切開復(fù)位植骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療sanders型跟骨骨折

切開復(fù)位植骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療sanders型跟骨骨折

跟骨骨折約占全身骨折的2%，足部骨折的80%，主要由高度下降，大部分是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟距關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重的跟骨骨折,常并發(fā)距下關(guān)節(jié)粘連、僵硬及跟骨畸形愈合等,出現(xiàn)足跟疼痛和患肢運動功能障礙。2009年1月至2012年2月,筆者采用切開復(fù)位植骨鎖定鋼板內(nèi)固定及撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定2種方法手術(shù)治療跟骨骨折患者46例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。1患者患者s分型本組46例,男40例,女6例;年齡20~77歲,中位數(shù)42.5歲;左側(cè)20例,右側(cè)23例,雙側(cè)3例。骨折Sanders分型:Ⅱ型19足,Ⅲ型16足,Ⅳ型14足。合并腰椎壓縮性骨折3例。受傷至手術(shù)時間7~10d,中位數(shù)8.5d。2方法2.1鋼板固定方法采用硬膜外麻醉或全身麻醉,患者健側(cè)臥位或俯臥位,患肢上氣囊止血帶。采用跟骨外側(cè)“L”形切口,從外踝上3~5cm、腓骨后緣與跟腱前緣連線的后1/3處,沿跟腱前緣向下切開,至跖背皮膚交界處弧形轉(zhuǎn)向前,平行足底至距第5跖骨基底部約1cm處。切開皮膚、皮下組織、筋膜至跟骨外側(cè)壁,銳性剝離骨膜,注意保護腓腸神經(jīng)皮支及腓骨長短肌腱。分別向距骨、外踝和骰骨方向打入1枚克氏針,牽引皮瓣,充分顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。掀起跟骨外側(cè)壁骨塊,直視下撬撥復(fù)位塌陷的距下關(guān)節(jié)面及移位的跟骰關(guān)節(jié)面,恢復(fù)正常的Bue56ehler角和Gissane角,克氏針臨時固定,同種異體骨植骨填充關(guān)節(jié)面下的缺損。向內(nèi)擠壓跟骨外側(cè)壁恢復(fù)跟骨寬度并糾正內(nèi)翻畸形,以骨刀撬撥下陷的骨塊恢復(fù)跟骨的高度。將鎖定鋼板適度塑形后固定于跟骨外側(cè),螺釘固定。然后鎖定螺釘固定載距突、后關(guān)節(jié)面下方、跟骨結(jié)節(jié)及跟骨前突部分。沖洗切口,松止血帶,用抗菌薇喬線全層縫合皮膚及皮下組織,放置1根橡皮引流皮片,紗墊加壓包扎1周,石膏托固定踝關(guān)節(jié)于功能位。2.2跟骨骨折克氏針固定麻醉方法及患者體位同上。先行手法復(fù)位,術(shù)者用雙手掌擠壓患足跟骨內(nèi)外兩側(cè),以恢復(fù)跟骨寬度,然后從跟腱止點外側(cè)緣經(jīng)后關(guān)節(jié)面塌陷的骨折塊下方打入1枚直徑2mm的克氏針,針尖至骨折線時由助手將患足跖屈,術(shù)者用克氏針撬起塌陷的關(guān)節(jié)面以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,同時助手用手掌將跟骨體兩側(cè)向中央擠壓,以進一步恢復(fù)跟骨寬度,并使跟骨外側(cè)壁復(fù)位。跟骨側(cè)軸位X線透視下證實骨折復(fù)位良好,Bue56ehler角、Gissane角恢復(fù)后,將克氏針穿過骨折線,并在C形臂X線機透視下用電鉆分別從跟腱止點的內(nèi)、外側(cè)打入1枚導(dǎo)針,從跟骨結(jié)節(jié)部經(jīng)跟骨后關(guān)節(jié)面下方由后向前打入舌形骨折塊,向前交叉進入跟骨前部。再次進行X線透視,見骨折對位良好、導(dǎo)針固定位置可靠后,測量導(dǎo)針進入的深度,沿導(dǎo)針鉆開跟骨骨皮質(zhì),擰入空心螺釘,拔出導(dǎo)針。縫合切口,加壓包扎,石膏托固定踝關(guān)節(jié)于功能位。2.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢,術(shù)后24h拔除引流管,進行足趾主動活動鍛煉,術(shù)后48h進行足趾和踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后8周開始負重行走鍛煉。3植骨鎖定鋼板內(nèi)固定組患者本組46例49足,行切開復(fù)位植骨鎖定鋼板內(nèi)固定12例14足(SandersⅢ型2足、Ⅳ型12足),行撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定34例35足(SandersⅡ型19足、Ⅲ型14足、Ⅳ型2足)。術(shù)后切口皮緣壞死3例,均為切開復(fù)位植骨鎖定鋼板內(nèi)固定組患者,經(jīng)換藥后切口愈合。46例患者均獲隨訪,隨訪時間3~12個月,中位數(shù)6.5個月。骨折均愈合,愈合時間10~12周,中位數(shù)10.5周;Bue56ehler角和Gissane角恢復(fù);無鋼板、空心釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。足跟部增寬6足,其中切開復(fù)位植骨鎖定鋼板內(nèi)固定組3足(SandersⅢ型1足、Ⅳ型2足),撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定組3足(SandersⅡ型1足、Ⅲ型2足),行走時疼痛,經(jīng)熱敷等物理治療后疼痛緩解。參照Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價患足功能:優(yōu),90~100分;良,75~89分;可,50~74分;差,<50分。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定組,優(yōu)8足、良4足、可2足;撬撥復(fù)位空心釘固定組,優(yōu)12足、良15足、可6足、差2足。典型病例X線片見圖1。4微創(chuàng)手術(shù)效果分析跟骨骨折Sanders分型包括4型:Ⅰ型,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均無移位;Ⅱ型,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均移位;Ⅲ型,有2處骨折線出現(xiàn)在后關(guān)節(jié)面;Ⅳ型,嚴(yán)重的粉碎性骨折。跟骨骨折的治療目的是:恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和3個關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系,恢復(fù)跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù),恢復(fù)Bue56ehler角、Gissane角和后足負重力線。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折,采用撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定,大部分患者能獲得滿意的療效,本組觀察中,撬撥復(fù)位空心釘內(nèi)固定組足功能評定為差的2例均為SandersⅣ型。SandersⅣ型跟骨骨折為高能量損傷,粉碎壓縮嚴(yán)重,關(guān)節(jié)面明顯塌陷,應(yīng)行切開復(fù)位植骨鋼板內(nèi)固定。鎖定鋼板將螺釘和鋼板鎖定在一起,可避免固定在松質(zhì)骨上的螺釘發(fā)生退釘,且鎖定鋼板較薄,其鎖定螺釘釘尾不突出于鋼板之外,能減小創(chuàng)面縫合的張力。切口感染和皮膚壞死是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折術(shù)后早期的主要并發(fā)癥。本組觀察中,術(shù)中進行骨膜下剝離、對皮瓣行不接觸式克氏針牽引,有利于降低切口感染和皮緣壞死的幾率。為避免切口感染和皮膚壞死,還應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時間和止血帶的使用時間