急性腎小球腎炎中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案

急性腎小球腎炎中醫(yī)臨床途徑（）

途徑闡明：本途徑合用于西醫(yī)診療為急性腎小球腎炎的兒科住院患者。一、急性腎小球腎炎中醫(yī)臨床途徑原則住院流程（一）合用對象西醫(yī)診療：第一診療為急性腎小球腎炎（ICD-10編碼：N00+B95.5）。（二）診療根據(jù)1.疾病診療參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（江載芳、申昆玲、沈穎主編，第8版，人民衛(wèi)生出版社出版）、《兒科學(xué)》（王衛(wèi)平主編，第8版，人民衛(wèi)生出版社出版）中急性腎小球腎炎章節(jié)擬定。2.證候診療參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥原則化專項項目中華中醫(yī)藥學(xué)會制訂的《急性腎小球腎炎診療指南》（ZYYXH/T96-）。急性腎小球腎炎臨床常見證型：風(fēng)水相搏證濕熱內(nèi)侵證陰虛邪戀證氣虛邪戀證（三）治療方案的選擇參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥原則化專項項目中華中醫(yī)藥學(xué)會制訂的《急性腎小球腎炎診療指南》（ZYYXH/T96-）。1.診療明確，第一診療為急性腎小球腎炎（ICD-10編碼：N00+B95.5）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）原則住院日為7~12天。（五）進(jìn)入途徑原則1.第一診療必須符合急性腎小球腎炎的患者。2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決，在不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時，能夠進(jìn)入途徑。3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、肺水腫等，不進(jìn)入途徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主證如水腫、尿少、尿血，次證如發(fā)熱汗出、喉核紅腫、頭身困重、腰酸盜汗、身倦乏力、納食狀況、面色及體力狀況等以及舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1.必需的檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、補(bǔ)體、抗鏈球菌溶血菌素“O”滴度、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功效、ANA、C反映蛋白、血沉、24小時尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相、腹部超聲、胸片、心電圖。2.可選擇的檢查項目感染性疾病篩查(支原體抗體、EB病毒抗體，乙肝/丙肝、HIV、梅毒、中段尿培養(yǎng)等)、RF、血型、ANCA、免疫球蛋白、心磷脂抗體、抗GBM抗體、超聲心動圖、腎活檢腎組織病理檢查。（八）治療辦法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）風(fēng)水相搏證：疏風(fēng)宣肺、利水消腫。（2）濕熱內(nèi)侵證：清熱利濕、涼血止血。（3）陰虛邪戀證：滋陰補(bǔ)腎、兼清余熱。（4）氣虛邪戀證：健脾益氣、兼化濕濁。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.其它中醫(yī)特色治療（1）針刺治療（2）耳針治療4.西藥治療5.護(hù)理調(diào)攝（九）出院原則1.血壓正常。2.浮腫減輕，肉眼血尿消失。3.腎功效改善。4.無需繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及因素分析1.病情變化，需要延長住院時間，增加住院費(fèi)用。2.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎小球并發(fā)癥，需要在住院期間解決。3.新出現(xiàn)其它系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。4.患者能逐步恢復(fù)，但出現(xiàn)與治療有關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間解決。5.因患者及家眷意愿而影響本途徑的執(zhí)行時，退出本途徑。

二、急性腎小球腎炎中醫(yī)臨床途徑原則住院表單合用對象：第一診療為急性腎小球腎炎(ICD-10：N00+B95.5)患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：發(fā)病時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7～12天實(shí)際住院日：_____天

