周仲瑛教授學術思想述要

周仲瑛教授學術思想述要

1證或療效不顯時周老認為，無論你的疾病是什么，它都是有原因的?！皩徸C求因”,這是辨證的基礎,論治的依據(jù)。但是必須從臨床實際出發(fā),通過對臨床現(xiàn)象的分析、總結、推演,尋求病理本質,使之能有效地指導臨床實際,故其實質當為審證求“機”。抓住了病機,就抓住了病變實質,治療也有了更強的針對性?！扒髾C”的過程,就是辨證的過程,如何求機?周老認為既應運用常規(guī)思維對待一般疾病,又要善于運用特殊思維治療疑難雜癥。常規(guī)思維包括循因法、抓主癥特點法、類證對比分析法、綜合判斷法等。特殊思維則是在疑難雜證或療效不顯時采用諸如逆向思維法、試證法或投石問路法等。所謂逆向思維法就是在久經(jīng)治療療效不顯時,重新審察癥情,反思其道,是否存在失誤,采用相反或正誤的治療方法,亦即“久治不效反其治”。試證法亦可稱為投石問路法,就是以藥(方)測證。這是由于不少患者病情表現(xiàn)錯綜復雜,往往難以把握病機,辨證難,施治難,獲效尤難,可先以輕輕平和之小方探其病機,病情好轉者可少少加量,靜觀藥效,若方不對證,則再作推敲。對辨證不明,真假疑似者,先以緩藥投之;擬用峻補者,先予平調;擬用攻劑者,可先重藥輕投,如無明顯不良反應,再做調整。反復辨析,有助提高療效。至于審證求“機”的內容,周老認為應重點從內外六淫、病理因素、臟腑病機3個方面著手。周老指出對六淫的認識不能單純看作是不正之氣,而應從病機上著眼,應該理解為各種外因和內因作用于人體后在病理過程中的一組反應,應該把病因和病機、個體差異、地域時限等統(tǒng)一起來,這對在外感六淫的基礎上認識內生六淫有極為重要的意義。所謂內生六淫,就是對多種因素作用下,在疾病發(fā)生發(fā)展過程中表現(xiàn)出來的病理屬性,應用取類比象的方法,確定其類別及病理演變。產(chǎn)生疾病的重要中間環(huán)節(jié)是病理因素,它決定疾病的性質、演變及轉歸,周老將其稱之為“第二病因”。周老認臨證當靈活細審病理因素的來龍去脈,即從何而生,有何發(fā)展趨勢,有何危害,如何防治,這對認識疾病性質,抓主要矛盾,控制病情發(fā)展有積極意義,病理因素大致包括痰、濁、水飲、濕、瘀、火、毒等。臨證在確定病理因素后,周老提出當進而分析病理變化,特別應著重從臟腑病機進行聯(lián)系。尤其應該弄清常用臟腑病機的基本概念和類證鑒別。2從“證候”到“法”周老認為治病求本是臨床醫(yī)學的最高境界。求本不是針對表象,緩解痛苦,而是針對病因、病機,予以根治。這樣才能準確生動地體現(xiàn)中醫(yī)的特色,收到良好的療效。單純治標或治本,單純辨證或辨病,都是不夠全面。掌握中醫(yī)理論,只是具備了臨證的基本素質,但要獲得良好的療效,就必須通過深化理論,準確理解應用,才能開拓思路,公式化的、閉鎖的思維模式是難以體現(xiàn)靈活的辨證論治精神的,也是收不到好效果的。周老認為,中醫(yī)證候規(guī)范化是客觀的需要,但應充分考慮到中醫(yī)理論實踐性強的特點,應在臨床實際中不斷總結、充實?！