中西醫(yī)：咽喉病證的診療

中西醫(yī)：咽喉病證的診療第一節(jié)咽喉損傷咽喉損傷是指因暴力、意外事故，對咽喉造成的機械性創(chuàng)傷，或因食物溫度過高及誤吞腐蝕性化學物品引起的咽喉灼傷。前者以喉的損傷多見，后者常造成咽腔及食道灼傷。明代王肯堂《證治準繩》中已有對咽喉割傷用手術縫合的記載，其后醫(yī)家如陳實功、清代易方等，對咽喉刺傷、燙傷等補充了多種內外治法。[病因病理]１．機械性損傷：如跌撲撞擊，可造成挫傷；刀刃利器，可造成切割傷；爆炸、槍彈可造成貫通傷。小兒多見銜筷、棒、簽、筆于口中時，碰撞跌撲后戳傷咽喉。醫(yī)療操作不慎，如咽喉插管時可致擦傷。２．灼傷：以化學藥物性灼傷多見。如有意或誤吞強酸、強堿、重金屬鹽類、來蘇或其他有毒物質，或吸入強烈刺激性氣體如溴、氨水、硝酸等，可致咽喉、食道等處粘膜灼傷。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病史：有咽喉損傷病史。２．閉合傷：①可出現(xiàn)咽喉部疼痛，聲音嘶啞，嚴重者伴呼吸困難，或有咯血。②外部閉合傷者，可見頸部皮下瘀血、觸痛，或有喉外部畸形，頸前皮下或有氣腫，觸之有捻發(fā)音。③內閉合傷者，間接喉鏡下多見咽或喉粘膜血腫，或有粘膜破損、出血。④必要時應以X線檢查，排除胸膈氣腫。３．開放傷：①患者面色蒼白，呼吸急促，煩躁不安，聲嘶或失音，甚至休克。②頸部可見創(chuàng)口出血、漏氣，有血性泡沫?？捎袉芸?，自口中或傷口中咳出血塊或新鮮血液。③應注意檢查傷口形狀、部位、深度，有無異物滯留，注意咽腔、喉咽、食管、頸肌有無損傷，必要時X線照片檢查。４．喉內創(chuàng)傷：喉痛或聲嘶，咳嗽或帶血，甚則呼吸困難；或見粘膜紅腫、潰瘍，可有假膜存在；或病程較長，潰瘍處有肉芽組織，呈灰白色或淡紅，表面光滑，常提示有異物存在的可能；若環(huán)杓關節(jié)脫位者，一側聲帶運動受限，患側杓狀軟骨突出于聲門之上，且伴紅腫，撥動時杓狀軟骨活動受限（如杓狀軟骨活動正常而聲帶固定者，多為聲帶麻痹）。５．咽喉灼傷：①有口腔、咽喉疼痛或劇痛，吞咽困難，流涎，聲嘶，刺激性咳嗽，甚則呼吸困難。②合并有食管或胃部灼傷者，多有胸骨后、背部及胃脘部疼痛或劇痛，伴嘔吐，嘔吐物中帶血、殘余毒物或壞死組織。③病情嚴重者，可在灼傷后2～3天內出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱、失水、昏睡、休克、少尿、無尿或尿毒癥。④局部檢查見口腔、咽喉粘膜損害，有水泡、糜爛、假膜、充血、水腫等改變或伴有頭部灼傷體征。⑤現(xiàn)埸毒物、嘔吐物化驗，有助于明確毒物性質；急性期胸部X線檢查，有助于了解并發(fā)癥。⑥灼傷一周后可考慮行食管鏡檢查，以了解食管灼傷情況。⑦食管灼傷后期，可引起食管狹窄。[辨證論治]一般咽喉閉合傷，以行氣活血，化瘀止痛為主，可用活血止痛湯[210]。各種燙傷初期，一般屬熱毒壅盛，治宜清熱解毒，清利咽喉，均可內服清咽利膈湯[302]、黃連解毒湯[269]、銀花解毒湯[277]之類；后期火毒漸消，陰液受損，治宜養(yǎng)陰生津，可用增液湯[347]加花粉、西洋參之類。[西醫(yī)治療]１．急救處理⑴出血：填塞或壓迫止血.壓迫時不阻斷血流,條件不具備時勿取出異物.有條件時,可行血管吻合術.⑵呼吸困難：①解除病因,如取出咽喉部異物.②緊急氣管切開術，如有條件時,可行常規(guī)氣管切開術.⑶休克：①除必要的治療操作外,忌搬動、騷擾病人.②保暖,頭低位平臥休息.③盡早輸液輸血.⑷灼傷：化學藥物灼傷后至4天內,應給予中和劑.對堿類可用稀醋酸、醋、檸檬汁、牛乳、蛋清等沖洗或內服、導吐；對酸類可用鎂乳劑、氫氧化鋁凝膠、肥皂水、石灰水、牛乳等沖洗或內服、導吐,但忌用蘇打水內服,以免產生大量氣體,導致胃穿孔.