心力衰竭課件

治療心力衰竭藥物成員分工組長(zhǎng)：PPT制作及演講：演員組：拍攝及劇本：后期剪輯：

資料組：魏楚敏黃思敏傅碧琪劉泳薛雅麗何琪欣鄭冰純陳潔蓉沈皓純

梁敏珊魏楚敏梁瀚文梁敏祺江利婷教學(xué)要求熟悉掌握腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥、利尿藥、受體阻斷藥治療CHF的根本作用原理與應(yīng)用。掌握強(qiáng)心苷類對(duì)心臟的作用、作用機(jī)制、中毒機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反響擴(kuò)血管藥治療CHF的機(jī)制心力衰竭〔CF〕是有各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征。絕大數(shù)情況下指心肌收縮力下降，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，導(dǎo)致器官、組織血液灌流缺乏，表現(xiàn)為體循環(huán)或肺循環(huán)淤血。心衰時(shí)常伴有體循環(huán)和〔或〕肺循環(huán)的被動(dòng)性充血故又稱充血性心力衰竭〔CHF〕心衰成因-----------心衰時(shí)心肌功能及結(jié)構(gòu)的變化〔以收縮性心衰為例〕表現(xiàn)為：心室的充盈異常，心室舒張受限和不協(xié)調(diào)，心室舒張性降低。心肌收縮力減弱，心搏出量減少，射血分?jǐn)?shù)下降明顯，組織器官灌流缺乏。心臟結(jié)構(gòu)變化：心肌處在長(zhǎng)期的超負(fù)荷狀態(tài)，心肌缺血、缺氧、心肌細(xì)胞能量生成障礙，心肌過(guò)度牽張。細(xì)胞肥大，心肌細(xì)胞凋亡?！矊?dǎo)圖〕藥物分類

根據(jù)藥物的作用及機(jī)制分：1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥

：⑴

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥〔臨床用藥廣泛〕

卡托普利、依那普利等

⑵

血管緊張素Ⅱ〔AT1〕受體拮抗藥，如氯沙坦等

⑶

醛固酮拮抗藥

螺內(nèi)酯

2.利尿藥

氫氯噻嗪、呋塞米等

3.β受體阻斷藥

美托洛爾、卡維地洛等

4.正性肌力藥：〔1〕強(qiáng)心苷類藥

地高辛等

〔2〕非苷類正性肌力藥

米力農(nóng)、維司力農(nóng)等5.擴(kuò)血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等6.鈣增敏藥及鈣通道阻滯藥腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥一、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥治療CHF的作用機(jī)制：1.降低外周血管阻力降低心臟后負(fù)荷

通過(guò)抑制循環(huán)及局部組織中的血管緊張素Ⅰ〔AngⅠ〕向血管緊張素Ⅱ〔AngⅡ〕的轉(zhuǎn)化，降低Ang

Ⅱ含量；還能減少緩激肽的降解，提高其在血中的含量，并促進(jìn)NO、PGI2的生成而發(fā)揮作用

2.減少醛固酮生成

減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥3.抑制AngⅡ所致的心肌及血管的重構(gòu)

在用不影響血壓的小劑量情況下已能有效阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)肥厚，提高心肌及血管的順應(yīng)性，改善心功能，對(duì)舒張性心力衰竭療效明顯4.改善血流動(dòng)力學(xué)作用

能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒張末壓及容積，改善心舒張功能；降低腎血管阻力，增加腎血流量，增加運(yùn)動(dòng)耐力

