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附件1醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性別出生年月年月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時(shí)間年月醫(yī)師資格證書(shū)編碼取得時(shí)間年月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼取得時(shí)間年月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況考核意見(jiàn)工作成績(jī)?cè)u(píng)定完成工作數(shù)量合格□不合格□完成工作質(zhì)量合格□不合格□完成政府指令性工作情況合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見(jiàn)：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn)：同意□不同意□職業(yè)道德評(píng)定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見(jiàn)：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn)：同意□不同意□業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)□有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識(shí)以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試□對(duì)其本人書(shū)寫(xiě)的醫(yī)學(xué)文書(shū)的檢查□患者評(píng)價(jià)和同行評(píng)議□省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他形式結(jié)論合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核結(jié)果考核結(jié)論合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)打“∨”?？己瞬缓细裨?、對(duì)考核結(jié)果提出復(fù)核申請(qǐng)的處理意見(jiàn)及其他需要說(shuō)明的記入備注欄。醫(yī)師定期考核人員申報(bào)表醫(yī)師注冊(cè)所在機(jī)構(gòu)（蓋章）：填表人：聯(lián)系電話：傳真：年月日序號(hào)姓名性別注冊(cè)年度醫(yī)師

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