時間住院第1天住院第2天住院第3～6天住院第7～12天(出院日)主要診療工作□詢問病史及體格檢查□西醫(yī)診療（病因、病理解剖、病理生理診療等）□中醫(yī)診療（病名和證型）□及時解決多個臨床危重狀況(如高血壓，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等)□初步擬定與否需要腎臟替代，并制訂診療方案□中醫(yī)治療□完畢初次病程統(tǒng)計及入院病歷書寫□向患方交代病情□訂立多個必要的知情同意書□上級醫(yī)師查房，進(jìn)一步明確診療，指導(dǎo)治療□完畢主治醫(yī)師查房統(tǒng)計□確認(rèn)檢查成果并制訂對應(yīng)解決方法□完畢必要的有關(guān)科室會診□觀察病情變化，及時與患方溝通□對癥支持治療□中醫(yī)治療□上級醫(yī)師查房□完畢主任醫(yī)師查房統(tǒng)計□繼續(xù)對癥支持治療□必要時腎臟穿刺□必要時使用其它藥品□必要時繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評定與否可停止□腎外合并癥、并發(fā)癥的治療□中醫(yī)治療

□上級醫(yī)師查房，評定普通狀況及血壓、尿量、尿色狀況□病情穩(wěn)定后可出院□完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項□出院后門診復(fù)診及藥品指導(dǎo)□如患者不能出院，在病程統(tǒng)計中闡明因素和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□Ⅰ級護(hù)理□臥床休息□低鹽(每日0.5g)飲食□記24小時出入液量□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□其它中醫(yī)特色療法（□中藥泡洗技術(shù)□灸法□穴位貼敷□耳針）□西藥□利尿劑□抗生素類□降壓藥

臨時醫(yī)囑：□急查腎功效和電解質(zhì)□血常規(guī)，尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功效、血糖、血脂、血沉、凝血功效、免疫指標(biāo)、ANA、抗“O”定量檢測、C反映蛋白□24小時尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、尿鈣/肌酐、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相□感染性疾病篩查□超聲、胸片、心電圖□雙腎超聲檢查長久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□Ⅰ級護(hù)理□臥床休息□低鹽(每日0.5g)飲食□記24h出入液量□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□其它中醫(yī)特色療法（□中藥泡洗技術(shù)□灸法□穴位貼敷□耳針）□西藥□利尿劑□抗生素類□降壓藥

臨時醫(yī)囑：□監(jiān)測腎功效、電解質(zhì)□其它醫(yī)囑：檢查感染有關(guān)指標(biāo)□可選擇超聲心動圖、24小時動態(tài)血壓、雙腎動靜脈彩超

長久醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□Ⅱ級護(hù)理□記24小時出入液量□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑□其它中醫(yī)特色療法（□中藥泡洗技術(shù)□灸法□穴位貼敷□耳針）□西藥□利尿劑□抗生素類□降壓藥

臨時醫(yī)囑：□監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功效□其它特殊醫(yī)囑

長久醫(yī)囑：□停長久醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診(兒科腎臟專科門診)

主要護(hù)理工作□入院宣傳教育□發(fā)放臨床途徑告知書□生命體征監(jiān)測、出入量統(tǒng)計□根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完畢有關(guān)檢查□飲食指導(dǎo)□生命體征監(jiān)測、出入量統(tǒng)計□疾病進(jìn)展教育□治療教育

□生命體征監(jiān)測、出入量統(tǒng)計□疾病進(jìn)展教育□治療教育□觀察患者病情變化□心理與生活護(hù)理□出院宣傳教育□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□院外藥品使用指導(dǎo)□指導(dǎo)患者門診復(fù)診

病情變異記錄□無□有，因素：□無□有，因素：□無□有，因素：□無□有，因素：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