5.降低交感神經(jīng)活性

通過(guò)抑制Ⅱ的形成，減少了去甲腎上腺素的釋放；還能恢復(fù)受體的數(shù)量；并降低血中兒茶酚胺和加壓素的含量腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥一、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥臨床應(yīng)用：ACE抑制藥對(duì)各階段心力衰竭患者均有作用。消除或緩解CHF病癥，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。臨床應(yīng)用廣泛，特別是對(duì)舒張性心力衰竭患者療效明顯高于傳統(tǒng)藥物地高辛。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥一、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥不良反響：一般耐受良好，偶有惡心、腹瀉或頭暈、頭痛、疲倦等反響1.首劑低血壓2.咳嗽3.高血鉀4.低血糖5.腎功能損傷6.對(duì)妊娠與哺乳不良影響7.血管神經(jīng)性水腫8.含-SH化學(xué)結(jié)構(gòu)的ACE抑制藥的不良反響利尿藥臨床應(yīng)用能促進(jìn)Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心臟的前后負(fù)荷，消除或緩解水腫。對(duì)輕度CHF可單用利尿藥，如噻嗪類；

中度CHF可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀類藥合用；

嚴(yán)重CHF宜靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛合用β受體阻斷藥作用機(jī)制抗交感神經(jīng)作用通過(guò)抑制交感神經(jīng)張力而阻斷兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性，上調(diào)受體，恢復(fù)受體—AC系統(tǒng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)能力，改善受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性抗心律失常與抗心肌缺血作用降低病死率和猝死臨床應(yīng)用用于治療擴(kuò)張型心肌病及缺血性CHF，可阻止病癥惡化，改善心功能，降低猝死及心律失常的發(fā)生率。本卷須知：正確選擇適應(yīng)癥長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)從小劑量開(kāi)始應(yīng)用并使用其它抗CHF藥擴(kuò)血管藥作用機(jī)制硝酸酯類：主要通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降壓前負(fù)荷，略降后負(fù)荷。明顯改善呼吸困難等到病癥。藥物有硝酸甘油。肼屈嗪：通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，增加心排出量。常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，主要用于腎功能不良或不耐ACEI的CHF者。硝普鈉：通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，增加心排出量。作用快、強(qiáng)、短。主要作靜脈點(diǎn)滴用于危急病例的搶救鈣拮抗藥

臨床應(yīng)用臨床主要用長(zhǎng)效鈣拮抗藥如氨氯地平〔Amlodipine)來(lái)治療舒張期功能障礙的心力衰竭。因其作用出現(xiàn)較慢，維持時(shí)間較長(zhǎng)，不伴有激活神經(jīng)激素方面的作用，并能緩解左室肥厚的病癥。強(qiáng)心苷類定義：是一類選擇性作用于心臟，加強(qiáng)心肌收縮性的苷類化合物，其來(lái)源于植物的提取有效成分。

常用藥物代表有：洋地黃毒苷〔Digitoxin〕、地高辛〔Digoxin〕、毛花苷丙〔Cedilanide，又名西地蘭〕、毒毛花苷K〔StrophanthinK〕。其中地高辛最為常用強(qiáng)心苷類藥理作用：對(duì)心臟作用正性肌力作用：對(duì)心臟具有高度選擇性，對(duì)正常心臟和衰竭心臟都有興奮作用。能顯著加強(qiáng)衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量。特點(diǎn)有：加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷而相對(duì)延長(zhǎng)舒張；降低心肌耗氧量；增加心輸出量減慢心率作用〔負(fù)性頻率〕通過(guò)增加心輸出量，反射性地興奮迷走神經(jīng)而抑制竇房結(jié)引起心率減慢。以及直接增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性強(qiáng)心苷類藥理作用：對(duì)心臟作用正性肌力作用：減慢心率作用〔負(fù)性頻率〕減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)：通過(guò)增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，減少房室結(jié)細(xì)胞的Ca2+內(nèi)流，從而減慢房室的傳導(dǎo)性，提高浦氏纖維的自律性〔正性自律性〕；通過(guò)抑制浦氏纖維的Na+-K+-ATP酶，使胞內(nèi)缺K+，減少最大舒張電位，導(dǎo)致自律性提高。是強(qiáng)心苷中毒引起心律失常的機(jī)制4.縮短心房肌的不應(yīng)期強(qiáng)心苷類藥理作用：對(duì)心臟作用神經(jīng)和內(nèi)分泌作用對(duì)正常工作血管有收縮作用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：中毒劑量可興奮中樞催吐化學(xué)區(qū)引起嘔吐；還可興奮交感神經(jīng)中樞引起心律失常

