創(chuàng)傷病人麻醉中需要關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題課件

創(chuàng)傷病人麻醉中需要關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題概述第四位致死原因創(chuàng)傷1-45歲，導(dǎo)致死亡的首要原因15-24歲，77%死亡原因3.5-4.0百萬(wàn)人失去生命/年其中美國(guó)12.5萬(wàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷的原因主要為交通事故，約占60%-70%，致傷因子能量巨大，暴力形式多為機(jī)械性損害，發(fā)生瞬間常同時(shí)或相繼造成數(shù)次損傷。各部位創(chuàng)傷發(fā)生率以頭部、四肢多見(jiàn)，其次為胸部、腹部，以沖撞傷、擠壓傷、墜落傷、壓砸傷為主，而爆炸傷、切割傷、刺扎傷、絞榨傷少見(jiàn)；平均留醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高。嚴(yán)重創(chuàng)傷中的兩個(gè)問(wèn)題脊柱損傷氣管插管的問(wèn)題體位控制性降壓胸部損傷氣胸/血胸急性肺損傷脊柱損傷脊髓損傷——神經(jīng)癥狀麻醉——保持呼吸道通暢、保護(hù)脊柱、防止再次損傷手術(shù)出血麻醉——輸血管理頸椎手術(shù)頸脊髓損傷高位截癱胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸，可發(fā)生呼吸困難。同時(shí)伴有括約肌功能障礙和Horner綜合征四肢癱瘓病例云南省創(chuàng)傷救治中心如何插管？9麻醉下氣管插管：下位頸椎移位較小，（經(jīng)口）環(huán)樞枕關(guān)節(jié)移位最大。脊椎損傷患者視為困難氣道植釘及術(shù)后X線片云南省創(chuàng)傷救治中心位體位擺放注意固定好氣管導(dǎo)管保護(hù)好眼睛血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)頸椎手術(shù)的麻醉纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管右美托嘧啶舒芬太尼布托啡諾良好的表面麻醉直視經(jīng)鼻插管---風(fēng)險(xiǎn)較大中心靜脈置管動(dòng)脈置管密切關(guān)注心流動(dòng)力學(xué)變化C1,2插管用普通管前后路聯(lián)合牢固固定氣管導(dǎo)管眼睛的保護(hù)體位變動(dòng)脊柱手術(shù)的控制性降壓有爭(zhēng)論保證灌注個(gè)體化目標(biāo)化胸部創(chuàng)傷氣胸閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸血/液氣胸胸壁損傷支氣管損傷肺組織損傷氣胸——診斷癥狀呼吸困難

胸痛

刺激性咳嗽其他癥狀

氣道壓升高，血壓下降、休克，SPO2下降，皮下氣腫，頸靜脈怒張等。常見(jiàn)體征胸部體征：患側(cè)胸廓隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙增寬，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音弱或消失。張力性氣胸合并皮下氣腫時(shí)，可在前胸壁、頭面部觸及捻發(fā)感。氣管、心臟向健側(cè)移位呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺，多見(jiàn)于張力性氣胸?？焖僭\斷快速處理防止心跳驟停氣胸處理原則閉合性氣胸張力性氣胸開(kāi)放性氣胸肺復(fù)張ALI/ARDS的概念A(yù)LI/ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。病理特征為由于肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的廣泛肺充血水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化。分為滲出期、增生期、纖維化期。病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)為主。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。ALI/ARDS具有性質(zhì)相同的病理生理改變，ARDS是嚴(yán)重的ALI。ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起??；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg，不管呼氣末正壓（PEEP）水平；正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀侵潤(rùn)陰影；肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，可診斷ALI。治療目標(biāo)和原則目標(biāo)：改善肺氧合功能，糾正缺氧，保護(hù)器官功能，防止并發(fā)癥和治療基礎(chǔ)疾病。原則：積極治療原發(fā)病，氧療，機(jī)械通氣（應(yīng)用呼氣末正壓）以及調(diào)節(jié)機(jī)體液體平衡等。ALI/ARDS的治療糾正缺氧：高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg，SO2≥90%。機(jī)械通氣保護(hù)性通氣策略：呼氣末正壓（PEEP）：注意事項(xiàng)①對(duì)血容量不足患者，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，同時(shí)避免肺水腫加重②PEEP由低水平5cmH20開(kāi)始，逐漸加大。維持PaO2≥60mmHg而FiO2＜0.6。一般為10-18cmH20。有條件的情況下，應(yīng)該根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來(lái)確定PEEP。小潮氣量：6-8ml/Kg，將吸氣壓控制在30-35cmH2O一下，可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.25-7.30）。肺復(fù)張手法ALI/ARDS的治療液體管理1.在血壓穩(wěn)定的前提下，出入量宜輕度負(fù)平衡，可使用利尿劑，必要時(shí)使用漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）；2.早期應(yīng)用晶體液，入量＜2000ml/日。低蛋白血癥患者可補(bǔ)充膠體液。3.創(chuàng)傷出血多者，選用新鮮血液輸注。積極治療原發(fā)?。嚎垢腥?、糾正休克等營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)全胃腸足量營(yíng)養(yǎng)：20-30Kal/Kg，蛋白1.5-3g/Kg，脂肪占總熱量的20%-30%。其他治療：糖皮質(zhì)激素（早期大量短程）、表面活性物質(zhì)替代治療(SRT)、吸入NO、抗炎藥物和炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)劑。困惑失血性休克急性肺損傷如何進(jìn)行液體容量復(fù)蘇？密切關(guān)注CVP以靜態(tài)判斷：CVP>10mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，除非患者同時(shí)給以高PEEP,或者存在肺高壓或腹腔高壓。這個(gè)水平在給心臟輸液，容量反應(yīng)的可能性已很小。動(dòng)態(tài)觀察：容量負(fù)荷試驗(yàn)：試驗(yàn)前為低CVP,補(bǔ)充容量讓?CVP達(dá)到2mmHg，如CI上升0.3L/(min.m2),容量有反應(yīng)性。試驗(yàn)前為高CVP,?CVP上升達(dá)2mmHg，CI無(wú)反應(yīng)，提示液體治療可能無(wú)太大空間，更多的容量并不能解決臨床問(wèn)題。小結(jié)快速?gòu)?fù)習(xí)病史快速的體格檢查細(xì)致的管理評(píng)估順序——從A到EA(airwey)：呼吸道是否通暢；B

(breathing)：氧和/通氣是否充分