急性腎小球腎炎中醫(yī)診療方案（）

一、診療（一）疾病診療參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]（江載芳、申昆玲、沈穎主編，第8版，人民衛(wèi)生出版社出版）、《兒科學(xué)》[2]（王衛(wèi)平主編，第8版，人民衛(wèi)生出版社出版）小兒急性腎小球腎炎診療原則。1.臨床上有少尿、血尿、浮腫、高血壓。2.2周內(nèi)血清補(bǔ)體C3下降，4~6周逐步恢復(fù)正常。3.隨著鏈球菌感染的證據(jù)，抗鏈球菌溶血菌素“O”滴度明顯升高。（二）證候診療參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥原則化專項項目中華中醫(yī)藥學(xué)會制訂的《急性腎小球腎炎診療指南》[3]（ZYYXH/T96-）。1.風(fēng)水相搏證：水腫自眼瞼和面部開始快速涉及全身，以頭面部腫勢為著，皮色光亮，按之凹陷，隨手而起，尿少色赤，微惡風(fēng)寒或發(fā)熱汗出，喉核紅腫疼痛，口渴或不渴，鼻塞，咳嗽，氣短，舌質(zhì)淡、苔薄白或薄黃，脈浮緊或浮數(shù)。2.濕熱內(nèi)侵證：小便短赤，甚則尿血，水腫或輕或重，煩熱口渴，口苦口黏，頭身困重，倦怠乏力，惡心嘔吐，脘悶納差，大便黏滯不爽或便秘，常有近期瘡毒史，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。3.陰虛邪戀證：神倦乏力，頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有重復(fù)乳蛾紅赤，鏡下血尿持續(xù)不消，水腫消退，尿色赤，大便干結(jié)，舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。4.氣虛邪戀證：身倦乏力，面色萎黃少華，納少便溏，自汗，易感冒，或見血尿持續(xù)不消，浮腫輕或無，舌淡紅、苔白，脈緩弱。二、治療辦法（一）辨證論治1.風(fēng)水相搏證治法：疏風(fēng)宣肺、利水消腫推薦方藥：風(fēng)寒偏重用麻黃湯合五苓散加減；風(fēng)熱偏重用麻黃連翹赤小豆湯合越婢加術(shù)湯加減。藥品構(gòu)成：麻黃、桂枝、連翹、苦杏仁、茯苓、白術(shù)、車前子（包煎）、陳皮、生姜皮、甘草?；蚝型惞πУ闹谐伤??？人詺獯撸虞闼炞?、紫蘇子、射干；咽喉腫痛者，加山豆根、玄參、桔梗；骨節(jié)酸痛者，加羌活、防己；發(fā)熱、汗出、口干、苔薄黃者，加金銀花、黃芩；血壓升高者，去麻黃，加浮萍、鉤藤（后下）、牛膝、夏枯草；血尿者，加小薊、大薊、茜草、仙鶴草。2.濕熱內(nèi)侵證治法：清熱利濕、涼血止血推薦方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減。藥品構(gòu)成：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、生地黃、大薊、小薊、滑石（先煎）、淡竹葉、通草、蒲黃（包煎）、甘草?；蚝型惞πУ闹谐伤?。小便赤澀者，加白花蛇舌草、石韋、金錢；口苦、口黏者，加蒼術(shù)、黃柏、黃連；皮膚濕疹者，加苦參、白鮮皮、地膚子；便秘者，加生大黃（后下）。3.陰虛邪戀證治法：滋陰補(bǔ)腎、兼清余熱推薦方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。藥品構(gòu)成：知母、黃柏、熟地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、牡丹皮、茯苓、墨旱蓮、女貞子?；蚝型惞πУ闹谐伤帯Ｑ蛘?，加仙鶴草、茜草；舌質(zhì)暗紅者，加三七、琥珀粉（沖服）；重復(fù)咽紅或乳蛾腫大者，加玄參、山豆根、板藍(lán)根。4.氣虛邪戀證治法：健脾益氣、兼化濕濁推薦方藥：參苓白術(shù)散加減。藥品構(gòu)成：黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、山藥、砂仁（后下）、薏苡仁、甘草?；蚝型惞πУ闹谐伤帯Ｑ虺掷m(xù)不消者，加三七、當(dāng)歸；舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)者，加丹參、桃仁、紅花、澤蘭；汗多者，加白芍、煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）；納少者，加焦山楂、焦神曲；便溏者，加蒼術(shù)、炮姜。（二）其它中醫(yī)特色療法參考國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥原則化專項項目中華中醫(yī)藥學(xué)會制訂的《急性腎小球腎炎診療指南》（ZYYXH/T96-）[3]。下列中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)合用于全部證型。1.針刺：主穴為水穴、水道、三焦俞、委中、陰陵泉。風(fēng)水泛濫者，加肺俞、列缺、合谷；水濕浸漬者，加脾俞、足三里、三陰交；腎虛為主者，加灸腎俞、關(guān)元、足三里。2.耳針：取穴肺、脾、腎、膀胱、三焦。毫針中檔強(qiáng)度刺激，也可埋針或用王不留行貼壓。（三）西藥治療根據(jù)病情、風(fēng)險程度，予以必要的西醫(yī)治療，可參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]（江載芳、申昆玲、沈穎主編，第8版，人民衛(wèi)生出版社出版）、《兒科學(xué)》[2]（王衛(wèi)平主編，第8版，人民衛(wèi)生出版社哪年出版？）急性腎小球腎炎的治療。（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.飲食調(diào)理：適宜使用清淡、易消化食物，少時多餐，不食用過咸、油膩食物；水腫甚者，限制水和鹽的攝入，建議臥床休息，減少活動。2.加強(qiáng)疾病常識宣傳教育，對的認(rèn)識疾病，適寒溫，及時增添衣物，防止感染。三、療效評價（一）評價原則參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中藥新藥治療腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則的療效評價原則擬定。1．中醫(yī)證候療效原則臨床緩和：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征都有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。2．疾病綜合療效評價原則治愈：急性腎小球腎炎的臨床癥狀消失，合并癥完全恢復(fù)，尿化驗靠近正常，即尿蛋白≤0.2g/24h，尿紅細(xì)胞≤3個/HP，腎功效正常。好轉(zhuǎn)：急性腎炎的癥狀消失，即水腫消失，血壓正常，合并癥好轉(zhuǎn)。尿常規(guī)紅細(xì)胞4~10個/HP，尿蛋白0.3~1.0g/24h，偶有顆粒管型，腎功效正常。未愈：未達(dá)成好轉(zhuǎn)原則。惡化：原有急性腎炎臨床體現(xiàn)仍存在或加重。如仍有高血壓，蛋白尿、紅細(xì)胞尿仍舊或加劇，腎功效惡化。（二）評價辦法1．急性腎小球腎炎中醫(yī)證候積分表表1風(fēng)水相搏證中醫(yī)證候積分主癥計分原則刪除計分無（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）尿少無尿量略減少尿量減少尿量明顯減少

