顱內壓增高腦疝

顱內壓增高和腦疝

1整理課件第一節(jié)概述學習顱內壓增高時是學習和掌握神經外科的重點和關鍵定義：1、由于病理改變，使顱腔內容物體積增加；2、導致顱內壓持續(xù)在2.0kPa〔200mmH2O〕以上；3、引起相應的綜合癥。稱為顱內壓增高。2整理課件顱內壓的形成與正常值形成顱內壓有關的因素：1、顱腔容積〔1400---1500ml〕2、顱腔內容物腦組織、腦脊液、血液與顱腔容積相適應，使顱內壓保持著穩(wěn)定的壓力，稱為顱內壓〔intracranialpressure,ICP〕。3整理課件4整理課件

正常顱內壓：腰椎穿刺或腦室穿刺正常成人：70－200mmH2O(0.7－2.0kPa)

正常兒童：50－100mmH2O(0.5－1.0kPa)5整理課件顱內壓力的調節(jié)和代償1、腦脊液增減(顱腔內容物：腦組織、腦脊液、血液〕腦脊液總量：占顱腔容積的10％。顱內壓低于70mmH2O，腦脊液分泌增加，吸收減少。反之分泌減少，吸收增加。顱內壓增高時，局部腦脊液排擠入脊髓蛛網膜下腔，吸收。2、腔內容物體積超過5％，顱壓開始增加；超過8－10％，出現嚴重顱高壓。6整理課件顱內壓增高的原因1、顱腔內容物體積的增加腦組織體積增大－水腫腦脊液增多－腦積水腦血流量增多－顱內靜脈回流受阻或過度灌注2、顱內占位病變：顱內血腫、腫瘤、腦膿腫3、顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底凹陷癥7整理課件一、影響顱內壓增高的因素：1、年齡：嬰幼兒－顱縫裂開老人－腦萎縮代償空間增多病情進展緩和延長顱內壓增高的病理生理8整理課件2、病變擴張的速度

壓力超過臨界點，釋放少量腦脊液，顱內壓力明顯下降；壓力在代償范圍，釋放少量腦脊液，壓力下降不明顯。10015020025030035040045050012345678體積增加〔ml〕Langfitt壓力關系曲線顱內壓9整理課件3、病變的部位1、中線和后顱窩病變早期阻塞腦脊液循環(huán)通路，導致腦積水，顱高壓病癥出現早而嚴重。2、顱內大靜脈附近的病變靜脈竇受壓 腦靜脈回流和腦脊液吸收受阻，顱高壓病癥出現早而嚴重。10整理課件

1、轉移性腫瘤2、腦膿腫、腦結核、腦肉芽腫、3、腦寄生蟲病以上疾病常見早期出現嚴重腦水腫的疾病4、伴發(fā)腦水種的程度11整理課件可引起顱內壓增高的全身系統(tǒng)性性疾病尿毒癥、肝昏迷、各種毒血癥、肺部感染、酸鹼平衡失調5、全身系統(tǒng)性疾病12整理課件二、顱內壓增高的后果1、對腦血流量的影響自動調節(jié)功能：正常人腦血流量＝1200ml/min公式13整理課件

代償狀態(tài)：顱內壓增高腦灌注壓下降血管擴張血管阻力下降腦血流量不變失代償狀態(tài)：顱內壓增高腦灌注壓<40mmHg

腦血管自動調節(jié)失調腦血流量下降當顱內壓＝平均動脈壓的時候顱內血流停止14整理課件2、腦移位和腦疝〔下一節(jié)〕15整理課件3、腦水腫顱內壓增高腦代謝異常和血流量減少腦水腫

16整理課件血管源性腦水腫－液體集聚在細胞外的組織間隙。細胞毒性腦水腫－液體集聚在細胞內?；旌闲阅X水腫－兩種類型的腦水腫同時或先后存在。17整理課件4、庫欣〔Cushing〕反響：急性顱內壓增高典型反響。動物試驗：早期：顱內壓增至或接近平均動脈壓時，血壓增高，脈搏減慢、脈壓增大，呼吸深而慢。晚期：潮式呼吸，血壓下降、脈搏細速、終于呼吸停止，最后心跳停止死亡。臨床表現：臨床的急性顱腦損傷極為相似，慢性顱內壓增高極少。18整理課件5、胃腸功能紊亂及消化道出血：嘔吐、胃及十二織腸應急性潰瘍出血、穿孔。與下丘腦植物神經中樞功能紊亂有關6、神經性肺水腫：表現為呼吸急促、痰鳴、粉紅色泡沫樣痰液。

