手術部位醫(yī)院感染與控制課件

2023/11/17Dr.GaoXiaodong1手術部位感染與預防控制復旦大學附屬中山醫(yī)院上海市院內感染質量控制中心高曉東23SSI是外科醫(yī)生的“災難〞！2023/11/17Dr.GaoXiaodong4SSI＝手術切口感染2023/11/17Dr.GaoXiaodong5SSI＝皮膚軟組織感染Skin/skinstructureinfectionsthat:Involvedeep,softtissueRequiresurgicalinterventionAreassociatedwithsignificantunderlyingdiseasethatcomplicatetheresponsetotreatmentCellulitisAbscessUlcercSSSIDefinition2023/11/17Dr.GaoXiaodong6手術部位感染SSI

SurgicalSiteInfection淺表切開

Superficialincisional

深部切口

Deepincisional器官和腔隙Organ/Space表皮皮下組織深部軟組織器官間隙淺表感染深部感染器官間隙感染2023/11/17Dr.GaoXiaodong7表淺切口感染手術后30天內發(fā)生的僅累及切口皮膚及皮下組織的感染，至少符合以下條件之一：表淺切口流膿，有或沒有實驗室證據(jù)。通過無菌操作從表淺切口留取組織或液體標本并培養(yǎng)出微生物。至少有以下感染病癥或體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅，發(fā)熱和外科醫(yī)生有目的地開放表淺切口，除非培養(yǎng)陰性。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應該有臨床病癥和體征支持。2023/11/17Dr.GaoXiaodong8以下情況不歸屬淺部切口感染縫針處膿腫〔僅限于縫針穿透處極小范圍的炎癥和分泌物〕；會陰側切或包皮環(huán)切術后的感染；燒傷面的感染；感染累及筋膜和肌肉層。2023/11/17Dr.GaoXiaodong9深部切口感染術后30天〔有植入物術后1年〕內發(fā)生累及深部軟組織如筋膜和肌肉，并至少符合以下之一深部切口流膿，不是來自器官/腔隙。切口自然裂開外科醫(yī)生有目的地開放切口，病人具有以下病癥或體征之一：發(fā)熱〔＞38℃〕并除外其他原因，局部疼痛或壓痛，除非培養(yǎng)陰性。直接檢查、再次手術、組織病理學或放射檢查時發(fā)現(xiàn)深部切口膿腫或其它深部切口感染的證據(jù)。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應該有臨床病癥和體征支持。2～4項，需要嚴密隨訪，搜集更多的相關證據(jù)資料。與微生物專家、感染控制人員及外科醫(yī)生一起討論。同時累及淺部及深部切口的感染只報深部切口感染；通過切口引流的器官/腔隙的感染視為深部切口感染2023/11/17Dr.GaoXiaodong10器官/腔隙感染術后30天〔有植入物術后1年〕內發(fā)生與手術有關，感染累及術中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括術中翻開的器官或操作的部位。至少符合以下之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物為膿性。通過無菌操作從器官/腔隙留取組織或液體標本并培養(yǎng)出微生物。直接檢查、再次手術、組織病理學或放射檢查時發(fā)現(xiàn)器官/腔隙膿腫或其它器官/腔隙感染的證據(jù)。外科醫(yī)生或主治醫(yī)師已經(jīng)診斷。應該有臨床病癥和體征支持。涂片陽性：白細胞≥10對確定是否膿液/膿性分泌物有幫助。植入物：如人造心瓣膜、血管或人工髖關節(jié)，經(jīng)手術永久置體內2023/11/17Dr.GaoXiaodong11國外不同部位切口SSI發(fā)生率*美國1986-1996年NNIS監(jiān)測數(shù)據(jù)未將淺表與深部切口感染分開統(tǒng)計美國*英國2023/11/17Dr.GaoXiaodong12國內不同部位切口SSI發(fā)生率中國中國上海市從各類手術SSI發(fā)生情況來看，以切口淺層SSI占主導，其次是切口深層SSI，器官或腔隙軟組織SSI發(fā)生概率較低小于10%2023/11/17Dr.GaoXiaodong13SSI一種重要的醫(yī)院感染2023/11/17Dr.GaoXiaodong14美國年外科手術超3000萬例，260萬例次發(fā)生SSI；發(fā)病率：腹腔外2-5%，腹腔手術高達20%醫(yī)院感染中的14%為SSI導致住院時間延長〔平均7天〕ArchivesofSurgery2005導致費用增加〔3000–50000美元)假設美國每年感染下降20％，可節(jié)約14億美元J.Hitt,VHAstudy,12/2004死亡率增加2倍，再入院增加5倍增加患者和家庭的痛苦如果采取循證預防措施，可大幅降低感染發(fā)生率背景Background2023/11/17Dr.GaoXiaodong15SSI是外科手術后最常見的感染十九世紀中葉，手術切口感染率為70％-80％目前感染率:

