診斷學(xué)癥狀學(xué)課件

第四章呼吸系統(tǒng)常見病癥

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王在義常見病癥病癥：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)。體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。

一、發(fā)熱(Fever)診斷學(xué)第四章

發(fā)熱

(Fever)

概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。診斷學(xué)第四章〔一〕、正常體溫與生理變異正常人一般為36?37℃左右。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般〈1℃，下午〉上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。診斷學(xué)第四章〔二〕、發(fā)生機(jī)制1、致熱源性發(fā)熱〔內(nèi)源性和外源性〕外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無(wú)菌壞死組織抗原抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等白細(xì)胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等

通過(guò)血腦屏障發(fā)熱通過(guò)激活白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱診斷學(xué)第四章

2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等診斷學(xué)第四章〔三〕、病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等診斷學(xué)第四章2.非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：無(wú)菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反響等抗原抗體反響：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。診斷學(xué)第四章〔四〕、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3?38℃中等度熱38.1?39℃高熱39.1?41℃超高熱41℃以上診斷學(xué)第四章2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)〔1〕體溫上升期：產(chǎn)熱〉散熱驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39?40?或以上，如瘧疾。緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)頂峰，如結(jié)核。診斷學(xué)第四章〔2〕高熱期：產(chǎn)熱=散熱體溫達(dá)頂峰后保持一定時(shí)間〔3〕體溫下降期：散熱〉產(chǎn)熱驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，如瘧疾。漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。診斷學(xué)第四章〔五〕、熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)〔形狀〕稱為熱型〔fevertype〕。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。診斷學(xué)第四章1.稽留熱〔continuedfever)體溫恒定地維持在39?40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。診斷學(xué)第四章4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)2、馳張熱〔remittentfever)

又稱敗血癥熱

體溫常在39℃以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃

常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。診斷學(xué)第四章4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)3、間歇熱(intermittentfever)體溫驟升達(dá)頂峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。診斷學(xué)第四章4039383736間歇熱C1234567891011121314151617天數(shù)4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)屢次。常見于布魯菌病。診斷學(xué)第四章4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)5、不規(guī)那么熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。診斷學(xué)第四章4039383736不規(guī)那么熱1234567891011121314151617天數(shù)注意由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，且因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)那么熱。個(gè)體反響性強(qiáng)弱的不同。如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱無(wú)發(fā)熱。診斷學(xué)第四章〔六〕、伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反響等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。診斷學(xué)第四章肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。診斷學(xué)第四章伴隨癥狀皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。診斷學(xué)第四章伴隨癥狀問(wèn)診要點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況〔緩急〕、病程、熱度上下、頻度〔間隙性或持續(xù)性〕、誘因；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)病癥詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。診斷學(xué)第四章患病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。診治經(jīng)過(guò)：用藥情況、藥物劑量、療效等傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點(diǎn)等。診斷學(xué)第四章問(wèn)診要點(diǎn)二、咳嗽與咳痰〔cough&expctoration)

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院王在義診斷學(xué)第四章咳嗽與咳痰保護(hù)性反射動(dòng)作病理現(xiàn)象

診斷學(xué)第四章〔一〕、咳嗽發(fā)生機(jī)制刺激〔耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等〕延髓咳嗽中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)〔喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)〕咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽診斷學(xué)第四章〔二〕、病因1、呼吸道疾病：咽喉炎；氣管、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。

2、胸膜疾?。盒啬ぱ住⑿啬らg皮瘤、自發(fā)性氣胸等。

3、心血管疾?。憾獍戟M窄等所致左心衰；肺栓塞。

4、中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎等。診斷學(xué)第四章〔三〕、咳痰病態(tài)現(xiàn)象正常時(shí)呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤(rùn)炎癥時(shí)多種成份混合成痰呼?吸道感染和肺寄生蟲病時(shí)肺淤血和肺水腫時(shí)診斷學(xué)第四章〔四〕、臨床表現(xiàn)1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。

濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。診斷學(xué)第四章臨床表現(xiàn)2．咳嗽的時(shí)間與節(jié)律

突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。

發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。長(zhǎng)期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核。

夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核。診斷學(xué)第四章臨床表現(xiàn)3．咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)?？人月曇羲粏。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣管。連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓?？人月曇舯拔⒒驘o(wú)聲：聲帶麻痹、極度衰竭者。診斷學(xué)第四章臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液

膿性、膿性、血性等急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時(shí)痰量較多，且排痰與體位有關(guān)痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，

中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎屑診斷學(xué)第四章臨床表現(xiàn)4．痰的性狀和量膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染鐵銹色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌診斷學(xué)第四章〔五〕、伴隨癥狀

