李英杰治療產(chǎn)后發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)

李英杰治療產(chǎn)后發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)

李英杰是中醫(yī)博士、教授，是中國第三、第四和第五部分老中醫(yī)藥專家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)遺產(chǎn)教師。它是河北省第一個(gè)著名的中醫(yī)臨床工作，已經(jīng)運(yùn)行了40多年，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。婦人產(chǎn)后氣血俱傷,元?dú)馐軗p,抗病能力減弱,“產(chǎn)后百節(jié)空虛”,稍有感觸邪氣或生活失慎,即可能導(dǎo)致產(chǎn)后諸病,臨床常見有產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后大便難、產(chǎn)后身痛、缺乳等。其發(fā)病機(jī)制可歸納為三類:一是亡血傷津,血虛火動;二是瘀血內(nèi)阻,敗血妄行;三是外感六淫或飲食房勞所傷。李老師認(rèn)為,產(chǎn)后病的病理特點(diǎn)是“亡血傷津,多虛多瘀”,因此產(chǎn)后病的治療除以辨證論治為根本外,還須審視“虛與瘀”的情況進(jìn)行論治。筆者擬根據(jù)以下典型病例,初步探討李老師治療產(chǎn)后病的辨證特點(diǎn)。1治療熱以熱證,從化濕氧化王某,女,32歲。2012-09-05初診。剖宮產(chǎn)后13d,發(fā)熱5d。患者產(chǎn)后,低熱,體溫37~38℃,頭痛,咽癢咳嗽,二便正常,舌苔黃膩,脈浮滑。中醫(yī)診斷:產(chǎn)后發(fā)熱。證屬外感風(fēng)熱暑濕,脾虛濕滯。治宜輕宣肺胃,健脾化濕。方用桑菊飲合三仁湯加減。處方:桑葉10g,菊花10g,桔梗10g,杏仁10g,連翹10g,蘆根15g,白豆蔻6g,炒薏苡仁20g,半夏曲10g,厚樸10g,通草3g,竹葉9g,茯苓15g,當(dāng)歸10g,桑皮10g,炙甘草10g,陳皮10g。日1劑,水煎取汁300mL,分早、晚2次服,共5劑。2012-09-10二診,藥進(jìn)5劑后諸癥好轉(zhuǎn),咳嗽、頭痛已除,偶夜間低熱,乳汁不足。上方加地骨皮10g、路路通10g,再服7劑。服后食欲明顯增加,諸癥悉除。按:李老師認(rèn)為產(chǎn)后外感發(fā)熱因濕熱合邪所致者并不少見,尤其暑濕季節(jié)的產(chǎn)婦,產(chǎn)后氣血俱虛,腠理不密,風(fēng)熱暑濕邪乘虛而入,加之孕期產(chǎn)后飲食厚味太過,濕滯內(nèi)積,一有外感,內(nèi)外合邪,發(fā)熱起伏難解。產(chǎn)后氣血虛弱,暑濕發(fā)熱,有傷于暑、傷于涼、傷于濕之不同,且感邪有偏重,表現(xiàn)有虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜及標(biāo)本緩急之區(qū)分,證候復(fù)雜多變,在臨床上注意以下3個(gè)方面的辨證,即發(fā)熱稽留不退、排泄物穢濁、舌苔膩或薄膩而緊,以此作為產(chǎn)后發(fā)熱合并濕邪存在的主要依據(jù),治療上著重從化濕祛濁入手,以求濕化而熱解的效果,多能收效。本例患者采用桑菊飲合三仁湯加減,桑菊飲乃輕清宣散之劑,疏風(fēng)清熱,宣肺止咳,《溫病條辨》云:“太陰風(fēng)溫但咳,身不甚熱,微咳者,辛涼輕劑,桑菊飲主之?！比蕼?、暢中、滲下,清利濕熱,宣暢氣機(jī)。二方合用注重肺主之氣與脾胃之氣的調(diào)節(jié),利升降而轉(zhuǎn)氣機(jī),分清開泄,求得氣化濕亦化、濕化熱亦解的效果。二診癥減,偶有夜間低熱,加地骨皮滋陰清熱,路路通通經(jīng)下乳。2甘草調(diào)和治療組貢某,女,30歲。2012-11-05初診。剖宮產(chǎn)后3個(gè)月,四肢關(guān)節(jié)疼痛30d?；颊?個(gè)月前不慎受風(fēng),四肢關(guān)節(jié)疼痛,畏風(fēng)怕冷,乳汁不足,二便正常,舌尖紅,苔黃稍厚,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:產(chǎn)后身痛。