非哺乳期 乳腺炎

非哺乳期乳腺炎的診治流程成都市婦女兒童中心醫(yī)院

乳腺科韓曉蓉了解內容1.超聲或鉬靶引導下的真空輔助活檢的適應癥及具體操作。2.乳腺活檢病理報告規(guī)范。掌握內容1.空心針穿刺病理活檢的適應癥及具體操作。2.開放手術活檢的適應癥及術后并發(fā)癥的處理。3患者，女，29歲，因“左乳腫塊伴紅腫脹痛2月余”2014-05-04就診于當?shù)蒯t(yī)院。左乳腫塊CNB，病理提示：慢性化膿性炎性改變，抗酸染色（+）。予口服“利福平、異煙肼、吡嗪酰胺”治療1周后腫塊縮小，3周后傷口出現(xiàn)破潰。分享病例1、乳腺結核的細胞病理學表現(xiàn)：肉芽腫和干酪樣壞死（確診）。若無干酪樣壞死，加其中一條1、抗酸桿菌染色；2、結核菌素試驗陽性或其他器官發(fā)現(xiàn)結核灶。肉芽腫伴干酪樣壞死抗酸桿菌染色非哺乳期乳腺炎的診斷與鑒別診斷2、乳腺癌：核異形，核分裂(H&Estain,×400)(Ziehl-Neelsenstain,×1,000)(H&Estain,×400)常見非哺乳期乳腺炎臨床分類導管周圍乳腺炎（PDM）肉芽腫性乳腺炎（GM）病因乳頭畸形乳管堵塞為主，病機類似粉瘤感染，細菌引起（厭氧菌、鏈球菌、分支桿菌等），后期有免疫變態(tài)反應。乳汁超敏反應細菌感染：棒狀桿菌？年齡各階段常為經產婦，有乳汁淤積史。表現(xiàn)炎癥以乳暈為中心，與乳暈后大導管關系密切，可形成竇道或瘺管。特點：膿腫或瘺管。多為周邊腫塊，地道式蔓延全乳。特點：皮下膿腫、潰瘍。病理較大導管的周圍炎；漿細胞浸潤為特征，后期有肉芽腫。以小葉為中心，多灶性分布；肉芽腫性病變，少有漿細胞浸潤和導管擴張。PDM的竇道或瘺管GM的皮下膿腫或潰瘍病理特點導管周圍乳腺炎（PDM）肉芽腫性乳腺炎（GM）特征性鏡下表現(xiàn)較大導管的周圍炎；漿細胞浸潤為特征。以乳腺小葉為中心；多灶性分布的肉芽腫，多核巨細胞。多核巨細胞多發(fā)肉芽腫乳管擴張漿細胞浸潤(H&Estain,×400)(H&Estain,×400)(H&Estain,×100)(H&Estain,×1000)鏡下：以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，病變呈結節(jié)狀，多個散在，大小不等，主要有淋巴細胞，上皮樣細胞，多核巨細胞及少量嗜中性粒細胞構成，偶見漿細胞。在病變中部常見嗜中性粒細胞灶—微膿腫，偶見小灶性壞死，無干酪樣壞死----肉芽腫。PDM：漿細胞為主。有條件做IgG4IHC，可作為激素敏感性的參考指標。微膿腫多核巨細胞GM確診依據(jù)--病理診斷(H&Estain,×400)(H&Estain,×400)INH（0.3/d)、RFP(0.45/d)、吡嗪酰胺(0.75/d)三聯(lián)抗分支桿菌藥物治療PDM.中華乳腺病雜志2011中華外科雜志2012前提：1、反復膿腫或長期竇道；2、普通細菌培養(yǎng)陰性；

3、常規(guī)抗生素治療1-2周無效分類治療—PDM副作用：肝功能、視力、誘發(fā)精神病問題2：肉芽腫性乳腺炎分類診療GranulomatousMastitisGM單純腫塊型腫塊伴膿腫型廣泛皮下膿腫及潰瘍于海靜等.中華乳腺病雜志2013年2期?？洸±頇z查確診為GM的患者，首先給予類固醇激素治療：潑尼松0.75mg/Kg/d早晨8點口服給藥，達到癥狀緩解開始逐漸緩慢減量至停藥（副反應：肥胖、視力、胃腸，嚴重股骨頭壞死）。

