醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構績效考核工作方案（試行）

醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構績效考核工作方案（試行）第一條為進一步規(guī)范和完善醫(yī)療保障協(xié)議定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）考核評價工作，加強醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)療機構管理，強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的引導作用,引導協(xié)議醫(yī)療機構恪守誠信、建立自我管理和自我約束的良性運作機制，更好地保障參保人員的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）《〈定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障績效考核實施細則（試行）＞＜新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設兵團定點零售藥店醫(yī)療保障績效考核實施細則（試行）＞的通知》等有關法律法規(guī)及相關政策規(guī)定，結合實際，制定本方案。第二條本方案適用于范圍內(nèi)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構。第三條各級醫(yī)療保障行政部門分級負責定點醫(yī)療機構考核工作的指導和監(jiān)督。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責對簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構考核工作的組織和實施。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可釆取州級統(tǒng)一組織、縣市交叉互查、考核結果抽核等方式，提升考核工作質(zhì)效。第四條定點醫(yī)療機構考核按照醫(yī)保控費與醫(yī)療質(zhì)量并重、激勵與約束并重，遵循公開、公平、公正、客觀的原則，釆取線下考核與線上考核相結合，年度考核與日常考核相結合的方式，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構考核評價、履約周期及數(shù)據(jù)釆集全覆蓋?？己藘?nèi)容和標準根據(jù)醫(yī)保政策及管理情況適時進行調(diào)整。定點醫(yī)療機構考核按自然年度進行。年度考核原則上應在次年3月底前完成。考核年度內(nèi)新增的定點醫(yī)療機構由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)實際情況調(diào)整考核指標權重。實際履行醫(yī)保服務協(xié)議不滿3個月的醫(yī)療機構不納入當年考核。第五條醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)保政策、履行服務協(xié)議等情況，加強定點醫(yī)療機構考核評價管理?？己斯ぷ饕部裳垖＜?guī)斐蓡T及第三方社會機構參與。第六條定點醫(yī)療機構考核包括線下考核和線上考核兩個方面，線下考核和線上考核各占50%。線下考核分為年終考核和日?？己?、加分項三個部分。年度考核主要釆取醫(yī)療機構自檢自查、經(jīng)辦機構現(xiàn)場檢查等方式；日常考核采取抽查檢查、不良行為記錄、智能監(jiān)控、滿意度調(diào)查等多種方式相結合，查實的問題統(tǒng)一納入年度考核結果。線上考核按照住院醫(yī)療機構、門診醫(yī)療機構分類評分,考核數(shù)據(jù)主要從國家醫(yī)療保障信息平臺、公立醫(yī)院績效考核信息系統(tǒng)釆集，無法采集數(shù)據(jù)由醫(yī)療機構填報。第七條定點醫(yī)療機構應對照本工作方案的考核內(nèi)容,每年12月31日前向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構提交年度自查報告、報送相關數(shù)據(jù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)數(shù)據(jù)分析、日常檢查及年終考評結果，結合定點醫(yī)療機構自查報告，按照考核標準進行評分?？己私Y果于考核結束后15個工作日內(nèi)反饋至定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構對考核結果有異議的，可于考核結果反饋后5個工作日內(nèi)，向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構提出書面復核申請;對復核結果仍有異議的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構同級醫(yī)療保障行政部門提出申訴。在規(guī)定時限內(nèi)未提出申請的，視為無異議。第八條年度考核以貫徹落實醫(yī)療保障政策規(guī)定和醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議為主要內(nèi)容，具體考核內(nèi)容及分值占比見附件lo年度考核與日?？己酥锌己藘?nèi)容相同的,不重復扣分。第九條年度考核實行計分制管理。根據(jù)得分情況，劃分等次為：合格（65分及以上）、基本合格（60分及以上一65分以下）、不合格（60分以下）三個等次。第十條年度考核結果與定點醫(yī)療機構年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)保誠信等級、醫(yī)保監(jiān)管等級、協(xié)議續(xù)簽、定點退出相掛鉤。㈠年度考核為合格的定點醫(yī)療機構：.按照《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》對于定點醫(yī)療機構結算周期內(nèi)未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；對定點醫(yī)療機構因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給與適當補償。.按時返還質(zhì)量保證金。.按時續(xù)簽醫(yī)療保障醫(yī)療服務協(xié)議。㈡年度考核為基本合格的定點醫(yī)療機構：1?給予警示約談、限期整改?？己酥邪l(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)警示約談、限期整改后及時解決的，按時續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議。2.考核中發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)警示約談、限期整改后仍未解決的，可暫停醫(yī)保網(wǎng)絡結算（或暫停醫(yī)?；鹬Ц叮?個月。3.降低醫(yī)保誠信等級和醫(yī)?；鸨O(jiān)管等級。㈢年度考核為不合格的定點醫(yī)療機構：醫(yī)保經(jīng)辦機構可解除服務協(xié)議。如考核中發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，按照《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》追回違規(guī)費用并按程序移交醫(yī)保行政部門處理。第十一條定點醫(yī)療機構應積極配合考核工作的實施,主動提供相關資料，強化醫(yī)?？己嗽u價結果與內(nèi)部績效管理的協(xié)同應用。定點醫(yī)療機構不得藏匿、轉(zhuǎn)移和提供虛假材料,不得以任何借口干擾、阻撓考核工作的開展。對藏匿、轉(zhuǎn)移、提供虛假材料，干擾、阻撓考核工作的定點醫(yī)療機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構可根據(jù)實際情況中止或解除服務協(xié)議。第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機構應將考核結果經(jīng)本級醫(yī)療保障局同意后，向同級衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局及轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構通報，并且根據(jù)實際情況向社會公布