與下丘腦、延髓受壓導致α神經活性增強19整理課件第二節(jié)：顱內壓增高

彌漫性顱內壓增高常見病種：彌漫性腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水等。特點：顱腔狹小和全面腦體積增加，顱腔內不存在壓力差，中線不移位。病人對顱壓增高的耐受性大，釋放少量腦脊液,顱壓明顯下降，解除壓力后，神經功能恢復快。

顱內壓增高的類型(病因分類)20整理課件局灶性顱內壓增高常見病種：腫瘤、血腫等占位病變。特點：顱內存在壓力差，腦組織移位，中線移位、局部腦受壓部位血管張力喪失、通透性增加，局部水腫、出血。壓力解除后，神經功能恢復慢。21整理課件亞急性顱內壓增高：常見顱內惡性腫瘤、轉移腫瘤和各種顱內炎癥。病情開展較快，顱內高壓的的病癥反響輕或不明顯按病變開展的速度分類急性顱內壓增高：常見急性顱腦損傷、高血壓顱內血腫。病情開展快，反響重。慢性顱內壓增高：常見顱內生長緩慢的良性腫瘤、慢性硬模下血腫。病情開展緩慢、長期無顱內高壓的病癥。22整理課件導致顱內壓增高的疾病

1、顱腦損傷

2、顱內腫瘤

3、顱內感染

4、腦血管疾病

5、腦寄生蟲病

6、顱腦先天性疾病

7、良性顱內壓增高

8、腦缺氧23整理課件臨床表現顱內高壓三主征1、頭痛：早晚多，額和兩顳為主，用力、咳嗽、彎腰或低頭時加重。2、嘔吐：噴射性，與進食無關。3、視乳頭水腫：顱內高壓的客觀體征。早期視力無變化，晚期視力減退，顱高壓解除后視力不易恢復24整理課件25整理課件4、意識障礙和生命體征改變:意識障礙和柯興綜合征等。5、其他：頭暈、頭皮靜脈曲張。兒童可有顱縫別離等。頭顱叩診有破罐聲喝額眶部淺靜脈擴張。26整理課件診斷1、病癥：成人：進行性加劇的頭痛、癲癇發(fā)作、癱瘓、視力減退。嘔吐。兒童：反復嘔吐、頭痛和頭圍增加。2、體征：視乳頭水腫等。27整理課件輔助檢查1、CT2、或MRI檢查：顱內占位病變3、腦血管造影〔數字減影血管造影DSA〕：腦血管病變、畸形等。了解腫瘤的血供情況28整理課件4、頭顱X光片檢查：顱逢裂開。鈣化松果體移位、腦回壓跡加深。蛛網膜顆粒壓跡增大、加深。蝶鞍擴大、鞍被及前后床突吸收或破壞。顱骨破壞、增生異常鈣化5、腰穿：腦脊液檢查炎癥：渾濁、白細胞增多。出血：黃染或帶血腫瘤：清亮但蛋白含量增加。測量壓力