清潔傷口2.1%

清潔-污染傷口3.3%

污染傷口7.1%

(Am.J.Med.1999)2023/11/17Dr.GaoXiaodong16興旺國家的SSI發(fā)生率研究SSI發(fā)生率(%)美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)報道數(shù)據(jù)2023/11/17Dr.GaoXiaodong17開展中國家的SSI發(fā)生率研究SSI發(fā)生率(%)2023/11/17Dr.GaoXiaodong18不同手術的SSI發(fā)生差異較大各類不同手術切口感染率不同，即使同一種手術，不同部位的皮膚切開，其SSI發(fā)生率不同頸部切口比腹部切口抵抗力高腰部手術SSI發(fā)生率6.8%腹股溝手術SSI發(fā)生率25%當手術涉及或切除有腔器官時，手術后SSI發(fā)生率將增加3~5倍或更高2023/11/17Dr.GaoXiaodong19結腸切除術胃/食管手術膽囊切除術脾切除術闌尾切除術矯形手術疝修補術經(jīng)腹子宮切除術剖腹產(chǎn)術甲狀腺切除術乳腺切除術SSI發(fā)生率(%)不同外科手術的SSI發(fā)生率研究Yalcin報道的4146例手術說明了不同手術SSI發(fā)生率的極大差異2023/11/17Dr.GaoXiaodong20切口的清潔程度SSI發(fā)生率(%)178所醫(yī)院醫(yī)院感染危險因素調查分析.2023/11/17Dr.GaoXiaodong21我國2001年的全國性醫(yī)院感染橫斷面調查：SSI構成比為7.04%；2003年我國醫(yī)院SSI占醫(yī)院感染的10.55%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所綜合性醫(yī)院1999年10月份出院的所有病例，隨訪數(shù)據(jù)顯示SSI占院內感染的9.16%我國的SSI發(fā)生率研究2023/11/17Dr.GaoXiaodong222003年上海市57708例次醫(yī)院感染構成情況SSI構成比＝5.5%2023/11/17Dr.GaoXiaodong23SSI的主要病原菌AdaptedfromMangramAJetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:247-278.*CoNS=coagulase-negativestaphylococci.Percent2023/11/17Dr.GaoXiaodong24RelativeDistributionofBacteria

FromSuperficialtoDeepInfectionsStaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficialinfectionDeepinfectionNicholsRL,etal.ClinInfectDis.2001;33(suppl2):S84-S93.2520%以上的皮膚細菌是在皮膚的毛囊和汗腺內，并且不能被局部的抗生素殺滅。手術切口將這些常駐菌帶入手術傷口的深層，并為感染發(fā)生創(chuàng)造條件。2023/11/17Dr.GaoXiaodong26目前我國SSI監(jiān)測存在的問題合在全部出院病人統(tǒng)計，低估SSI對外科病人的影響；沒有分層分析和危險因素調整后的比較；漏報嚴重：隨訪時間不夠〔30天和1年〕，技術性漏報；監(jiān)測系統(tǒng)先天缺乏：讓醫(yī)生報告；微生物監(jiān)測開展過少2023/11/17Dr.GaoXiaodong27美國NNIS已經(jīng)采用

