干燥綜合征病因病機(jī)的思考

干燥綜合征病因病機(jī)的思考

干燥綜合征（sj）是一種以口眼干燥為特征的自身免疫性疾病，以外分離腺為主要靶器官。《素問》有“燥勝則干”、“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”的論述,結(jié)合本病特點,普遍認(rèn)為SS起病于“燥”。從臨床表現(xiàn)看,SS病變部位繁雜,除了傷及口、眼等清竅之外,還可以損傷幾乎人體所有臟腑、器官以及筋骨關(guān)節(jié)肌肉,隨著病情的進(jìn)展而最終多由氣分影響到血分,與一般燥證表現(xiàn)出較大差異。所以,研究SS之燥邪的成因和演變,對于深入認(rèn)識其病因病機(jī),指導(dǎo)治療具有重要的臨床意義。1內(nèi)燥性病犯,應(yīng)屬內(nèi)燥《類證治裁》說:“燥有外因、有內(nèi)因”。SS屬于內(nèi)燥還是外燥或二者兼而有之,各家論述不一。有學(xué)者認(rèn)為,因其表現(xiàn)與一般六淫外邪之燥邪致病迥異,無明顯季節(jié)性,起病隱匿,病程綿長,故應(yīng)屬內(nèi)燥;也有人認(rèn)為本病是在腎虛精虧或素體陰虛的基礎(chǔ)上感受外邪致病的;還有觀點認(rèn)為內(nèi)燥和外燥均是本病的主要病因。根據(jù)臨床表現(xiàn),一方面SS發(fā)病與感染因素有關(guān),多有耳前腮部腫痛,或關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等感邪的表現(xiàn),又有起病隱匿、陰津虧乏、“精血奪而燥生”(《類證治裁》)、陰虛津虧之內(nèi)燥特點,所以,筆者認(rèn)為,本病致病之燥邪起于內(nèi)、外兩途,不可以一概全,并與稟賦體質(zhì)類型密切相關(guān)。1.1最易化燥,易感邪邪氣的易感性與人體體質(zhì)之寒熱虛實存在著密切關(guān)系,可相互作用。感邪后雙方這種關(guān)系,在很大程度上又決定著疾病的發(fā)生和演變。先天陰精不足,稟賦易感體質(zhì),即使是感受風(fēng)寒暑濕熱毒之邪,也極易化燥,正如《醫(yī)原》所說:“陰虛體質(zhì),最易化燥”。無論是外燥直接入侵或六淫之邪中的其他邪氣化燥,均可引起耗傷陰津,“燥勝則干”,故出現(xiàn)口鼻眼竅干澀,少涎少唾少淚,皮膚干癟,舌少津無苔,甚至無涎無唾,進(jìn)食困難,目睛無淚干澀不欲睜,舌干癟瘦小、嫩紅如鏡面。更有甚者,燥邪化毒,燥毒內(nèi)侵深入臟腑氣血,可出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)、氣血運行失常的病證表現(xiàn)。1.2腎精陰津生成不足《類證治裁》有“燥……因于內(nèi)者,精血奪而燥生”?！熬獖Z”有如下成因:一是本病與遺傳因素相關(guān),先天稟賦不足,陰精本虛。腎藏精,為先天之本,寓元陰元陽,是一身陰陽之根本,五臟六腑、四肢百骸皆依賴于腎之陰精濡養(yǎng)。若腎精不足,元陰虧乏,失以潤澤濡養(yǎng),則內(nèi)燥易生。二是SS患者中約90%是女性,且以育齡期婦女為主。女性本屬陰體,又因經(jīng)帶胎產(chǎn)特殊的生理而耗傷精血。三是除育齡期婦女外,本病多發(fā)于中老年人,《內(nèi)經(jīng)》中有“年四十而陰氣自半”之說,中老年人天癸漸竭或已竭,肝腎之陰漸虧。四是五臟虛損,或臟腑功能失調(diào)?？傊?七情勞傷、飲食失調(diào)、病后虛衰、臟腑功能下降、精血陰津生成不足,易燥熱內(nèi)生。凡各種原因?qū)е屡K腑功能失調(diào),氣血津液運行失常,而陰陽失于平衡,陰虛內(nèi)熱,或濕熱叢生,或痰熱蘊結(jié),或瘀熱阻滯,均可耗傷陰液,傷津化燥或阻滯津液氣化輸布,從而出現(xiàn)內(nèi)燥之候。2腎藏精,積水不牢,積極開展SS病程纏綿,遷延日久可導(dǎo)致多臟受損,如肺臟受損出現(xiàn)肺纖維化、肺大泡或支氣管擴(kuò)張,消化系統(tǒng)受損出現(xiàn)萎縮性胃炎、慢性腹瀉,肝臟受損可出現(xiàn)黃疸或肝硬化,腎臟受損可出現(xiàn)腎性尿崩、酸中毒等。