秱摗分胁窈C條有“但見一證便是,不必悉具”的論述,提示我們在臨床工作中有時必須抓住個別有代表性主癥,如癥狀、體征、舌苔、脈象等來確定疾病性質。診病必須有法,這個法就是中醫(yī)的基本理論和治病的法規(guī),但在具體應用時,需要的是“圓機治法”,或者說“法無定法”,這樣才能真正掌握中醫(yī)辨證學的思想實質和靈魂。周老強調臨床上,求變比知常更為重要,它要求我們善于從疾病的多變中考慮問題。首先,證候有一定的自身發(fā)生發(fā)展規(guī)律,這是常中有變,如慢性肝炎的濕熱瘀毒證,可在發(fā)展過程中轉為肝脾兩虛,進而肝腎虧虛。其次是變中有常,如對出血病人,用祛瘀止血法治療是變中之常,而用祛瘀破血以止血則是變中之變。了解這些變證變治,有助于多途徑尋求治法。3臨證組方必須把好藥關,小方面引入活動,注重藥品的配合性和有效性周老認為組方用藥是臨床治療的重要環(huán)節(jié),而藥隨證轉是其基本原則。臨證組方既應緊扣病機,組合嚴謹,又要活潑靈動;既強調處方大勢,同時也須注重小方復合、對藥配伍、經(jīng)驗用藥等。處方大勢是針對證候需要而產(chǎn)生的概念。即升降浮沉,寒熱溫涼,消補通澀等。臨證組方首應針對基本病機病證,小方復合處理各個環(huán)節(jié),對藥配伍遵循七情和合,以求增強藥效。同時在選藥思路上,還可把現(xiàn)代研究知識,納入傳統(tǒng)的辨證范疇,以實踐經(jīng)驗為依據(jù),有機的結合運用。如治療心悸,對有熱象者用黃連、苦參,就是根據(jù)其具有抗心律失常作用的報道,治肺源性心臟病咳喘用蘇木、葶藶子,既基于肺朝百脈,蘇木治肺通絡,有助肺氣宣通血脈,葶藶瀉肺祛痰利氣的理論,另一方面也是結合了蘇木能平喘、葶藶可強心的報道。他如見癥多端者,尤當利用一藥多能的長處,充分發(fā)揮各種藥物的多向效應,才能使組方配藥精純而不雜。4風火病邪為病機更烈周老認為內科急癥,無論是外感或內傷,其病機如何錯綜復雜多變,但在發(fā)病中起重要主導作用的病理因素為風、火二邪。因風火同氣,皆為陽邪。風性善行速變,“風勝則動”,故致病多快,病變部位廣泛不定,且為“外六淫”之首,每多兼夾它邪傷人;火為熱之極,故火熱為病發(fā)病亦快,變化較多,病勢較重。而外感之邪,又每致“五氣化火”。若風與火兩陽相合,則為病更烈。風助火勢,火動生風,風火相煽,相互轉化,互為因果,加劇病情。如昏閉卒中、痙厥抽搐、動血出血、高熱中暑等急重危證均直接與風火病邪有關。可見風火是急癥致病因素中最為重要的病理因素,風火邪氣的特性,決定了急癥病機的易變、速變、多變。風勝則見抽搐,手足蠕動,角弓反張,口眼歪斜,肢體不遂?；鹗t見身熱,渴飲,面紅目赤,身發(fā)斑疹,狂躁妄動。若屬熱毒熾盛,火動風生、熱極生風,則每與外感高熱(疫斑熱、中暑)互為因果;如風熱灼津成痰,熱毒痰飲瘀肺,可致暴喘;火盛氣逆,或絡熱血瘀,可以動血出血;熱毒血瘀或瘀阻氣滯,可成為卒痛的病理基礎;若熱與濕合,濕熱傷中,可致急性吐瀉;濕熱釀毒,每可發(fā)為急黃;熱毒、瘀毒、水毒壅阻下焦,氣化失司,可致癃閉(急性腎衰)。急癥中瘀、痰、飲(水)、濕(濁)等病邪的形成也多與風火有因果聯(lián)系及轉化關系。