證屬外感風(fēng)寒證。治宜散風(fēng)祛寒,養(yǎng)血利濕。方用獨(dú)活寄生湯加減。處方:羌活10g,獨(dú)活10g,防風(fēng)10g,當(dāng)歸10g,炒白芍藥10g,姜黃10g,桑枝10g,桂枝10g,桑寄生15g,秦艽10g,細(xì)辛3g,路路通10g,通草3g,川芎10g,茯苓15g,炒杜仲15g,川牛膝10g,太子參10g,乳香5g,沒藥5g,炒薏苡仁20g,豨薟草10g,炙甘草10g。日1劑,水煎取汁300mL,分早、晚2次服,共10劑。2012-11-16二診,上肢疼痛明顯減輕,畏冷感緩解,下肢痠脹,足跟疼痛,舌苔薄黃,脈弦細(xì)。上方加全蝎2g,共7劑。11-23三診,訴服藥后疼痛減輕,后洗衣時(shí)用水偏涼,手指關(guān)節(jié)疼痛。依二診方全蝎增至5g,加蜂房6g,共10劑,囑其注意保暖,禁碰涼水。藥后痊愈。按:產(chǎn)后百脈空虛,衛(wèi)陽不固,稍有不慎,風(fēng)寒濕邪趁虛而入,留著關(guān)節(jié)肌肉,痹阻經(jīng)脈而致全身關(guān)節(jié)痠痛,即《內(nèi)經(jīng)》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”。李老師認(rèn)為,產(chǎn)后身痛有別于一般風(fēng)濕痹痛,因產(chǎn)后氣血俱虛,風(fēng)寒濕邪易于侵襲,故治療重在補(bǔ)氣養(yǎng)血,強(qiáng)筋補(bǔ)腎。本例方中羌活、獨(dú)活并用,羌活入太陽經(jīng),獨(dú)活入少陰經(jīng),二者合用祛風(fēng)濕,止痹痛,可祛一身的風(fēng)寒濕邪;防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、桑枝、姜黃、豨薟草祛風(fēng)除濕,通利關(guān)節(jié);太子參、當(dāng)歸、川芎、茯苓、炒白芍藥益氣養(yǎng)血;桂枝溫通經(jīng)脈;桑寄生、川牛膝、炒杜仲補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,祛風(fēng)濕;炒薏苡仁利水滲濕,健脾除痹;路路通、乳香、沒藥、通草通經(jīng)下乳;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、祛風(fēng)散寒、宣陽通痹、通經(jīng)下乳之效。二診、三診加全蝎、蜂房不僅有助于活血通絡(luò),而且蟲類藥還有搜風(fēng)止痛的作用。3金充公司通染采出馬某,女,28歲。2011-05-18初診。產(chǎn)后汗出6個(gè)月?；颊甙滋旌钩鲣阡?動則尤甚,日換內(nèi)衣數(shù)次,畏冷乏力,乳汁不足,苔薄,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:產(chǎn)后汗出。證屬表虛衛(wèi)陽不固,血虛營陰不足。治宜益氣固表,止汗和營。方用桂枝湯、玉屏風(fēng)散合八珍湯加減。處方:生龍骨20g,生牡蠣20g,黃芪15g,炒白術(shù)15g,防風(fēng)10g,當(dāng)歸10g,生地黃10g,浮小麥30g,麻黃根10g,炒白芍藥10g,炙甘草10g,淫羊藿10g,山藥20g,黨參15g,桂枝6g,茯苓15g,生姜10g,大棗10g,路路通10g。日1劑,水煎取汁300mL,分早、晚2次服,共7劑。2011-05-25二診,訴汗出減少,畏寒感覺減輕。上方繼服14劑痊愈。按:《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》曰:“產(chǎn)婦喜汗出者,亡陰血虛,陽氣獨(dú)盛,故當(dāng)汗出,陰陽乃復(fù)?！闭f明產(chǎn)后多汗為生理現(xiàn)象,故曰“當(dāng)汗出”,然汗出多則為病,過多有亡陰亡陽之慮。李老師認(rèn)為,產(chǎn)后大汗出,多因傷血耗氣,衛(wèi)陽不固或陰血驟失陽氣浮散夾液外泄所致。產(chǎn)后氣血兩虛,正氣虛弱,衛(wèi)外失固,腠理不密,不能固攝津液,因而汗出。