如已經明確有顱內高壓征象的病人禁止腰穿!!!29整理課件治療原那么1、一般處理必須住院檢查觀察意識、瞳孔、BP、R、P、T。顱壓監(jiān)護嘔吐頻繁者，注意水、電解質平衡通便，禁止高位灌腸和用力大便?；杳院涂忍道щy病人，氣管切開和吸氧。盡快行明確診斷，去除病因。30整理課件2、病因治療顱內占位性病變：根治性全切大局部、局部切除減壓術內減壓外減壓－急性腦疝：必須緊急處理!!!31整理課件3、降顱內壓治療脫水劑口服：雙氫克尿塞、乙酰唑胺、氨苯喋啶。靜脈：甘露醇、速尿、人血白蛋白、甘油果糖等。4、激素應用：地塞米松、氫化可的松、強的松等。32整理課件5、冬眠低溫療法〔亞低溫治療〕6、腦脊液外引流7、巴比妥治療8、過度換氣9、抗生素治療10、病癥治療：抗癲癇治療。鎮(zhèn)痛劑禁止用嗎啡、度冷丁。防止對呼吸中樞的抑制。33整理課件第三節(jié)：急性腦疝解剖學根底二腔：幕上腔：小腦幕以上容納大腦半球幕下腔：小腦幕以下容納小腦半球和腦干。34整理課件三孔：小腦幕裂孔：中腦、動眼神經從中通過。海馬回、鉤回與之相鄰。枕骨大孔：延髓與頸脊髓相連處。小腦扁桃與之后緣相鄰。鐮下孔：左右幕上腔借鐮下孔相連。35整理課件顱腔小腦幕裂孔和鐮下孔解剖圖36整理課件37整理課件38整理課件小腦幕切跡緣小腦幕動眼神經胼胝體壓部海馬回中腦滑車神經椎動脈小腦幕切跡局部解剖示意圖（由下向上觀）39整理課件枕骨大孔區(qū)局部解剖示意圖〔由顱外向顱內觀，寰樞椎已去除〕延髓小腦扁桃體枕骨大孔緣椎動脈40整理課件41整理課件概念：當顱腔內某一分腔的壓力增高時，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導致腦組織、血管、顱神經等重要結構受壓和移位從而引起一系列綜合征稱為腦疝。42整理課件分類小腦幕切跡疝：幕上病變推壓幕上腦組織〔顳葉海馬回、鉤回、〕，通過小腦幕裂孔被擠向幕下。枕骨大孔疝：幕下病變推壓小腦扁桃體、延髓經枕骨大孔被擠向錐管內。大腦鐮下疝：43整理課件病理繼發(fā)性腦干損傷：腦干受壓、移位，附近顱神經和血管受到牽拉和壓迫，造成動眼神經損傷、腦和腦干出血、堵塞和軟化。腦脊液循環(huán)通路阻塞：加速顱內壓的增高，從而造成惡性循環(huán)，使病情惡化。44整理課件臨床表現1、小腦幕切跡疝：顱內壓增高病癥：劇烈頭痛、嘔吐和煩躁不安。意識改變：嗜睡、淺昏迷以致昏迷，對外界刺激遲鈍或消失。瞳孔散大：病側瞳孔先縮小后散大、光發(fā)射遲鈍，直接、間接光反射消失，眼瞼下垂、眼球外斜。最后雙瞳散大，光反射消失。運動障礙：對側肢體癱瘓、生理反射亢進、病理反射陽性和去大腦強直。生命體征改變：血壓、呼吸不穩(wěn)定，高熱或體溫不升，面色潮紅或蒼白。最后呼吸停止，終于血壓下降，心跳停止。45整理課件2、枕骨大孔疝：劇烈頭痛、嘔吐生命體征紊亂頸項強直和疼痛較晚出現意識改變呼吸驟然停止46整理課件處理診斷明確：立即手術治療，去除病因。診斷不明：脫水藥物暫時緩解病情后做必要檢查，然后根據結果，行直接手術治療。不能直接手術的病變：姑息性手術腦室外引流術外減壓術腦脊液分流術內減壓術47整理課件第十八章

顱腦損傷48整理課件顱腦損傷交通、工傷事故頻發(fā)，自然災害、爆炸、火器傷、墜落、跌倒、銳器，鈍器傷。顱腦損傷的發(fā)病率僅次于四肢傷居第二位，死亡率卻為第一位。在搶救顱腦外傷過程中，至始至終要抓住腦損傷這一主要矛盾。在搶救顱腦外傷過程中必須爭分奪秒，要有高度的責任心。49整理課件顱腦損傷頭皮損傷〔scalpInjury)顱骨損傷〔SkullInjury)腦損傷〔BrainInjury)50整理課件第一節(jié)頭皮損傷一、頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫治療一般處理，包扎，止痛，預防感染注意鑒別有無顱骨和腦損傷51整理課件二、頭皮裂傷臨床表現鈍器刺傷、切傷或砍傷。局部劇痛，伴有不同程度的出血。創(chuàng)口常有污染，易致繼發(fā)感染。處理：清創(chuàng)縫合有無骨折、腦組織外溢清創(chuàng)時間可放寬至24小時。52整理課件三、頭皮撕脫傷臨床表現常是由因發(fā)辮被卷入轉動的機器，強力牽扯，而將頭皮撕脫。傷員覺劇烈疼痛，伴有失血，可出現失血性休克。處理抗休克、清創(chuàng)、抗感染頭皮回植中厚皮片顱骨鉆孔大網膜移植53整理課件54整理課件第二節(jié)顱骨損傷