目標性監(jiān)測NNISSystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌藥物應用和耐藥性AntimicrobialUseandResistance成人與兒童ICUIntensiveCareUnit(Adult/Pediatric)高危新生兒HighRiskNursery(NICU)危險度調整的手術部位感染RiskadjustedSSIsbyProcedures28“真實的〞感染率常規(guī)監(jiān)測增強監(jiān)測YokoeDS,etal,EmergInfectDis2004;10,1924-1930BolonMk,etal,ClinInfectDis2021;48:1223-1229膝關節(jié)髖關節(jié)血管外科腸切除術冠脈搭橋子宮切除術2023/11/17Dr.GaoXiaodong29SSI的損失不可低估2023/11/17Dr.GaoXiaodong30SSI造成的損失延長住院時間；增加醫(yī)療花費；增加病人痛苦；導致手術失?。辉黾硬∪怂劳?023/11/17Dr.GaoXiaodong31SSI增加了治療本錢治療總本錢(美元)SSI患者在門診、急診、X線檢查、醫(yī)療設備使用、家庭衛(wèi)生效勞利用、抗生素治療、再次入院等醫(yī)療資源消耗上都要明顯高于非感染患者3382美元2023/11/17Dr.GaoXiaodong32一項SSI患者住院時間和治療本錢/費用的歸因研究：平均每位SSI住院天數(shù)10.2天，直接由感染引起的醫(yī)療費用為3937美元SSI增加了治療本錢2023/11/17Dr.GaoXiaodong33SSI：預防為上美國醫(yī)院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前防止100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI2023/11/1734Dr.GaoXiaodong零感染是什么樣子的？0DeepSternalCABGSSIin24months!WhatDoesZeroLookLike?2023/11/1735Dr.GaoXiaodong2023/11/17Dr.GaoXiaodong36局部關于SSI的數(shù)據(jù)年齡：Mario研究老年發(fā)生SSI的OR＝1.6(95%CI1.2-2.3)；糖尿?。篠SI發(fā)生率是對照組的1.5倍〔4.5%vs3.0%〕；肥胖：SSI發(fā)生率較高，可達13.5%-16.5%；嚴重營養(yǎng)不良：SSI發(fā)生率可達20%-25%；其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人發(fā)現(xiàn)存在遠離切口的感染灶與SSI具有相關性，有其它部位感染SSI高6.1%；低蛋白血癥：SSI發(fā)生率高于正常組〔29%vs15%〕；術前住院時間：意大利研究OR＝1.7(95%CI為1.2-2.4)；手術時間：上海研究：>=2h的OR＝1.6(95%CI為1.0-2.8)；引流管使用時間：超過9天的OR＝6.0(95%CI為2.5-12.5)；腹部手術：越南河內SSI較高，OR＝4.46(P<0.01)；急癥手術：>非急診，2.38-3.36%vs1.78%-1.95%(P<0.05)；Gil-Egea研究SSI：623例急癥5.1%vs3842例擇期2.9%2023/11/17Dr.GaoXiaodong37SSI–

影響因素手術麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質量肥胖血腫疼痛高齡預防性抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術前住院時間長2023/11/17Dr.GaoXiaodong38預防SSI的bundle根據(jù)指南預防性使用抗菌藥物術前0.5~1小時使用抗生素24小時內停用抗生素正確選擇抗生素品種術前2%洗必泰消毒正確脫毛方法：防止不必要備皮，術前即刻，減少損傷手術期間給患者保暖圍術期血糖控制正常水平縮短術前住院時間：手術當天入院比例高強制性向公眾報告感染率2023/11/1739Dr.GaoXiaodong40Prospective,Randomized,6-CenterClinicalTrialof849PatientsPopulation:adultpatientsscheduledforabdominalornon-abdominalclean-contaminatedsurgeryRandomization:hospital-stratifiedIntervention:preoperativeskincleansingwith:ChloraPrep?(2%chlorhexidinegluconate-70%isopropylalcohol=CA)26-mlapplicators;OR10%povidone-iodine(PI)scrubandpaintEvaluation:SSIwasassessedbyblindedevaluators

