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)展討論處理；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)展催促檢查并提出改良意見；

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量掌握小組，科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組名單報(bào)質(zhì)控科備案。

主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量治理目標(biāo)

2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)展全程監(jiān)控

3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)視檢查并提出改良意見

二、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)

（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》（20xx版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥治理局《中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》（20xx版）的有關(guān)要求。

（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用治理標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號(hào)）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》（20xx版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥治理局《中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量掌握范圍：

包括：運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）根底教育質(zhì)量掌握

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫標(biāo)準(zhǔn)、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、討論生等講解病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)和本科室病歷書寫要求。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量掌握：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組負(fù)責(zé)。

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的治理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)準(zhǔn)時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量掌握小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》（20xx版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥治理局《中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》（20xx版）要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，準(zhǔn)時(shí)訂正缺陷。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；仔細(xì)審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、幫助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師依據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)展檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列挨次整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨便更改。

3．科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺問題并訂正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量治理，常常催促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，準(zhǔn)時(shí)反應(yīng)并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)展懲罰。

（三）終末質(zhì)量掌握

1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的”歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案治理委員會(huì)專家對(duì)出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)展考核工作。考核結(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)展統(tǒng)計(jì)匯總。

2．各科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問題，科室定期召開爭(zhēng)論會(huì)，針對(duì)存在問題制定整改措施，不斷改良病案質(zhì)量。

3．病案治理委員會(huì)每季度定期召開會(huì)議，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)展反應(yīng)并提出改良意見。

（四）護(hù)理文書書寫治理方法

1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》（20xx版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥治理局《中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》（20xx版）有關(guān)要求。

2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。

3．護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)展檢查、催促、總結(jié)、反應(yīng)。

4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士仔細(xì)檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士審核合格前方可送交病案室。

5．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)展有關(guān)護(hù)理文書學(xué)問的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書學(xué)問講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。

五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲罰法

（一）消失乙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核2分；

（二）消失丙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績(jī)效考核5分；

(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績(jī)效5分；

超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎(jiǎng)金50元。

（三）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎(jiǎng)金200元。

（六）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)展抽查，消失不合格病歷，按上述規(guī)定處理。

（七）凡喪