醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)醫(yī)院實(shí)施方案

***醫(yī)院創(chuàng)立三級(jí)綜合醫(yī)院工程實(shí)施方案醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功效、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)立三級(jí)綜合醫(yī)院是一種系統(tǒng)工程，是全方面提高醫(yī)院綜合實(shí)力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，推動(dòng)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時(shí)代發(fā)展規(guī)定，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提高醫(yī)院核心競爭力，全方面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，增進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益不停提高，現(xiàn)正式啟動(dòng)三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)立工程。為了確保創(chuàng)立工作有序、有力、有效推動(dòng)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制訂創(chuàng)立三級(jí)醫(yī)院工程實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全方面貫徹貫徹科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持醫(yī)院的公益性質(zhì)，堅(jiān)持不懈地按照圍繞一種中心、著眼兩個(gè)力求、深化三個(gè)鞏固、堅(jiān)持四個(gè)完善、確保五個(gè)提高的工作方略，以創(chuàng)立三級(jí)綜合醫(yī)院為動(dòng)力，以質(zhì)量建設(shè)為核心，不停加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全方面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過創(chuàng)立與達(dá)標(biāo)活動(dòng)，增進(jìn)醫(yī)院跨越式發(fā)展。二、目的任務(wù)1、按照“六個(gè)月建設(shè)，六個(gè)月整治，六個(gè)月完善”的基本規(guī)劃，爭取用一年左右的時(shí)間，通過***衛(wèi)生廳三級(jí)綜合醫(yī)院的評(píng)審。2、通過三級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)立和達(dá)標(biāo)過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、原則化、科學(xué)化，全方面增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改善。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推動(dòng)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平靠近自治區(qū)同級(jí)醫(yī)院水平，增進(jìn)醫(yī)院全方面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為駝鄉(xiāng)人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價(jià)廉”的服務(wù)。三、活動(dòng)內(nèi)容三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則內(nèi)容多、范疇廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點(diǎn)、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評(píng)審原則，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)抓好下列幾方面工作：1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年和“質(zhì)量萬里行”活動(dòng)基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文獻(xiàn)和新的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則和規(guī)定，有關(guān)職能部門根據(jù)醫(yī)院實(shí)際狀況建章理制，補(bǔ)充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊(cè)。2、明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護(hù)士長）、醫(yī)療（護(hù)理）組長、工作人員的五級(jí)管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級(jí)抓一級(jí)、一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，嚴(yán)格貫徹工作責(zé)任制和目的責(zé)任制。3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改善。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評(píng)審的核心，持續(xù)改善是評(píng)審重點(diǎn)。重點(diǎn)要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床途徑，規(guī)范三級(jí)查房制度和臨床診療行為，切實(shí)做好單病種質(zhì)量控制工作；加強(qiáng)各崗位的質(zhì)量管理，貫徹醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量原則及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。4、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的全部危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范規(guī)定開展全員培訓(xùn)，規(guī)定每個(gè)醫(yī)師純熟掌握病歷書寫規(guī)范。5、抓好重點(diǎn)科室建設(shè)和人隊(duì)伍建設(shè)。重點(diǎn)?？坪推胀▽？埔凑赵u(píng)審原則開展工作，充足運(yùn)用院內(nèi)院外資源，采用多個(gè)手段提高技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué)歷人才，不停開展新技術(shù)新項(xiàng)目，在評(píng)審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一種新的臺(tái)階，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。6、重視科研教學(xué)管理。激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員申報(bào)科研課題，爭取在更高層次立項(xiàng)。主動(dòng)開展科研攻關(guān)，增進(jìn)科研成果獲獎(jiǎng)。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，特別要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。7、抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不停優(yōu)化服務(wù)流程，主動(dòng)實(shí)施多個(gè)便民方法，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高社會(huì)和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制訂有效的方法和方法治理不正之風(fēng)。8、加強(qiáng)重要指標(biāo)管理。涉及否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)管理，科學(xué)地完畢各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)及時(shí)精確無誤，并含有可追溯性。9、做好臺(tái)賬等資料的準(zhǔn)備工作。評(píng)審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺(tái)賬等資料反映科室工作流程狀況，各科室要特別重視有關(guān)資料的收集和整頓，做到全方面真實(shí)、根據(jù)對(duì)的、符合邏輯，決不允許弄虛作假。四、組織確保（一）成立創(chuàng)立三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組組長：***副組長：***成員：***領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)立的日常工作。主任：***副主任：***成員：***（二）成立檢查督導(dǎo)組為進(jìn)一步增進(jìn)創(chuàng)立工作落到實(shí)處，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)立工作進(jìn)行適時(shí)、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負(fù)責(zé)”的原則，具體分工以下：（一）質(zhì)控組組