如邪熱亢盛,血液受熱煎熬,膠凝成瘀,則瘀熱互結?；馃釤捊蛘粢?則津凝成痰;痰郁化火,可致痰熱互結,所謂“痰即有形之火,火即無形之痰”。風動痰升,內風挾痰,上蒙清竅、橫竄經(jīng)絡,則見風痰阻竅、入絡征象。因此,周老強調對急癥的治療息風瀉火顯得特別重要。5治療大血熱病周老曾率先在國內對流行性出血熱進行系列的臨床及動物實驗研究,在國內首次提出該病“病理中心在氣營”的最新論點,并創(chuàng)造性地提出了“三毒”(熱毒、瘀毒、水毒)學說;同時針對不同病期及主癥特點,制定相應的治法和系列專方,充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨治急重癥的優(yōu)勢。周老曾親自深入疫區(qū)十余載,治療野鼠型出血熱患者1127例,使病死率從當時的7.66%,降至1.11%;特別是死亡率最高的少尿期急性腎衰,通過采用瀉下通瘀、滋陰利水方藥,病死率僅為4%,明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組的22%。這項研究于1988年獲國家衛(wèi)生部科技進步一等獎,并送往前蘇聯(lián)代表我國出血熱中醫(yī)治療最高水平進行國際交流,同時并被國家科委和國家經(jīng)貿(mào)部選入1979—1989年中華人民共和國重大科技成果項目。周老認為出血熱少尿期病理變化以蓄血為基礎,而蓄血與蓄水又常互為因果,陰傷與蓄水又可并見。表現(xiàn)為“熱毒”、“血毒”、“水毒”三毒并見,瘀熱互結,水熱潴留,陰津耗傷。周老提出治療當以瀉下通瘀為主,兼以滋陰利水,以達到瀉下熱毒,涼血散瘀,增液生津,通利二便的目的。方宗《溫疫論》桃仁承氣湯及《溫病條辨》增液承氣湯、導赤承氣湯、《傷寒論》豬苓湯等加減出入。藥用大黃、芒硝、枳實、生地、麥冬、白茅根、木通、桃仁、牛膝等,日1~2劑。嘔惡不能進食者,可予煎劑保留灌腸,日2~3次。周老通過數(shù)十年的臨床研究,發(fā)現(xiàn):(1)涼血化瘀可以清散血分熱毒。清血分之熱,可免血液受熱煎熬成瘀,化血中之瘀,能防止瘀郁生熱,化火釀毒。而實驗提示它有抑菌、抗病毒、解熱、改善微循環(huán)障礙等作用,當是其療效機理所在。(2)涼血化瘀可以活血止血。涼血能使血液循經(jīng),化瘀有助于脈道流暢,從而控制因瘀熱動血所致的出血、發(fā)斑。實驗表明,涼血化瘀劑能明顯改善微循環(huán)障礙,降低血細胞聚集性、黏滯性,故尤適用于DIC所致的瘀熱型血證。(3)涼血化瘀可利小便。涼血可使瘀熱分消,防止下焦蓄血;化瘀能使脈絡通暢,水津得以布散。故對血瘀水停所致之少尿,用之小便可以增多。實驗證明,通瘀有助于增加腎血流量,提示其藥效機理在于疏通腎臟壅結的瘀熱。6清氣不全，營泄熱以養(yǎng)陰生津周老在臨床實踐中不斷探索總結,認為病毒感染性高熱雖有溫病衛(wèi)氣營血傳變的一般規(guī)律,但其病理中心在氣營,故確立清氣涼營為治療大法,首創(chuàng)“到氣就可氣營兩清”的治則,認為只要見到身熱而面紅目赤、肌膚黏膜隱有疹點,舌紅、少津、口渴等癥,就須在清氣的同時加入涼營泄熱之品,先安未受邪之地,以防止熱毒進一步內陷營血,阻斷病變的發(fā)展。