這樣勢必會導(dǎo)致臟腑氣血陰津虧虛,病情深入。同樣,臟腑病變又導(dǎo)致氣血津液生成不足,或津液輸布失常,而進(jìn)一步加重病情。清·俞昌《醫(yī)門法律》說:“燥盛則干,夫干之為害,非遴赤地干里也,有干于外而皮膚皴揭者,有干于內(nèi)而精血枯涸者,有干于津液而榮衛(wèi)氣衰、肉爍而皮肉著于骨者。隨其大經(jīng)小絡(luò)所屬上下中外前后,各為病所?！标U述了燥證病變的泛發(fā)性。燥在肺則不能宣降,在脾則不能運化,在肝則失調(diào)達(dá),在腎不能蒸騰。肺為水之上源,開竅于鼻,華于皮毛,肺失清肅,水液輸布功能障礙,則出現(xiàn)干咳、氣喘、咽干、鼻燥少涕、皮毛干枯少澤等。脾開竅于口,其液為涎,為胃行津液,脾之功能受損則可出現(xiàn)口干舌燥。肝開竅于目,肝陰不足,目失于濡養(yǎng),則表現(xiàn)為目睛干澀赤紅、少淚甚至無淚。腎藏精,封藏先天之精和后天之精,寓元陰元陽,是一身陰陽之根本。一方面諸臟陰損日久勢必?fù)p及一身根本之腎陰,出現(xiàn)腰膝酸軟、骨蒸內(nèi)熱、牙齒脫落、夜尿頻多、月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng);另一方面腎陰不足,勢必?zé)o以濟(jì)心,心火上炎,無以涵木則肝火上炎,無以承肺則肺失清肅,無以濡養(yǎng)脾胃則中土不澤?？梢姳静‰m涉及多臟,病情發(fā)展最終會深入下焦,損傷腎陰,出現(xiàn)腎陰虧耗、精血不足證候。腎之元陰耗傷,不能蒸騰氣化潤澤五臟六腑四肢百骸,則干枯之標(biāo)象更著,說明本病其本在腎。3上涼、下燥、血滯三和血氣被滯病陰證:陰血之證,清證百出,《醫(yī)學(xué)入門》云:“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯,潤則血旺而氣液為之流通”。清楚地說明了因燥致瘀的機(jī)制。葉天士更明確指出:“燥為干澀不通之疾”。本病早期或初期病在氣分,燥傷陰津,口眼鼻諸竅干澀,或臟腑虛損,生化陰津功能不足;或臟腑功能失調(diào),津液輸布失常,津液不得濡養(yǎng)諸竅。津血同源,燥證日久,傷津耗液,日久必致血枯液少,脈道枯涸,血流緩慢凝滯,最終導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻。所以,清代名醫(yī)張千里論述:“上燥在氣,下燥在血,氣竭則肝傷,血竭則胃涸”。闡明了燥證這種由氣到血、由上及下、病情逐步深入的發(fā)展規(guī)律。葉天士指出其治“上燥治氣,下燥治血”。另一方面,SS病程中兼夾的痰濕、濕熱,或陰虛及陽,陰陽兩虛,均可導(dǎo)致血液運行不利,或病理產(chǎn)物阻礙血液運行,從而形成瘀血。瘀血作為病理產(chǎn)物,阻滯氣機(jī),津液不能隨氣升發(fā),燥象愈熾,如此循環(huán)往復(fù),從而進(jìn)一步加重病情?！堆C論》云:“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升”。說明瘀血內(nèi)停,阻礙氣機(jī),致津液不能敷布,則致燥證。我們從臨床觀察到,一些SS患者在四診資料中找不到陰虛或津傷的證候,應(yīng)用滋陰、養(yǎng)陰、生津的治法和方藥也難以奏效,并且能夠觀察到各種瘀血征象,如舌黯、瘀斑,舌下脈絡(luò)瘀紫、迂曲、增粗,肢體刺痛,脈澀滯不暢,月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、停經(jīng)等。也有資料表明,一組SS患者辨證顯示69.6%存在血瘀證。從現(xiàn)代研究看,SS患者多存在高免疫球蛋白血癥,其全血黏度低切變率、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等指標(biāo)高于健康對照組。研究還發(fā)現(xiàn),SS患者存在不同程度微循環(huán)障礙及血液濃、黏、凝、聚改變,此即所謂血瘀證候。4mems的病因病機(jī)綜上所述,筆者認(rèn)為,在稟賦先天差異、素體陰精不