病理學(xué)：動(dòng)脈粥樣硬化

病理學(xué)：動(dòng)脈粥樣硬化（AS)1、病因（1）高脂血癥。是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素之一。血漿低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)水平持續(xù)升高和高密度脂蛋白(HDL)水平的降低與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率呈正相關(guān)。（2）高血壓。與同年齡同性別的無高血壓者相比，高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病較早，病變也較重，這是由于高血壓時(shí)血流對(duì)血管壁的壓力和沖擊作用較強(qiáng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，從而造成單核細(xì)胞粘附并遷入內(nèi)膜，血小板粘附及中膜平滑肌細(xì)胞(SMC)遷入內(nèi)膜等一系列變化，促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。（3）吸煙。吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一。大量吸煙可引起血液中LDL氧化，氧化LDL會(huì)造成內(nèi)膜損傷，脂質(zhì)沉積。另外，吸煙還使血中兒茶酚胺濃度升高，不飽和脂肪酸及HDL濃度下降，這些因素亦可使血小板易于粘集，促進(jìn)粥樣斑塊的形成。(4)能引起繼發(fā)性高脂血癥的疾病。1）糖尿?。?）甲狀腺功能減退癥；3）腎病綜合征。(5)年齡。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生隨年齡的增長而增加，但病變程度進(jìn)展與年齡并非全平行。(6)遺傳因素。遺傳因素是本病的危險(xiǎn)因素之一。(7)其他因素。1）性別女性在絕經(jīng)期前冠狀動(dòng)脈AS的發(fā)病率低于同齡組男性，絕經(jīng)期后，兩性間這種差異消失。2）病毒感染單純皰疹病毒(HSV)，特別是巨細(xì)胞病毒(CMV)有促進(jìn)AS發(fā)生的作用。3）體重超重或肥胖2、發(fā)病機(jī)制（1）各種機(jī)制導(dǎo)致的血脂異常是發(fā)病的始動(dòng)性生物化學(xué)變化；（2）內(nèi)皮細(xì)胞通透性升高是脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)皮下的最早病理變化；（3）進(jìn)入內(nèi)膜的脂蛋白發(fā)生修飾，主要是氧化修飾；（4）單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞的形成，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜脂紋和纖維斑塊的出現(xiàn)；（5）修飾的脂質(zhì)具有細(xì)胞毒性，使泡沫細(xì)胞壞死崩解，局部出現(xiàn)脂質(zhì)池和分解的脂質(zhì)產(chǎn)物。這些物質(zhì)與局部的載脂蛋白等共同形成粥樣物，從而出現(xiàn)粥樣斑塊并誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)。3、病理變化脂紋——纖維斑塊——粥樣斑塊，這是動(dòng)脈粥樣硬化病理變化順序。（1）脂紋的形成：由于受到高脂血癥、高血壓等有害因子的影響，造成血管內(nèi)皮損傷，LDL被內(nèi)皮細(xì)胞攝取，并被氧自由基氧化生成氧化LDL。單核細(xì)胞受多種趨化因子的影響進(jìn)入血管內(nèi)皮下間隙并轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞。氧化的LDL能被巨噬細(xì)胞攝取，巨噬細(xì)胞攝入的脂質(zhì)愈來愈多就形成了泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞聚集形成脂紋。除了巨噬細(xì)胞吞噬氧化LDL形成泡沫細(xì)胞以外，另外中膜平滑肌細(xì)胞(SMC)也發(fā)生增生和遷移等變化，并攝取脂質(zhì)也可形成泡沫細(xì)胞，這是肌源性泡沫細(xì)胞。脂紋的構(gòu)成主要是這兩種泡沫細(xì)胞組成。（2）纖維斑塊的形成：由SMC大量增生，穿插于巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞之間，加上大量膠原纖維、少數(shù)彈性纖維及蛋白聚糖形成纖維帽。其下方可見不等量的泡沫細(xì)胞、SMC、細(xì)胞外脂質(zhì)及炎細(xì)胞等。纖維斑塊的特點(diǎn)是：肉眼觀為灰黃色不規(guī)則隆起的斑塊，因斑塊表層膠原纖維的增多及玻璃樣變，斑塊呈瓷白色。（3）粥樣斑塊的形成：是在纖維斑塊的基礎(chǔ)上形成的。泡沫細(xì)胞壞死崩解，釋放出許多溶酶體酶，促進(jìn)其他細(xì)胞壞死崩解，逐漸演變成粥樣斑塊。粥樣斑塊的特點(diǎn)：肉眼觀，動(dòng)脈內(nèi)膜面見明顯隆起的灰黃色斑塊，向深部壓迫中膜。切面，表層的纖維帽為瓷白色，深部為多量黃色粥糜樣物質(zhì)。鏡檢：膠原纖維玻璃樣變，SMC埋藏在細(xì)胞外基質(zhì)中。深部為大量無定形壞死物質(zhì)，其內(nèi)富含細(xì)胞外脂質(zhì)，并有膽固醇結(jié)晶、鈣鹽等。(4)復(fù)合性病變：在纖維斑塊和粥樣斑塊的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)以下病變：1）斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)新生的血管破裂，形成斑塊內(nèi)血腫，可致斑塊突然腫大，甚至使管徑較小的動(dòng)脈完全閉塞，導(dǎo)致急性供血中斷。2）斑塊破裂：纖維帽破裂，粥樣物自裂口溢入血流，遺留粥瘤性潰瘍，入血的粥樣物成為栓子可導(dǎo)致栓塞。3）形成血栓：病灶處的內(nèi)皮損傷和粥瘤性潰瘍，使動(dòng)脈壁內(nèi)的膠原纖維暴露，血小板在局部聚集形成血栓。血栓可加重血管腔阻塞，導(dǎo)致梗死；如脫落，可致栓塞；血栓亦可發(fā)生機(jī)化再通。4）鈣化：鈣鹽沉著于纖維帽及粥瘤灶內(nèi)，嚴(yán)重者，其硬如石。5）動(dòng)脈瘤形成：嚴(yán)重的粥樣斑塊引起相應(yīng)局部中膜的萎縮和彈性下降，在血管內(nèi)壓力作用下，動(dòng)脈管壁局限性擴(kuò)張，稱為動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂可致大出血。4、主要各器官的動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生于動(dòng)脈分叉、分支開口及血管彎曲的凸面。(1)主動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)：病變多發(fā)生于主動(dòng)脈后壁和其分支開口處。發(fā)生在腹主動(dòng)脈的病變最嚴(yán)重，其次是胸主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，再次是升主動(dòng)脈。可以引起粥瘤性潰瘍并發(fā)生附壁血栓，也可形成主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈瘤主要見于腹主動(dòng)脈，破裂后，可導(dǎo)致致命性大出血。(2)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：是冠狀動(dòng)脈病中最常見的疾病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是AS中對(duì)人類構(gòu)成威脅最大的疾病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化常伴發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，后者可使原有的管腔狹窄程度加劇，甚至導(dǎo)致供血的中斷，引起心肌缺血及相應(yīng)的心臟病變的心臟病變(如心絞痛，心肌梗死等)，并可導(dǎo)致心源性猝死。(3)頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化：病變最常見于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)。動(dòng)脈瘤多見于Willis環(huán)。后果：①腦萎縮；②腦梗死(腦軟化)；③形成動(dòng)脈瘤，小的動(dòng)脈瘤破