⑸創(chuàng)傷的早期處理：①對外在的皮膚傷口可常規(guī)清創(chuàng)、縫合.②對咽喉本身的外傷,不宜隨意清創(chuàng),首先保持呼吸道通暢.③傷及舌骨、舌肌,有舌后墜者,拉出舌頭,予以固定,縫合咽部粘膜.④喉部外傷處理時,應盡可能保留喉軟骨,恢復喉軟骨外形，固定，分層縫合.2．一般處理⑴支持療法：如輸液、補充能量、維持水電解質平衡等.⑵開放傷,肌注破傷風抗毒素1500u～3000u,先皮試.⑶抗感染:青霉素80萬u,肌注，每天2～4次；地塞米松5～10mg,加入5%葡萄糖中靜脈滴注，每天２次.⑷解毒劑：灼傷后全身中毒癥狀明顯者,根據(jù)誤服毒物采用相應解毒劑.⑸環(huán)杓關節(jié)脫位者,應予復位治療：局麻,在間接喉鏡下,趁病人發(fā)音時,根據(jù)脫位的方向,向相反的方向用喉部探針撥動杓狀軟骨使其復位,如未成功,可重復撥動一次.【其他治療】１、機械性創(chuàng)傷：咽內刺傷出血不多者,可吹生大黃粉或花蕊石散[145]止血,止血后在傷口周圍吹冰硼散[132]、珠黃散[225]之類.２、咽喉灼傷的初期或病情輕者,可于患處吹生大黃粉、冰硼散[132]、錫類散[332],在燙傷處可涂龍膽紫、麻油或吞服少量麻油潤滑保護粘膜,或用漱口方[346]含漱.[預防護理]１．教育小孩不要將竹筷、小木棒、鉛筆等含入口中。不要讓小孩養(yǎng)成對壺嘴飲開水的習慣。對小兒要加強照料，以免食用過熱飲食。２．對咽喉外傷患者，應密切注意病人的呼吸情況，及時處理，必時施行氣管切開，以搶救生命。３．咽喉外傷較重者，應早期禁食，采用鼻飼，以維持患者營養(yǎng)，同時使咽部得到休息，促進傷口愈合。損傷較輕者，亦應進食一段時間流汁或半流汁飲食以免加重局部損傷。咽喉燙傷早期，可給予清涼飲料及口含冰塊，以減輕咽部疼痛。第二節(jié)頏顙病證一．頏顙干燥癥頏顙干燥癥，是因風邪侵襲頏，或臟腑失調，邪毒滯留頏顙所致，以頏顙部干燥不適等為主要表現(xiàn)的常見咽喉病。有急、慢性之分。其急性者多發(fā)于初春、秋冬之交。小兒及成人均可患病，常引起急性上呼吸道感染、耳脹、膿耳等病證。在嬰幼兒則病情較重，可引起里喉癰、腎病等并發(fā)癥。慢性者四季可見，以成人為多。本病相當于西醫(yī)急、慢性鼻咽炎。古代文獻無此病名。根據(jù)臨床表現(xiàn)，其急性者當屬感冒、傷風鼻塞等病范疇。[病因病理]１．風寒襲咽：風寒之邪襲于皮毛，內遏于肺，肺失清肅，邪壅頏顙。２．風熱犯咽：起居不慎，感受風熱之邪，邪熱郁肺，犯及頏顙。３．郁熱熏咽：肝陰不足，郁熱內生，或反復感受風寒風熱之邪，熱郁肝經，循經上犯頏顙為患。４．燥邪傷咽：邪熱久羈，傷耗津液，或氣候干燥，以致肺經燥熱，循經上犯頏顙為患。西醫(yī)認為，急、慢性鼻咽炎常與鄰近器官或全身疾病并存。如鼻竇炎、鼻中隔偏曲、多塵而干燥的環(huán)境、內分泌紊亂、胃腸失調、飲食無節(jié)等，均可成為發(fā)病誘因，腺樣體的殘余或潴留膿腫、咽囊炎等，可使鼻咽部長期受到刺激而發(fā)病。[臨床表現(xiàn)與診斷]㈠急性鼻咽炎１．起病急，惡寒發(fā)熱，頭痛，鼻咽部干燥、燒灼感，早期流水樣清涕，后期轉為粘膿涕。檢查見鼻咽部干燥充血或粘膜紅腫，有分泌物，或有腺樣體充血腫脹，有時咽后壁可見分泌物粘附下流。２．嬰幼兒則全身癥狀較重，有高熱或腦膜刺激癥，有胃腸道癥狀如嘔吐、腹痛等。1～2天后局部癥狀漸顯，鼻塞重以致吸乳困難，呼吸時鼻內有水泡音，張口呼吸。初期流清涕，以后漸轉粘膿涕。咽后壁有分泌物下流，觸診有腺樣體腫脹。３．頸部淋巴結腫大、壓痛。４．中后期多伴有鼻咽部及鼻腔粘膜紅腫充血、耳內脹悶、閉塞感等癥。