緩慢減量甲強龍20-28mg/d*2W16mg/d12mg/d起始高劑量8mg/d

病灶可手術治療激素治療方案1-2W1-2W控制飲食也很重要：忌食海鮮、“上火”類、催乳類食物單純腫塊型激素治療敏感，橫切口手術，效果最好，復發(fā)率4-6%，而病變輕。若不手術停藥后復發(fā)率30%以上。術后1年余首診激素治療2周激素治療2月患者，30歲女性，因“左乳腫塊伴疼痛2月”就診，曾于外院行左乳區(qū)段切除術，并靜滴抗生素治療，病變復發(fā)且傷欠佳口愈合生育史G2P2A0，哺乳1年，左乳曾積乳

Case1：GM分類綜合治療——腫塊型左乳腫塊CNB穿刺病理示左乳肉芽腫性乳腺炎予甲潑尼龍片治療約2月后，病變縮小并穩(wěn)定左乳區(qū)段切除術治療前治療后(H&Estain,×200)患者，34歲女性，G2P2A0，哺乳3月。因“左乳腫塊伴疼痛5月”入院，曾就診于外院穿刺膿液細菌培養(yǎng)示“棒狀桿菌”，靜滴抗生治療無效，治療1周后行左乳膿腫切開引流并換藥治療。首診甲潑尼龍片20mg阿莫西林×2周甲潑尼龍片16mgCase2：GM分類綜合治療——腫塊伴膿腫型膿腫處理：宜反復穿刺抽膿涉及棒狀桿菌藥敏的方法學數(shù)據(jù)較少，有學者認為對萬古霉素有效，但也有學者認為應用阿莫西林治療。細菌感染與抗生素的應用討論1參照藥敏結果？2萬古霉素？阿莫西林？細菌感染與抗生素的應用經驗1膿腫型GM細菌培養(yǎng)陽性率：25/106=23.6%G(+)/棒狀桿菌陽性率：20/25=80%2G(+)/棒狀桿菌的藥敏方法暫不明了，參照文獻應用阿莫西林。陰性結果陽性結果序號細菌培養(yǎng)序號細菌培養(yǎng)1陰性1G1群棒狀桿菌..2G1群棒狀桿菌..3銀色棒狀桿菌..4G1群棒狀桿菌..5革蘭氏陽性桿菌..6鮑曼不動桿菌..7革蘭氏陽性桿菌..8假結核棒狀桿菌..9肺炎克雷伯菌..10革蘭氏陽性桿菌..11棒狀桿菌..12銀色棒狀桿菌..13革蘭氏陽性桿菌..14革蘭氏陽性桿菌..15革蘭氏陽性桿菌..16革蘭氏陽性桿菌..17革蘭氏陽性桿菌..18革蘭氏陽性桿菌..19革蘭氏陽性桿菌..20革蘭氏陽性桿菌..21大腸埃希菌..22奇異變形桿菌..23金葡菌..24無乳鏈球菌81陰性25表皮葡萄球菌首診甲潑尼龍片20mg×1周激素治療4月低劑量維持8月停1.患者，30歲女性，“右乳腫塊伴紅腫3月”就診。曾就診于外院靜滴抗生素治療無效。后疑診為“腫瘤”行CNB穿刺為”GM”,行類固醇激素治療，后病灶穩(wěn)定停藥。2、也曾三聯(lián)藥物治療因副反應停藥。3.患者，G1P1A0，哺乳1年，曾有積乳。CASE3：GM分類綜合治療——多發(fā)皮下膿腫、潰瘍（可手術）藥物治療8月后停藥，患者最后選擇手術治療。皮損的處理：可不切除，但一定要刮除肉芽組織！將右乳內各病灶單獨完整清除，并逐個刮除皮損肉芽。右乳內炎癥病灶相對孤立，潛行至皮下與表面皮損相通（控制穩(wěn)定）。術后2月復查，均呈瘢痕樣愈合術后2月，已停藥呈瘢痕樣愈合治療前術后2月問題3：難治性GM的綜合處理激素有效，加手術治療效果好，療程短，但難治性GM則需綜合處理。難治性GM定義

1、激素無效：經相當于潑尼松0.75mg/kg/d（潑尼松30mg/d或甲基潑尼松龍20mg/d）治療超