Darouiche,etal.NEnglJMed2021;362:18-2648ProportionofPatientswithSurgical-SiteInfection,AccordingtoTypeofInfection(Intention-to-TreatPopulation).TypeofInfectionChlorhexidine-Alcohol(N=409)no.(%)Povidone-Iodine(N=440)no.(%)RelativeRisk(95%CI)P-ValueAnysurgical-siteinfection39(9.5)71(16.1)0.59(0.41-0.85)0.004Superficialincisionalinfection17(4.2)38(8.6)0.48(0.28-0.84)0.008Deepincisionalinfection4(1.0)13(3.0)0.33(0.11-1.01)0.05Organ-spaceinfection18(4.4)20(4.6)0.97(0.52-1.80)>0.99Sepsisfromsurgical-siteinfection11(2.7)19(4.3)0.62(0.30-1.29)0.2649APROSPECTIVE,RANDOMIZED,MULTICENTERCLINICALTRIALOF2%CHLORHEXIDINEGLUCONATE/70%ISOPROPYLALCOHOL(Alc-CHG)VSPOVIDONE-IODINE(PI)FORPREVENTIONOFSSIPatients>18years,undergoingclean/clean-contaminatedprocedures(gastrointestinal,thoracic,urologicandgynecologic)N=820surgicalpatients:400Alc-CHGvs.420PI:1randomizationPatientsmonitoredfor30dayspost-opOverallrateofSSIwassignificantlyreducedinAlc-CHGvs.PIgroups:9.8vs.16.9,p<0.003Significantdifference(p<0.01)insuperficialincisionalsiterate:4.3%(A-CHG)v.8.6%(PI)–ratefordeepincisional1%v.3%NosignificantdifferencefororganspaceinfectionNosignificantadverseeventsnotedduringthestudyineithergroupAlc-CHGsuperiortoPIinreducingtheriskofSSIinclean/clean-contaminatedproceduresDairouche,NEJM2021;362:18-26WhattodoaboutMRSA?ConflictingStudiesRegardingPreopScreeningLargerandomizedcrossovertrialusinguniversalscreeningofspecialtyv.generalsurgicalpatientsforMRSA.MRSApatientsreceiveddecolonizationandperiopvanco.NodifferenceinSSIrates.Smallercontrolledtrialscreenedpatients,treatedwithdecolonizationanddailyCHGbaths.Excluded“simpleprocedures.〞ReducedS.aureusSSIratesby60%.Screeninggenerallyrestrictedtomorecomplexprocedures(i.e.implants,CVsurgery)HarbathJAMA2021;299:1149BodeNEJM2021;362:92023/11/17Dr.GaoXiaodong45外科抗生素預防性應用圍術期抗生素應用究竟有無作用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是屢次?采用怎樣的給藥途徑？2023/11/17Dr.GaoXiaodong46抗生素預防性應用的時間和手術切口感染的危險性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2023/11/17Dr.GaoXiaodong47結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口2023/11/17Dr.GaoXiaodong48ProphylacticAntibioticUse

1988-1998??*#*pre-opnurseresponsible,checklist#standingorderinO.R.?removestandingorder?replacestandingorderBurke.ClinInfectDis2001;33(suppl2):S782023/11/17Dr.GaoXiaodong49抗生素單次與屢次給藥

預防大手術SSI效果比較的系統(tǒng)綜述干預措施定義，入選與剔除論文標準最后入選：28篇9478例病人總計：單次比屢次的OR為1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13婦產(chǎn)科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法評價(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲評價(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多劑>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多劑<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95Single-vsMultiple-DoseSurgicalProphylaxis:SystematicReviewMcDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.Adaptedwithpermissionfrom