長：***成

員：***（二）醫(yī)療組組

長：***成

員：***（三）醫(yī)技組組

長：***成

員：***（四）護(hù)理感控組組

長：***成

員：***（五）行政后勤組組

長：***成

員：***五、實(shí)施環(huán)節(jié)創(chuàng)立活動(dòng)分為：學(xué)習(xí)動(dòng)員、貫徹整治、自查自評(píng)、全方面迎評(píng)四個(gè)階段。（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（3月1日—1、召開動(dòng)員大會(huì)使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)立三級(jí)醫(yī)院的目的和意義。并制訂創(chuàng)立三級(jí)醫(yī)院活動(dòng)實(shí)施方案，下發(fā)各科室。2、邀請(qǐng)區(qū)內(nèi)或區(qū)外三級(jí)醫(yī)院的高級(jí)管理人員對(duì)全院科主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士及行政后勤工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。著重解說評(píng)審原則的內(nèi)容和評(píng)審規(guī)定，使各科室各專業(yè)明確評(píng)審內(nèi)容的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目的和規(guī)定，理解科室評(píng)審原則及每個(gè)崗位評(píng)價(jià)原則。3、各科主任和護(hù)士長要熟悉和掌握本科室的評(píng)審原則及專業(yè)的評(píng)審內(nèi)容和評(píng)審方式。4、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織全科人員學(xué)習(xí)評(píng)審原則，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。5、醫(yī)院辦公室應(yīng)運(yùn)用多個(gè)形式進(jìn)一步宣傳，營造創(chuàng)立氛圍，在全院形成“人人理解評(píng)審，人人重視評(píng)審，人人參加評(píng)審”的良好氛圍。（二）貫徹整治階段（4月1日—等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是提高醫(yī)院管理績效，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。此階段重要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條貫徹三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則，查找工作中缺點(diǎn)，制訂方法認(rèn)真整治，全方面完畢各項(xiàng)創(chuàng)立指標(biāo)。1、對(duì)照原則，查找局限性（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推動(dòng)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院對(duì)各專業(yè)各學(xué)科本身實(shí)際狀況進(jìn)行評(píng)定，找出優(yōu)勢和局限性，在此基礎(chǔ)上圍繞目的重視實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計(jì)劃。（2）按照評(píng)審原則制訂全院各部門的評(píng)價(jià)細(xì)則；制訂臨床科室技術(shù)原則；醫(yī)技科室技術(shù)原則；行政后勤管理原則；分解評(píng)價(jià)原則指標(biāo)及分值分派表；制訂全院各部門所需的各項(xiàng)指標(biāo)及資料條目；制訂檢查督導(dǎo)組進(jìn)行檢查的自查辦法；制訂自查自評(píng)整治計(jì)劃。（3）院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科、審計(jì)科、感控科、質(zhì)控辦、信息科等職能部門，要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則規(guī)定對(duì)現(xiàn)有的規(guī)章制度等進(jìn)行一次全方面梳理，及時(shí)修改補(bǔ)充完善并匯編成冊(cè)，并及時(shí)下發(fā)各科室。（4）各科室要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問題，制訂整治方法，確保本科室準(zhǔn)時(shí)達(dá)標(biāo)。（5）各科室要對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問題，根據(jù)評(píng)審原則規(guī)定,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護(hù)士長與含有較高資質(zhì)的人員構(gòu)成質(zhì)量和安全管理團(tuán)體，人員3—5人為宜，各科室要將名單報(bào)創(chuàng)立小組辦公室和醫(yī)務(wù)科。科室質(zhì)量和安全管理團(tuán)體要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺點(diǎn)，果斷杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，否則將對(duì)科主任、護(hù)士長從嚴(yán)查處。（6）各科室質(zhì)量和安全管理團(tuán)體，同時(shí)負(fù)責(zé)本科室的創(chuàng)立達(dá)標(biāo)工作。對(duì)照原則制訂出本科室創(chuàng)立達(dá)標(biāo)的計(jì)劃和具體環(huán)節(jié)及時(shí)間。逐項(xiàng)分析找出本科室、本專業(yè)差距，制訂切實(shí)可行的創(chuàng)立和整治方法，并貫徹到人。特別是差距較大的項(xiàng)目要有對(duì)應(yīng)的達(dá)標(biāo)方法?？剖彝ㄟ^努力能完畢的項(xiàng)目，要指定專人限期完畢達(dá)標(biāo)。需要醫(yī)院解決的問題和項(xiàng)目，要列出問題和項(xiàng)目的名稱及解決的意見和建議，上創(chuàng)立小組辦公室。（7）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部認(rèn)真貫徹三基三嚴(yán)培訓(xùn)、專科醫(yī)師培訓(xùn)及低年資護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照評(píng)審原則貫徹醫(yī)師、護(hù)理人員培訓(xùn)項(xiàng)目，確保人人達(dá)標(biāo)。（8）創(chuàng)立三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個(gè)檢查督導(dǎo)組要定時(shí)進(jìn)一步科室進(jìn)行督導(dǎo)。2、制訂整治方法（1）各科室對(duì)照三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則，逐條分析、根據(jù)查找存在的問題，制訂切實(shí)可行整治方法，確保本部門準(zhǔn)時(shí)達(dá)標(biāo)。