顱骨骨折(SkullFracture)部位形態(tài)外界關系顱蓋骨折〔Fractureofskullvault)顱底骨折〔Fractureofskullbase)線形骨折〔LinearFracture)凹陷性骨折〔DepressedFracture)開放性骨折〔OpenFracture)閉合性骨折〔ClosedFracture)55整理課件一、線性骨折顱蓋部主要依靠頭顱X線片確診注意骨折線是否通過大的腦膜血管或靜脈竇，警惕硬膜外血腫的發(fā)生骨折本身無特殊處理56整理課件57整理課件58整理課件顱底骨折臨床征象〔診斷依據〕遲發(fā)性淤斑腦脊液漏顱神經損傷處理要點半座臥位預防和治療感染密切觀察有無腦傷59整理課件60整理課件61整理課件62整理課件63整理課件64整理課件二、凹陷骨折臨床表現見于顱蓋部，成人多為粉碎性骨折，兒童可呈“乒乓球凹陷樣骨折〞。手術適應癥合并有腦傷或大片骨折片陷入顱腔，顱壓增高，中線移位有發(fā)生腦疝可能骨折片壓迫重要部位，出現癲癇和定位體征位于大靜脈竇處骨折非功能區(qū)，骨折片深度超過1cm－擇期手術開放性骨折65整理課件66整理課件67整理課件68整理課件69整理課件70整理課件第三節(jié)腦損傷一、閉合性腦損傷的機制接觸力：顱骨損傷局部腦損傷慣性力：多處或彌散性腦傷加速性損傷為受傷局部的腦損傷和硬膜外血腫減速性損傷沖擊傷和對沖傷為著力點對側腦損傷和硬膜下血腫稱為對沖傷受力側的腦損傷稱為沖擊傷同一病人可能有多種受傷機制，致使病人出現多發(fā)性顱內血腫。71整理課件72整理課件73整理課件二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷－受傷后立即發(fā)生的腦損傷腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷病癥和體征傷后立即出現，不再繼續(xù)加重繼發(fā)性腦損傷－傷后一定時間后出現的腦損傷腦水腫、顱內血腫、繼發(fā)性腦干損傷病癥和體征傷后一定時間出現，呈進行性加重趨勢74整理課件腦損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷腦水腫顱內血腫硬膜外血腫硬膜下血腫腦內血腫彌漫性軸索損傷腦室內出血與血腫下丘腦損傷遲發(fā)性外傷性顱內血腫75整理課件〔一〕腦震蕩病理無肉眼可見的病理改變，鏡下可見神經組織結構紊亂。診斷要點：短時昏迷，數秒或數分鐘，一般不超過半小時。逆行性遺忘神經系統(tǒng)檢查無陽性體征腰穿腦脊液檢查無紅細胞CT檢查陰性76整理課件〔二〕彌漫性軸索損傷受傷機制慣性力所致的彌漫性腦損傷病理病變主要分布在大腦半球、胼胝體小腦和腦干。鏡下可見軸突斷裂。臨床表現昏迷時間長，瞳孔散大光反射消失，同向凝視等。CT掃描大腦皮質和髓質交界處、胼胝體、腦干、內囊或三腦室周圍多發(fā)性點狀和小片狀出血灶。MRI能提高檢出率。77整理課件〔三〕腦挫裂傷病理：肉眼觀察：以額極、顳極及其底部好發(fā)。小如點狀出血，大者呈紫紅色片狀。鏡下觀察：傷灶中間為血塊，周邊是破碎或壞死的皮層組織腦挫傷：腦損傷輕，軟腦膜尚完整。腦裂傷：軟腦膜、血管和腦組織同時破裂。上述兩種損傷多同時存在，故稱腦挫裂傷。78整理課件繼發(fā)性改變顱內血腫：硬膜下、腦內血腫腦水腫：血管源性腦水腫，3－7天開展到頂峰。易發(fā)生腦疝。蛛網膜下腔出血：造成血管痙攣。癲癇：傷灶形成疤痕、囊腫或與硬腦膜黏連所造成外傷性腦積水：軟腦膜與蛛網膜黏連。腦萎縮：廣泛性腦挫裂傷。79整理課件臨床表現意識障礙：傷后立即出現的昏迷，超過半小時，昏迷時間和腦挫裂傷的嚴重程度有關。局灶病癥和體征：傷后立即出現的和受傷部位一致的神經廢損病癥和癲癇。頭痛與惡心嘔吐：與顱內高壓、植物神經功能紊亂和蛛網膜下腔出血有關80整理課件顱內壓增高與腦疝：預示有腦水腫和顱內血腫存在。意識改變：意識障礙進行性加深，或意識好轉后又出現昏迷加重。生命體征的變化：血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大錐體束征陽性CT檢查：挫裂傷的部位、范圍；周圍腦水腫的程度；腦室有無受壓和中線有無移位。81整理課件82整理課件雙額底腦挫裂傷83整理課件〔四〕、原發(fā)性腦干損傷病理：腦干組織結構紊亂，軸突斷裂，挫傷和軟化。常與彌漫性腦挫裂傷并存。臨床表現：意識：受傷當時立即出現病人深度昏迷眼球和瞳孔：眼球位置不正或同向凝視；瞳孔不等大、極度縮小或大小多變。光反射消失。病理反射和錐體束征：陽性去大腦強直生命體征：傷及延髓，可導致呼吸循環(huán)功能衰竭。MRI檢查：明確診斷84整理課件〔五〕、下丘腦損傷與彌漫性腦挫裂傷并存臨床表現昏迷或睡眠障礙高熱或低溫尿崩癥水電解質紊亂消化道出血或穿孔急性肺水腫早期出現，那么為原發(fā)性；晚期出現，那么為繼發(fā)性。85整理課件三、顱內血腫分類：按血腫部位硬膜外血腫硬膜下血腫腦內血腫86整理課件硬膜外血腫形成機制多與顱骨骨折有關硬膜動脈出血－急性靜脈竇出血－亞急性或慢性板障出血－亞急性或慢性出現顱壓增高或腦疝的出血量幕上－20ml幕下－10ml好發(fā)部位顳區(qū)多為單個，少數可為多個87整理課件1、腦膜中動脈主干2、腦膜中動脈前支3、腦膜中動脈后支4、上矢狀竇5、橫竇6、腦膜中靜脈7、板障靜脈8、腦膜前動脈88整理課件急性硬膜外血腫示意圖顳部腦內血腫顳頂部硬膜外血腫89整理課件臨床表現與診斷