BlackwellSynergy?1998.Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>24hMulti<24hFavorssingledoseFavorsmultipledose5151抗菌藥物手術室?guī)肼蔬M一步標準圍術期抗感染藥物預防性應用抗菌藥物應用>3天比例2023/11/17Dr.GaoXiaodong52上海市?圍手術期抗感染藥物預防性應用?監(jiān)測指標內容分值評估方法扣分標準1．自查2查看記錄，了解是否按要求查2007年10月份和2008年4月份2次沒有查扣2分；僅查1次扣1分。沒有按要求查4月和10月，每錯1次扣0.5分。2．上報2查看匯總表，有沒有按要求及時上傳到“市院內感染質控中心內部交流網(wǎng)”相應的目錄沒有上傳，每次扣1分。沒有按要求上傳內容、文件格式，或規(guī)定時間內上傳，每次每項扣0.5分。最多扣2分。4．總結、分析和反饋2自查數(shù)據(jù)是否總結并向醫(yī)院領導和所在科室反饋沒有總結分析，扣2分；有數(shù)據(jù)總結但沒有結果分析，扣1分；沒有向主管院長反饋扣0.5分，沒有向手術科室反饋扣0.5分。本項最多扣2分。5．帶藥入手術室2計算圍術期抗菌藥物帶入手術室率（沒有帶入手術室但術后也不用則按帶入計算）帶入率：71～90％，扣0.5分；51～70％，扣1.0分；31～50％，扣1.5分；<31％，扣2.0分6．預防使用時間2計算圍術期抗菌藥物使用時間>3天的比例11～30％，扣0.5分；31～50％，扣1.0分；51～70％，扣1.5分；>71％，扣2.0分5353近7年不同種類手術

抗菌藥物平均使用天數(shù)均明顯下降2023/11/17Dr.GaoXiaodong54手術區(qū)域備皮問題

關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 >20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%04812AlexanderJWetal.ArchSurg.1983;118:347–352.Hair-RemovalTechniquesandSSIsInfection,%Discharge30-DayFollow-up5.2%

(14/271)8.8%

(23/260)6.4%

(17/266)10%

(26/260)4%

(10/250)7.5%

(18/241)1.8%

(4/226)3.2%

(7/216) PM AM PM AM

Razor Razor Clipper Clipper2023/11/17Dr.GaoXiaodong56術前備皮只有當毛發(fā)確實會干擾手術時才備皮術前備皮自19世紀60年代就開始的研究說明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細菌聚集剃毛和手術間隔的時間越長〔最長24小時〕，感染率越高2023/11/17Dr.GaoXiaodong57術前備皮建議方針回憶教育去除手術室所有的剃刀放置手術剪在手術室制定脫毛規(guī)程試驗過程中在單獨表格上記錄備皮情況2023/11/17Dr.GaoXiaodong583M被皮器全面推行正確的術前備皮方式，

降低手術部位感染SSI2006年上半年：69所醫(yī)院中半數(shù)以上的醫(yī)院在手術當天進行術前備皮，這樣可以大大降低術后的切口感染率，但也有30所醫(yī)院沒有開展或局部開展了該工程。2006年下半年：除2所全部未做到外，另有9所醫(yī)院局部未做到手術當天備皮。2007年下半年：僅4所醫(yī)院局部未做到手術當天備皮2023/11/1759Dr.GaoXiaodong2023/11/17Dr.GaoXiaodong60住院時間在美國，超過70％的手術是門診手術心臟或其他重大手術患者在手術的當天入院心臟手術的住院時間為5天所有手術的平均住院時間為5天〔從1993年的7天縮短到5天〕2023/11/17Dr.GaoXiaodong61溫度控制術中低體溫氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30分鐘的預熱說明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖2023/11/17Dr.GaoXiaodong62溫度控制200名結腸直腸手術患者對照組-常規(guī)術中加溫護理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.19962023/11/17Dr.GaoXiaodong63患者加溫證明可降低感染的發(fā)病率

(ORManager2004)每個手術室投資一個加溫機器投入使用傳導性加溫器的效能高于對流性加熱器，熱傳遞也更快2023/11/17Dr.GaoXiaodong64電熱毯2023/11/17Dr.GaoXiaodong65倡導正常體溫職責分工術前30分鐘，患者預熱結果說明可降低感染率InfectionControlToday4/2005手術室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液

6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00TimeFrame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03在美國Mercy醫(yī)院所見VAP降為零202