血濡養(yǎng)氣,因產(chǎn)失血,亡血傷津,氣失所濡,加劇了正氣之虧虛,津液失固,故大汗不止。故產(chǎn)后汗出不單表現(xiàn)在衛(wèi)外不固,而又有營陰不足,體現(xiàn)營衛(wèi)失調(diào)。方取桂枝湯與玉屏風(fēng)散合用,意為養(yǎng)血和營與扶氣固衛(wèi)并舉,佐以八珍湯氣血雙補(bǔ),生龍骨、生牡蠣、浮小麥、麻黃根固澀止汗,淫羊藿溫補(bǔ)腎陽。全方共奏益氣固表、止汗和營之功。4加味中草藥、藥養(yǎng)血和營李某,女,27歲。2012-07-24初診。產(chǎn)后6個(gè)月,伴便秘?；颊咂剿卮蟊闫?產(chǎn)后加劇,數(shù)日不解,努責(zé)難出,且大便時(shí)伴有腹痛,多汗,怕風(fēng),舌質(zhì)稍黯,苔黃,脈弦細(xì)偏沉。婦科檢查示:子宮脫垂。中醫(yī)診斷:產(chǎn)后便秘。證屬肺脾氣虛證。治宜益氣通便。方用補(bǔ)中益氣湯加減。處方:陳皮10g,炒白術(shù)15g,炙黃芪15g,升麻9g,當(dāng)歸10g,柴胡10g,黨參10g,炙甘草10g,延胡索15g,炒白芍藥15g,防風(fēng)10g,炒薏苡仁20g,枳殼10g,茯苓15g,厚樸10g,白豆蔻6g。日1劑,水煎取汁300mL,分早、晚2次服,共10劑。2012-08-03二診,腹痛已除,怕冷汗出,舌質(zhì)黯,苔薄,脈弦細(xì)。依上方改炙黃芪20g、黨參15g,加麻黃根10g、浮小麥30g,共7劑。2012-08-10三診,訴大便黏滯不爽,苔薄,脈弦細(xì)。依二診方改當(dāng)歸20g,加火麻仁10g、杏仁10g,共7劑。藥后痊愈。按:李老師認(rèn)為,本病主要病機(jī)是脾肺氣虛,傳送無力,肺津不散,水不化津,大便難于排出;氣虛衛(wèi)外不固,腠理不密,則汗出怕冷。治療當(dāng)以扶正為主,補(bǔ)中益氣,升陽通便。本例方中黃芪、黨參、甘草、白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾肺氣,健脾胃,脾肺之氣足,則運(yùn)化有司,大腸傳導(dǎo)有力,大便調(diào)暢。其中黃芪、黨參性甘溫,是治氣虛之本,白術(shù)性雖燥而能潤,可峻補(bǔ)中氣,合甘草能健脾益氣,合陳皮能行胃腸之氣,理氣導(dǎo)滯,蕩滌腸道積滯;升麻、柴胡升清陽,降濁陰,使氣旺而推動糟粕下行,與黃芪、黨參相須,補(bǔ)而不滯;枳殼行氣寬中除脹,柴胡配枳殼,一升一降,升清降濁,健脾助運(yùn);炒薏苡仁、白豆蔻、厚樸健脾祛濕;當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血和營,兼顧血虛之本;防風(fēng)與白術(shù)、白芍藥、陳皮為伍,為“痛瀉要方”,補(bǔ)脾柔肝止痛;延胡索止痛;甘草調(diào)和諸藥。全方配伍,共奏補(bǔ)中益氣、升陽舉陷、潤腸通便之功效。二診加大補(bǔ)氣力度,并加麻黃根、浮小麥斂陰止汗。三診患者病痛基本消除,但大便黏膩,故加火麻仁、杏仁潤腸通便。5通草、養(yǎng)血、下乳張某,女,29歲。2013-03-30初診。剖宮產(chǎn)后50d,伴乳汁不足?；颊咚伢w虛弱,產(chǎn)后乳汁分泌不足,貧血,大便偏干,舌質(zhì)黯,苔薄白,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:產(chǎn)后缺乳。證屬氣血兩虛。治宜益氣養(yǎng)血,通經(jīng)下乳。處方:黨參15g,炙黃芪15g,當(dāng)歸15g,川芎6g,炒白芍藥10g,王不留行10g,路路通10g,通草3g,炮穿山甲8g,赤芍藥10g,生地黃10g,柴胡10g,茯苓10g,炙甘草10g,生白術(shù)30g。日1劑,水煎取汁300mL,分早、晚2次服,共7劑而痊愈。按:《景岳全書·婦人規(guī)》言:“婦人乳汁,乃沖任氣血所化,故下則為經(jīng),上則為乳。若產(chǎn)后乳遲乳少者,由氣血之不足,而猶或無乳者,其為沖任之虛弱無疑也。”《傅青主女科》言:“夫乳乃氣血之所化而成也,無血故不能生乳汁,無氣亦不能生乳汁。”李老師認(rèn)為,患者產(chǎn)時(shí)失血過多,氣血虧虛,乳汁化源不足,故乳汁少。本例方中黨參、黃芪、茯苓