利尿作用對(duì)腎臟有利尿作用：增加腎血流量；抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少對(duì)Na+的再吸收

強(qiáng)心苷類藥臨床應(yīng)用：

1.治療心力衰竭2.治療某些心律失常：〔1〕心房纖顫：興奮迷走神經(jīng)、房室結(jié)，房室傳導(dǎo)↓心室率↓心排血量↑〔2〕心房撲動(dòng)〔3〕陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：增強(qiáng)迷走神經(jīng)功能，心房興奮性↓

強(qiáng)心苷類藥

治療平安范圍小，一般治療量已接近中毒劑量的60%

1.心臟毒性反響：是較嚴(yán)重的反響，可導(dǎo)致死亡?！?〕快速型心律失常：最多見(jiàn)，最早見(jiàn)〔2〕房室傳導(dǎo)阻滯〔3〕竇性心動(dòng)過(guò)緩：可是心率將至60次/分以下一般作為停藥的指證之一2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥：如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺(jué)障礙。

視覺(jué)異常通常是強(qiáng)心苷中毒的先兆，可作為停藥的指證3.胃腸道反響：較常見(jiàn)如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。是早期中毒病癥，劇烈嘔吐可導(dǎo)致失鉀而加重中毒。不良反響

強(qiáng)心苷類藥防治措施

立即停藥、補(bǔ)鉀病癥嚴(yán)重者可用苯妥英鈉、利多卡因治療；對(duì)危及生命的極嚴(yán)重中毒者宜用地高辛抗體Fab片段作靜脈注射搶救。非苷類正性肌力藥分類：兒茶酚胺類多巴胺、多巴酚丁胺、異布帕明磷酸二酯酶抑制藥作用機(jī)制〔以磷脂二酯酶抑制藥為例〕磷酸二酯酶〔PDE〕抑制藥，通過(guò)對(duì)PDEⅢ的抑制而明顯提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP〔環(huán)磷酸腺苷)含量，增加心肌收縮性；并能擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟負(fù)荷的一類具有正性肌力和擴(kuò)張血管的藥物。代表藥：米力農(nóng)〔Milrinone)、維司力農(nóng)〔Vesnarinone)等，常為短期搶救用藥。案例視頻案例患者錢某，女，79歲診斷：急性左心衰?；颊哂捎凇巴话l(fā)心悸、氣促1小時(shí)。〞自覺(jué)病癥加重，伴心悸，面色蒼白，出大汗。體查：患者神志清，面色蒼白，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，鼻翼煽動(dòng)，口唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在干、濕羅音，心尖聽(tīng)診呈奔馬律，有小許咳嗽，無(wú)咳痰，脈搏：122次/分，呼吸：35次/分，血壓：178/101mmHg，端坐臥位，SP02:56%。既往有高血壓，糖尿病病史。入院后即于端坐臥位，高流量鼻導(dǎo)管吸氧〔6L/分〕，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑予單硝酸異山梨脂針10ml+0.9%NS100靜脈微量泵入擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降壓、并抽血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功六項(xiàng)、凝血四項(xiàng)等送檢，

案例拓展

急性左心衰：有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過(guò)度輸液等誘因。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽(tīng)到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。拓展呋塞米也稱速尿，臨床上用于治療心臟性水腫、腎性水腫、肝硬化腹水、機(jī)能障礙或血管障礙所引起的周圍性水腫，并可促使上部尿道結(jié)石的排出。其利尿作用迅速、強(qiáng)大，多用于其它利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重病例。由于水、電