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跟骨外側(cè)手術治療跟骨骨折43例報告

跟骨骨折是足部最常見的骨折,占全身骨折的1%2%,占骨骨折的60%,其中大部分為關節(jié)內(nèi)骨折,主要發(fā)生在年輕患者。大多數(shù)患者都是由跌倒和交通損傷引起的。對于關節(jié)內(nèi)骨折,非手術治療不能恢復跟骨解剖形態(tài),常遺留疼痛、扁平足及足跟增寬等后遺癥,因此現(xiàn)在對于此類骨折多數(shù)主張切開復位內(nèi)固定,臨床效果滿意,少數(shù)患者出現(xiàn)皮瓣壞死及感染等并發(fā)癥。從2007年7月至2010年7月,我們運用切開復位鋼板內(nèi)固定治療43例44足跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者,取得了滿意的效果,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及分型本組43例44足,男41例42足,女2例2足;年齡18~64歲,平均40歲。墜落傷42例,車禍傷1例;左側(cè)23足,右側(cè)21足。合并傷:腰椎骨折3例,四肢骨折5例。按Sanders分型,Ⅰ型3足,Ⅱ型23足,Ⅲ型17足,Ⅳ型1足。所有病例術前均行患側(cè)跟骨側(cè)軸位X線片及CT掃描。傷后至手術時間3~19d,平均8d。1.2c型臂x線機與跟社會關節(jié)的克氏針撬撥復位相結(jié)合的方法硬膜外麻醉后,單側(cè)骨折取健側(cè)臥位,雙側(cè)骨折取俯臥位。采用跟骨外側(cè)“L”型切口,切口起于外踝尖后緣與跟腱間后1/3~1/2,向下經(jīng)足背皮膚與足底皮膚相交處到第五跖骨基底部后方1cm處,直達跟骨外側(cè)壁作銳性分離,不用電刀,緊貼跟骨外側(cè)壁向上至距下關節(jié),向前至跟骰關節(jié),注意保護腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱,翻起皮瓣,用3根克氏針鉆入骰骨、距骨頸及外踝尖端,顯露跟骨外側(cè)壁、距下關節(jié)及跟骰關節(jié)。先將跟骨碎裂的外側(cè)皮質(zhì)骨翻開,直視下全面了解骨折的類型和移位程度后,進行撬撥復位,用骨膜剝離器將下陷的后關節(jié)面向上撬起,將其與距下關節(jié)面對合,由跟骨向距骨用克氏針固定,并以其為模具,將移位的關節(jié)內(nèi)骨折塊準確復位,由跟骨向骰骨用克氏針固定,對跟骨側(cè)面進行錘擊擠壓,恢復正常的跟骨長度、寬度及高度,C型臂X線機透視下側(cè)軸位證實關節(jié)面、Bo¨hlerBo¨hler角及Gissane角恢復正常,距下關節(jié)及跟骰關節(jié)面對合關系良好。視骨缺損的大小,采用人工骨植入跟骨體內(nèi)空隙處,選擇并修剪合適的跟骨鋼板,置于跟骨前部、丘部及結(jié)節(jié)部,固定跟骨內(nèi)外側(cè)壁及后關節(jié)面骨折塊,沖洗傷口,放置1根引流管,縫合關閉傷口,加壓包扎。1.3術后負壓時間術后常規(guī)用抗生素及消腫藥物,抬高患肢行足趾及踝關節(jié)活動,術后48h內(nèi)拔除引流管,術后2周拆線,根據(jù)骨折類型決定術后負重時間,3個月后根據(jù)隨訪結(jié)果確定是否完全負重。2型、良種法本組43例44足均獲隨訪,隨訪時間6~24個月,平均17個月。按照Maryland足部評分系統(tǒng)進行評定,優(yōu)(90~100分)20足,良(75~89分)19足,可(50~74分)5足,優(yōu)良率88.6%。其中Ⅰ型3足,優(yōu)3足;Ⅱ型23足,優(yōu)10足,良12足,可1足;Ⅲ型17足,優(yōu)7足,良7足,可3足;Ⅳ型1足,可1足。本組2例術后出現(xiàn)傷口淺部皮膚壞死,予以傷口換藥后愈合;2例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀,均為早期手術時誤傷,予以口服甲鈷胺治療。本組未出現(xiàn)傷口感染及鋼板外露等并發(fā)癥。3討論3.1鋼板內(nèi)固定的分型跟骨骨折大部分為關節(jié)內(nèi)骨折,導致跟骨高度喪失、寬度增加、距下關節(jié)面破壞、外側(cè)壁突起及跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻。側(cè)位X線片表現(xiàn)為Bo¨lherBo¨lher角及Gissane角變化,跟骨高度降低,軸位片表現(xiàn)為寬度變化及跟骨內(nèi)、外翻。對于關節(jié)內(nèi)骨折如果處理不當,往往造成嚴重的功能障礙。對于移位的關節(jié)內(nèi)骨折,大部分臨床醫(yī)生偏向于手術治療,手術治療可以恢復距下關節(jié)面的平整,恢復跟骨的長度、寬度及高度,恢復正常的Bo¨lherBo¨lher角及Gissane角,同時內(nèi)固定后可以允許患者早期功能鍛煉,減少關節(jié)內(nèi)骨折的并發(fā)癥。