血尿無鏡下血尿，尿紅細(xì)胞＜1+鏡下血尿，尿紅細(xì)胞1+～2+肉眼血尿，尿紅細(xì)胞≥3+

浮腫無僅出現(xiàn)眼瞼浮腫眼瞼及顏面部浮腫全身浮腫

無（0分）有（2分）

微惡風(fēng)寒

發(fā)熱

汗出

喉核紅腫疼痛

口渴

鼻塞

咳嗽

舌淡苔薄白或薄黃

累計

表2濕熱內(nèi)侵證中醫(yī)證候積分主癥計分原則刪除計分無（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）尿少無尿量略減少尿量減少尿量明顯減少

血尿無鏡下血尿，尿紅細(xì)胞＜1+鏡下血尿，尿紅細(xì)胞1+～2+肉眼血尿，尿紅細(xì)胞≥3+

浮腫無僅出現(xiàn)眼瞼浮腫眼瞼及顏面部浮腫全身浮腫

次癥無（0分）有（2分）

煩熱口渴

口苦口黏

頭身困重

倦怠乏力

惡心嘔吐

脘悶納差

大便黏滯不爽或便秘

有近期瘡毒史

舌紅苔黃膩

累計

表3陰虛邪戀證中醫(yī)證候積分主癥計分原則計分無（0分）輕（2分）中（4分）重（6分）尿少無尿量略減少尿量減少尿量明顯減少

血尿無鏡下血尿，尿紅細(xì)胞＜1+鏡下血尿，尿紅細(xì)胞1+～2+肉眼血尿，尿紅細(xì)胞≥3+

浮腫無僅出現(xiàn)眼瞼浮腫眼瞼及顏面