1、外傷史：顱蓋部，特別是顳部的直接暴力和后枕部受傷90整理課件昏迷前期病癥頭痛、嘔吐、煩躁不安或冷淡、嗜睡、定向不準、遺尿初期昏迷清醒昏迷〔輕型原發(fā)性腦傷〕〔中間清醒期〕繼發(fā)性血腫〕初期昏迷意識好轉昏迷加深〔重型原發(fā)性腦傷〕〔繼發(fā)性血腫〕無意識障礙昏迷〔無腦傷或腦傷輕微〕2.意識障礙91整理課件3.瞳孔的改變

腦疝引起瞳孔改變和原發(fā)性動眼神經損傷引起的瞳孔改變得區(qū)別

4.錐體束征

5.生命體征的改變

CT:雙凸透鏡或弓形密度影92整理課件93整理課件94整理課件95整理課件96整理課件97整理課件98整理課件99整理課件100整理課件硬膜下血腫最為常見。出血聚集在硬膜下腔。常呈多發(fā)或與別種血腫并存101整理課件急性硬膜下血腫復合性硬膜下血腫：出血來源腦挫裂傷所致皮層動、靜脈破裂或腦內血腫穿破皮層流到硬膜下腔。單純性硬膜下血腫出血來源皮質橋靜脈損傷，無腦挫裂傷。血腫可覆蓋大腦外表102整理課件臨床表現與診斷腦挫裂傷，腦水腫病癥并存。腦挫裂傷重，血腫形成速度快－無中間清醒期，多在1－3天內進行性加重。腦挫裂傷輕，血腫形成慢－有意識好轉期，顱內高壓和腦疝征象，多在72小時后出現。單純性硬膜下血腫，有中間清醒期，且較長。CT檢查：新月形或半月形103整理課件104整理課件105整理課件硬膜下血腫常見部位a、顳部著力b、枕部著力106整理課件兩種硬膜下血腫急性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫107整理課件硬膜下血腫去除術108整理課件發(fā)病特點：病因不清腦直接受壓和顱內壓增高好發(fā)于50歲以上的老人有輕微外傷史或無外傷史血腫增大緩慢，2－3周后發(fā)病發(fā)病原因：腦萎縮顱內空間增大腦移位橋靜脈撕裂出血血腫包膜形成腔內反復屢次少