周老所擬的基本方藥為大青葉、銀花、青蒿、野菊花、鴨跖草各30g,知母15g,生石膏60g,赤芍15g,大黃10g,白茅根30g。若濕熱偏盛,內蘊中焦,脘痞嘔惡,便溏,脈濡而數(shù),苔膩色黃,去大黃、知母,酌加法半夏、藿香、厚樸、黃連;若腑實明顯,腹?jié)M腹痛便秘,可參入芒硝、枳實等加強瀉下之力;若陰傷較重者,可加鮮生地、鮮石斛、鮮蘆根、天花粉等養(yǎng)陰生津;營分邪熱內擾神明,癥見神昏譫語或昏憒不語舌蹇肢厥,甚至循衣摸床、撮空理線者,則可酌情選用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹清心開竅;熱甚動風,癥見口噤肢厥、手足抽搐、甚至角弓反張者,用羚羊角、鉤藤、石決明、地龍、僵蠶、玳瑁等涼肝熄風。7體現(xiàn)氣通和固脫的組藥厥脫是常見的危重急癥,雖然厥與脫是兩種不同的病證,但又互有聯(lián)系,厥為脫之輕證,脫為厥之變證,兩者常易并見,難以截然分開,是以由厥至脫,厥脫并見、虛實共存為特點的綜合征。特別是熱厥氣脫證的病機關鍵是在全身性氣滯絡瘀的基礎上出現(xiàn)宗氣外脫。氣與血,在生理上相互依賴,血載氣,氣行血;在病理上相互影響,氣滯則血瘀,血瘀則氣益滯。未有氣病而血不病者,也沒有血病而氣不病者。厥脫證由于存在著全身性氣滯絡瘀,故須氣血同治。又由于在氣閉的基礎上已經(jīng)出現(xiàn)了宗氣外脫,故又須在行氣活血的同時固脫,阻斷病情向陰陽離決的方向發(fā)展。周老根據(jù)中醫(yī)理論和臨床實踐,提出氣滯血瘀、正虛欲脫是厥脫證的基本病理特點,“氣滯者宣其氣機,血凝者通其絡瘀”,外脫者固其宗氣。因此,周老首創(chuàng)氣血同治、理氣活血與扶正固脫合法,方取血府逐瘀湯加減。常用藥如柴胡、枳實、青皮、陳皮、炙草、赤芍、丹參、桃仁、牛膝等。熱郁加丹皮、生地;寒盛配紅花、川芎;陽虛加附子、干姜;陰虛加生地、麥冬、萸肉、五味子;氣虛合人參、黃芪;血虛合當歸、白芍、熟地;脈伏氣閉,病危勢急者,可予麝香6~9μg研散,水調飼服,以理氣宣郁通脈。同時需注意兼夾證的不同靈活論治。若熱毒內陷,郁阻氣血者,可用解毒活血湯(即四逆散加連翹、葛根、當歸、桃仁、紅花)加減;陽氣虛衰,陰寒內盛,氣血澀滯者,用急救回陽湯(即四逆加人參湯加桃仁、紅花、白術)加減;氣陰耗竭者,可選生脈散加龍牡或加減復脈湯增損;正虛陽亡者,可用四逆湯、參附龍牡湯加味。從中醫(yī)厥脫立論,周老倡“氣滯血瘀、內閉外脫”為其基本病機,確立氣血同治、開閉固脫合法的治療原則。根據(jù)這一治法,周老選擇行氣和活血之品,伍以扶正固脫藥物,共同制成靜脈針劑——抗厥注射液(由枳實、牛膝、山茱萸等組成)等中醫(yī)辨證急救靜脈注射劑3種,治療不同休克患者136例,病死率僅為4.41%,明顯低于多巴胺組26%。而且在抗厥注射液山茱萸中首次發(fā)現(xiàn)了一種新的具有抗休克活性的環(huán)烯醚萜類化合物;同時,從川牛膝中首次分離出具有心血管活性作用的6,7-二甲氧基香豆素成分,填補了川牛膝活性成分研究的一項空白。