發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。大量膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺?？┭褐夤軘U(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。杵狀指(趾)：支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。診斷學(xué)第四章

問(wèn)診要點(diǎn)

發(fā)病年齡、性別咳嗽程度、音色咳嗽伴隨病癥診斷學(xué)第四章

三、咯血

(hemoptysis)

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王在義

診斷學(xué)第四章

咯血定義

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。

注意：與口腔、鼻、咽部出血鑒別上消化道出血引起的嘔血鑒別診斷學(xué)第四章咯血與嘔血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸聞、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰診斷學(xué)第四章病因

支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫；肺淤血、肺梗死等。心血管疾?。憾獍戟M窄，肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞等。其他：血液病、某些傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管支氣管子宮內(nèi)膜異位癥診斷學(xué)第四章支氣管擴(kuò)張癥診斷學(xué)第四章支氣管肺癌診斷學(xué)第四章肺部疾?。?/p>

肺結(jié)核診斷學(xué)第四章肺炎心血管疾?。憾獍戟M窄血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血血液?。涸\斷學(xué)第四章病因與機(jī)制肺結(jié)核咯血的主要原因肺結(jié)核出血機(jī)制：結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出〔痰中帶血〕；累及小血管使管壁破潰〔中等量咯血〕；空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂〔大咯血〕。診斷學(xué)第四章病因與機(jī)制

心血管疾病小量咯血或痰中帶血絲、大咯血、粉紅色泡沫樣血痰、粘稠暗紅色血痰

機(jī)制：由于肺淤血造成肺泡或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂，支氣管內(nèi)膜下靜脈曲張破裂診斷學(xué)第四章

臨床表現(xiàn)

年齡

青壯年：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等

40歲以上，長(zhǎng)期吸煙史：警惕支氣管肺癌診斷學(xué)第四章臨床表現(xiàn)

咯血量

大量咯血：〉500ml/d或100-500ml/次，見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫中等量：100-500ml/d小量：〈100ml/d診斷學(xué)第四章臨床表現(xiàn)

顏色和性狀

咯血顏色鮮紅：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死診斷學(xué)第四章伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、某些傳染病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺癌。診斷學(xué)第四章問(wèn)診要點(diǎn)明確是咯血還是嘔血注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色和性狀伴隨病癥個(gè)人史：結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、月經(jīng)史等。診斷學(xué)第四章〔Dyspnea〕新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王在義

四、呼吸困難診斷學(xué)第四章患者主觀感到空氣缺乏、呼吸費(fèi)力，客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸、端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參加活動(dòng)呼吸困難定義診斷學(xué)第四章肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣〔氧〕肺心血病因分類診斷學(xué)第四章通氣--換氣障礙O2和〔或〕CO2氣道阻塞肺部疾病胸廓疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈肌運(yùn)動(dòng)障礙

一、呼吸系統(tǒng)疾病診斷學(xué)第四章各種原因?qū)е碌男牧λソ?/p>

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷學(xué)第四章

呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。精神因素：癔病---神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素診斷學(xué)第四章1、代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒

2、各種中毒：?jiǎn)岱阮愃幬?、有機(jī)磷農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。

3、氣體：急性CO中毒等。五、血液?。褐囟蓉氀人?、中毒診斷學(xué)第四章發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難診斷學(xué)第四章呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和〔或〕CO2↑

肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制診斷學(xué)第四章

吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，三凹征；見于喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。

肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有哮鳴音；見于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和〔或〕肺泡彈性減弱等?；旌闲院粑щy：吸氣呼氣均費(fèi)力，可伴有病理性呼吸音；見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸面積減少，換氣功能障礙。診斷學(xué)第四章胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征(threedepressionsign)診斷學(xué)第四章左心衰竭呼吸困難機(jī)制

肺淤血?dú)怏w彌散功能↓肺泡張力↑刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性↓肺活量↓肺循環(huán)壓力↑反射性刺激呼吸中樞

心源性呼吸困難(左、右心衰所致)

診斷學(xué)第四章有引起左心衰的根底病因活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕仰臥時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕〔強(qiáng)迫體位，端坐呼吸〕夜間陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)診斷學(xué)第四章夜間陣發(fā)性呼吸困難

〔心源性哮喘〕

定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。

診斷學(xué)第四章

夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經(jīng)↑冠狀動(dòng)脈收縮2.回心血量↑肺淤血加重心肌供血↓心功↓機(jī)制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量↓4.呼吸中樞敏感性↓缺氧明顯時(shí)刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反響診斷學(xué)第四章右心房和上腔靜脈壓↑刺激壓力感受器