目前以冠狀面CT掃描(Sanders分型)來分類,Ⅰ型:所有無移位骨折;Ⅱ型:二部分骨折,根據(jù)骨折位置在A、B、C,分為ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折;Ⅱ型:三部分骨折,根據(jù)骨折位置在A、B、C,分為ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC骨折;Ⅳ型:骨折含有所有骨折線。對于Ⅰ型骨折,可以保守治療或者手術治療,治療效果較好,治療后并發(fā)癥較少,本組Ⅰ型骨折手術后效果均為優(yōu)。Ⅱ型和Ⅱ型骨折占關節(jié)內(nèi)骨折的大部分,保守治療效果無法令人滿意,切開復位鋼板內(nèi)固定已成為共識,本組Ⅱ型優(yōu)10足,良12足,可1足;Ⅲ型優(yōu)7足,良7足,可3足。Ⅳ型骨折較為嚴重,關節(jié)面常為粉碎性,解剖復位難道大,鋼板內(nèi)固定或者一期行距下關節(jié)融合。本組1足行鋼板內(nèi)固定,術后效果為可。3.2皮膚開展手術術前跟骨軟組織的狀態(tài)與術后的皮瓣壞死發(fā)生率密切相關,因此必須密切跟蹤觀察軟組織的變化情況。由于跟骨骨折常有明顯腫脹,一般不宜急診手術,予以抬高患肢、冰敷,常規(guī)使用甘露醇及七葉皂甙鈉消腫,多數(shù)學者認為傷后7~10d為最佳手術時機,此時足部已消腫,皮膚出現(xiàn)皺褶,手術風險相對減小。判斷標準:皮膚皺褶試驗—背伸踝關節(jié)足外側(cè)皮膚出現(xiàn)皺褶為陽性,可行切開復位內(nèi)固定術。本組傷后至手術時間3~19d,平均8d,跟文獻報道基本相同。3.3跟骨鋼板固定a)“L”型切口轉(zhuǎn)角處盡量弧形,避免直角,手術時要一刀切至跟骨表面,全厚皮瓣銳性剝離,皮瓣從骨膜下翻起,避免皮膚與皮下組織剝離,避免使用電刀,注意保護腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱,用3根克氏針鉆入骰骨、距骨頸及外踝尖端,這些措施均有助于保護皮瓣血運,減少切口邊緣發(fā)生皮膚壞死的概率。b)關節(jié)內(nèi)骨折必須恢復距下關節(jié)面的平整,糾正Bo¨lherBo¨lher角及Gissane角,跟骨寬度也一定要恢復。手術中將跟骨外側(cè)隆起的皮質(zhì)骨翻開,直視下全面了解骨折的類型和移位程度后,用骨膜剝離器或血管鉗進行撬撥復位,也可用點式復位鉗或經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)頂點置入克氏針作縱向牽引復位,將下陷的后關節(jié)面向上撬起,將其與距下關節(jié)面對合,由跟骨向距骨用克氏針固定,并以其為模具,將移位的關節(jié)內(nèi)骨折塊準確復位,由跟骨向骰骨用克氏針固定,恢復Bo¨hlerBo¨hler角及Gissane角,術中距下關節(jié)盡量解剖復位,這樣可以減少術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。用手法對跟骨側(cè)面由兩側(cè)向中央擠壓或者進行錘擊擠壓,恢復正常的跟骨寬度,避免術后出現(xiàn)腓骨肌腱脫位及肌腱炎。c)術中根據(jù)骨缺損的大小進行植骨,支撐塌陷關節(jié)面,消滅死腔,促進骨折愈合。我們一般運用人工骨進行植骨(少數(shù)用同種異體骨),如果運用同種異體骨,必須用地塞米松浸泡,防止排異反應,甚至引起感染。d)選擇合適大小的跟骨鋼板置于跟骨前部、丘部及結(jié)節(jié)部,固定跟骨內(nèi)外側(cè)壁及后關節(jié)面骨折塊,如果可能的話載距突應該固定,這樣可對跟骨達到牢固固定,防止跟骨長度、寬度及高度的丟失,有利于早期功能鍛煉。e)術中我們一般放置1根引流管,可以減少術后皮瓣下的積血,避免傷口內(nèi)形成血腫,放置部位應遠離切口,位于足背部,術后根據(jù)引流量拔管,一般48h內(nèi)拔除。3.4跟骨外側(cè)“l(fā)”型切口的皮膚活檢跟骨骨折術后的并發(fā)癥有皮膚壞死,傷口感染,腓腸神經(jīng)損傷,腓骨肌腱脫位、肌腱炎和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等,其中主要以皮膚壞死和腓腸神經(jīng)損傷多見。皮膚壞死率跟術前跟骨軟組織的狀態(tài)、皮瓣類型、手術操作及皮瓣牽拉情況有關。因此術前必須密切跟蹤觀察軟組織的變化情況,除開放性骨折外,一般不宜急診手術,應在軟組織腫脹明顯消退,皮膚出現(xiàn)皺褶,皮膚皺褶試驗陽性后方可手術。跟骨外側(cè)“L”型切口,我們選擇在足背皮膚與足底皮膚相交處稍向上0.5cm左右,手術時要一刀切至跟骨表面,全厚皮瓣進行銳性剝離和暴露,皮瓣從骨膜下翻起,避免皮膚與皮下組織剝離,避免使用電刀,用3根克氏針鉆入骰骨、距骨頸及外踝尖端來保護皮瓣,避免術中對皮瓣的牽拉,這些措施均有助于保護皮瓣血運,減少切口邊緣發(fā)生皮膚壞死的概率。本組2例術后出現(xiàn)傷口淺部皮膚壞死,予以傷口換藥后

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