整治方法上報(bào)創(chuàng)立小組辦公室。（2）醫(yī)務(wù)科按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的規(guī)定及時(shí)下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并結(jié)合我院實(shí)際狀況制訂有關(guān)規(guī)定。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照評(píng)審原則合理設(shè)立醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護(hù)人員。（4）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。有關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制訂更加細(xì)化的服務(wù)方法，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，改善服務(wù)作風(fēng)。（5）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，認(rèn)真貫徹三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審原則中財(cái)務(wù)管理和信息管理規(guī)定，整治工作流程。后勤管理科室，要進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識(shí)，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。（6）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全方面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真貫徹評(píng)審原則，以查找工作中缺點(diǎn)為手段，以整治缺點(diǎn)為目的，強(qiáng)化從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，在較短的時(shí)間力求本科室的創(chuàng)立工作全方面達(dá)標(biāo)。（三）完善提高階段（10月1日—重要任務(wù)是按照評(píng)審原則逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的自查自評(píng)，全方面細(xì)化貫徹各項(xiàng)評(píng)審原則。1、各科室按創(chuàng)立工作的實(shí)施狀況，要有計(jì)劃的多次組織自查自評(píng)，通過努力得到的分值果斷不能丟，爭取每分必得。每次自查后要形成書面報(bào)告報(bào)創(chuàng)立小組辦公室。2、根據(jù)各科室自查狀況，創(chuàng)立三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評(píng)審方式，開展自查自評(píng)工作，對(duì)各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全方面的檢查，根據(jù)檢查狀況評(píng)出合格、不合格科室。對(duì)于不合格的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采用有力方法限期整治。3、邀請(qǐng)區(qū)內(nèi)或區(qū)外三甲醫(yī)院評(píng)審專家組對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)創(chuàng)立工作進(jìn)行評(píng)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)立過程中存在的問題和差距，限時(shí)整治。4、創(chuàng)立小組辦公室按規(guī)定填寫醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書，報(bào)創(chuàng)立三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審視，向***衛(wèi)生廳評(píng)審委員會(huì)遞交評(píng)審申請(qǐng)書及有關(guān)材料。（四）迎評(píng)沖刺階段（12月1日—重要任務(wù)是鞏固創(chuàng)立成果，迎接評(píng)審。1、各督導(dǎo)組按照評(píng)審原則對(duì)全院的創(chuàng)立工作進(jìn)行進(jìn)一步全方面細(xì)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。2、各科室抓緊時(shí)間再進(jìn)行一次認(rèn)真梳理和準(zhǔn)備。3、各職能科室要特別重視現(xiàn)場考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，再查找缺點(diǎn)，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、有效。六、活動(dòng)規(guī)定創(chuàng)立三級(jí)醫(yī)院是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓貫徹，必須有計(jì)劃，有環(huán)節(jié)穩(wěn)步推動(dòng)。1、要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院重要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)推行職責(zé)，全院職工主動(dòng)參加。同時(shí)，黨支部、工會(huì)、共青團(tuán)、婦委會(huì)要充足發(fā)揮宣傳、發(fā)動(dòng)和模范帶頭作用。2、創(chuàng)立小組辦公室要全方面細(xì)化評(píng)審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評(píng)審的責(zé)任科室和具體負(fù)責(zé)人、擬定完畢時(shí)間和工作進(jìn)度。3、認(rèn)真抓好貫徹和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，增進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)，避免上熱下冷。要按照目的管理辦法，明確工作任務(wù)，完畢時(shí)間、責(zé)任科室和負(fù)責(zé)人。4、科主任是創(chuàng)立工作的第一負(fù)責(zé)人，各科室要每月報(bào)告創(chuàng)立工作開展?fàn)顩r和進(jìn)度，做到事事有貫徹，件件有回音。檢查督導(dǎo)組和創(chuàng)立小組辦公室要定時(shí)督導(dǎo)各科室創(chuàng)立工作，定時(shí)召開創(chuàng)立工作分析會(huì)，向創(chuàng)立三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告工作進(jìn)程。5、根據(jù)醫(yī)院評(píng)審以評(píng)促建，評(píng)建并舉的規(guī)定，各科室在評(píng)審周期內(nèi)，必