該研究1991、1998年兩度獲江蘇省科技進步三等獎,其中抗厥通脈注射液已列入國家新藥基金研制項目。8本病辨治十綱,合臨床實用為深化中醫(yī)對眾多疑難雜病辨治規(guī)律的探討,構建內科疑難雜病辨治理論體系,周老以病機學說為核心,結合自己多年的臨床體會,從疑病多郁、難病多毒、怪病多痰、久病多瘀、急為風火、濕熱纏綿、多因復合、病實體虛、多臟相關及治療策略10個方面對疑難雜病的中醫(yī)辨治規(guī)律進行了系統(tǒng)概括,被稱為疑難雜癥辨治十綱,切合臨床實用。8.1中醫(yī)對于人體有機理的認識疑病多郁是指在患者所訴癥狀繁雜多端,疑似難辨之際,當著重從郁入手。周老認為目前中醫(yī)界對“有形”的瘀血傾心研究者多,對“無形”的氣留心重視者少。殊不知中醫(yī)的理論核心是“氣”,中醫(yī)很重視人體的“氣機”、“氣化”功能,張景岳有“行醫(yī)不識氣,治病從何據(jù)”之說。從臨床上看,這類疾病與精神、心理因素密切相關,患者往往自覺痛苦很多,癥狀繁雜多變,有多系統(tǒng)表現(xiàn),但大多查無實質性病變,或雖疑為實質性病變,而又不能定性、定位,明確診斷。臨床上常以心身疾病、功能性疾病及亞健康狀態(tài)者為主,多“無形”可辨,但部分患者失治誤治、年深日久可發(fā)展為形質性損害。8.2毒邪致病證毒邪既可從外感受,也可由內而生。外感之毒多與六淫、癘氣為伍,“毒寓于邪”、“毒隨邪入”,致病具有發(fā)病急暴,來勢兇猛,傳變迅速,極易內陷的特點,而使病情危重難治,變化多端。內生之毒是在疾病發(fā)展演變過程中,由臟腑功能失調,風、火、痰、瘀等多種病理因素所釀生,常見的如風毒、熱毒、火毒、寒毒、濕毒、水毒、痰毒、瘀毒等,其性質多端,且可交錯為患,使多個臟器發(fā)生實質性損害,功能嚴重失調,并成為影響疾病順逆轉歸的決定性因素。如重癥肝炎中的熱毒、晚期腎炎中的濕(濁)毒、面神經(jīng)麻痹中的風毒、惡性腫瘤中的癌毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的瘀毒等。毒邪致病具有以下證候特點:①兇:致病暴戾,病勢急劇,如“非典”、禽流感等;②頑:病情頑固,易于反復,如難治性腎病、慢性肝炎等;③難:常規(guī)辨治,難以奏效,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癌腫等;④痼:病期冗長,病位深疴,如尿毒癥等;⑤雜:由于毒邪每與風、火、痰、瘀等邪兼挾為患,臨床見癥多端,病情復雜難辨。正因為如此,所以周老強調在難治性疾病的治療中,尤應注意毒邪的特殊性。8.3中醫(yī)對于功能損害的認識這也是古代醫(yī)家的一種提法,周老將其引申用于疑難病的診治,主要是因為許多疑難病的臨床癥狀怪異奇特,表現(xiàn)中醫(yī)所說的“痰”證(包括無形之痰),采用中醫(yī)化痰、祛痰等法治療,常常能收到意想不到的療效。周老認為古代醫(yī)家所指的怪病,從今天來看大都是精神神經(jīng)、體液之類的疾病,雖與疑病多郁以精神癥狀為主有相似的地方,但從臨床表現(xiàn)上一為繁雜多變,一為怪異奇特;一者多無形可征,以功能性疾病為主,一者多有形可查,以實質性疾病為多。目前,從臨床上來看由痰引起的疾病遠遠超出了這一范圍,它涉及到現(xiàn)代醫(yī)學的多個系統(tǒng)的疾病。不論任何病變,凡表現(xiàn)有“痰”的特異性證候的,俱可根據(jù)異病同治的精神從痰論治。8.4兼見實治證,注重通瘀因疑難雜癥一般病程較長,遷延不愈,往往引起人體臟腑經(jīng)絡氣血的瘀滯,也就是古代醫(yī)家所說的“久病入絡”。現(xiàn)代血液流變學的研究也證實:久病患者血流變緩,新陳代謝減退,血液黏度增高,血液循環(huán)減慢。此皆為久病多瘀之理論依據(jù)。在疑難雜癥中,雖為同一血瘀證,由于病情有輕重緩急的不同、致病因素多端,標本邪正虛實有別、臟腑病位不一,癥狀特點各異;或為主證,或僅為兼夾證,并可因病的不同,而反應各自的特殊性。為此,在應用活血祛瘀這一治療大法時,還當具體情況具體分析。如病情輕者,當予緩消,采用活血、消瘀、化瘀、散瘀之品;病情重者,當予急攻,采用破血,通瘀,逐(下)瘀之品,依此準則,選方用藥自可恰到好處。對因邪實而致的血瘀,當祛邪以化瘀;對正虛而致的血瘀,則應扶正以祛瘀。同時還應強調辨別臟腑病位,掌握主癥特點和病的特殊性,采取相應的各種具體祛瘀法,才能加強治療的針對性,提高對疑難雜癥治療的療效。8.5氣證精神突變證疑難雜癥與急癥有密切的關系,某些急癥本身就是疑難雜癥,疑難病證亦可突變而為急癥。風和火是危急難癥中常見的病理表現(xiàn),雖有外因、內因的不同,但都具有發(fā)病暴急、變化迅速,病勢猛烈的特點。8.6社會熱病臨床表現(xiàn)濕為陰邪,其性黏滯,重濁趨下,易損陽氣,常起病緩,病程長,難速愈;熱為陽邪,其性炎上,生風動血,易傷陰液,多發(fā)病急,傳變快,為害烈。周老認為二者陰陽相合,熱蒸濕動,常病涉三焦,上可達腦竅,下可至二陰、下肢;外可在肌表皮毛,內可壅五臟六腑;不但可滯氣入血,而且耗陰損陽,可致多臟受損,病情纏綿難愈。由于脾喜燥惡濕,濕盛則困脾;胃喜潤惡燥,熱盛則傷胃,故脾胃常為濕熱病變的中心。由于濕熱二邪的陰陽屬性不同,在疑難雜癥中的表現(xiàn)也具有二重性。濕熱為患既可以隱匿起病,自覺癥狀不多,也可以突然發(fā)作,呈急性病變經(jīng)過。其臨床表現(xiàn)從病位上講既可以在表,又可以在里;病性上既可以似熱,又可以似寒;病勢上既可以似虛,而又可以似實,陰陽錯雜,主次輕重,疑似難決,或病情持續(xù)遷延,呈慢性進行性損害;或時起時伏,反復發(fā)作,所以在疑難雜癥中因濕熱致病者當予格外重視。8.7中醫(yī)病因病機疑難雜癥較為單一的病機病證固然存在,但病證交叉相兼的情況更為多見。特別在當今生活條件下,社會、心理、環(huán)境、遺傳、生物、物理、化學等,各種因素都可以成為導致人體疾病的原因。也就是說,外感六淫、內傷七情、飲食勞倦等多種病因可同時或先后侵襲人體,致使氣血失調,多臟受損;臨床上病人往往多種病因交錯、復合,多病叢生,病理因素復雜。8.8見病機與氣虛證疑難雜癥常見多種病機交錯互呈,證候兼夾多變,其病機的復雜性主