㈡慢性鼻咽炎１．發(fā)病緩，成人為多，病程常在３個月以上。２．鼻咽部干燥感不適，時?！扒迳ぷ印被蝾l頻“吭喀”，或容易聲嘶，時有頭痛。３．檢查見鼻咽部粘膜充血、增厚，覆有稠厚粘液或厚痂，多伴有咽側索暗紅肥厚。[辨證論治]１．風寒襲咽證主證：鼻內及鼻咽部干燥、灼熱感，或有頭痛、鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕等癥。檢查見鼻及頏顙粘膜潮紅，鼻腔或有水樣分泌物潴留。伴惡寒，微發(fā)熱，周身不適，口淡不渴，舌質淡，苔薄白，脈浮緊等風寒表證。治法：辛溫通竅，祛風散寒。方藥：六味湯[58]加減。加減：加辛夷、麻黃；鼻塞重者加蒼耳子、白芷，清涕多者加細辛、訶子；耳鳴閉塞感，加石菖蒲化濁通竅；伴嘔吐腹瀉，加藿香、佩蘭芳香化濁醒脾。備選方：辛夷散[152]。２．風熱犯咽證主證：頏顙部干燥不適，微癢，灼熱微痛，鼻塞流涕，呼吸不暢。檢查見鼻咽粘膜微紅脹。伴微發(fā)熱，惡風，口微渴，舌質偏紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等肺經風熱證。治法：疏風清熱，解毒利咽。方藥：桑菊飲[263]加減。加減：腺樣體肥大，加浙貝母、夏枯草化痰散結；鼻咽干痛者，加牛子、射干、山豆根之類利咽止痛；有膿涕，加魚腥草、蒲公英、桔梗解毒排膿；耳鳴閉塞感，加柴胡、黃芩和解少陽；大便秘結，加瓜蔞仁、大黃之類通利大便。３．郁熱熏咽證主證：久病頏顙部干癢微痛，檢查見鼻咽部粘膜紅腫，伴煩躁易怒，口苦咽干，舌紅少津，脈弦略數(shù)。治法：養(yǎng)陰疏肝，利咽消腫。方藥：一貫煎[2]加夏枯草、薄荷。加減：耳內脹悶不適，耳鳴，加柴胡、香附、川芎疏邪通耳。４．燥邪傷咽證主證：久病頏顙部干燥灼熱感，如痰粘著。檢查見鼻咽部粘膜暗紅少津，或有粘膿痂附著。伴干咳少痰，口燥咽干，舌質稍紅少津，脈細數(shù)。治法：清燥潤肺，滋陰生津。方藥：清燥救肺湯[310]加減。加減：加玄參、花粉、石斛、桑白皮。[西藥治療]抗感染：用青霉素或復方新諾明。可配合維生素C口服。[外治]1、吹藥：用青白散[162]或冰硼散[132]之類吹鼻咽部，每天2～3次，急、慢性者均可用。2、蒸氣吸入或超聲霧化吸入：藥用辛夷花、薄荷、紅花、赤芍、生地、桑葉各適量?；蛴脩c大霉素8萬u與地塞米松5mg，作超聲霧化吸入，每天１次。急、慢性者均可用。3、滴鼻：5%弱蛋白銀滴鼻，或潤鼻油滴鼻，每天3～4次。用于慢性者。4、1%氯化鋅涂鼻咽部，每天１次，連續(xù)2～3周?；蛴?%～10%硝酸銀液涂鼻咽部，每周2～3次。用于慢性者。[其他治療]1．針灸治療⑴體針法：風寒襲咽證取列缺、照海、禾髎、風門，瀉法，加灸法；郁熱熏咽證取復溜、陽陵泉、魚際、天突。瀉法；燥邪傷咽證取太溪、太沖、申脈、天突，平補平瀉法，均每日１次，10次為１療程。⑵耳針法：風寒證取內鼻、咽喉、肺、神門；風熱犯咽證、郁熱熏咽證取曲池、魚際、風池、迎香；下耳根、額、咽喉、內鼻；燥邪傷咽證取咽喉、腎、肝、肺、腦。針刺，每天1次；或用王不留行貼壓，３天１次，每天自行加壓按摩貼壓處數(shù)次。５次為１療程。2．單方、驗方：鼻咽炎合劑：野菊花12g桔梗天花粉玄參麥冬白術魚腥草生地甘草各10g黃芪15g水煎服，每天1劑。[預防護理]１．積極鍛煉身體，增強機體抵抗能力，注意保暖，避免受涼。戒煙酒，忌辛辣。２．病中注意休息，多飲水，增加營養(yǎng)。二．頏顙不開頏顙不開癥，是因臟腑虧虛，痰濁結聚于頏顙，影響氣機流通所致，以鼻塞、呼吸不利、流涕等為主要表現(xiàn)的咽喉病。本病相當于西醫(yī)腺樣體肥大。多發(fā)于兒童，常與慢乳蛾合并存在。青春期后，腺樣體逐漸萎縮，故成人較少見?！鹅`樞．憂恚無言》有“頏顙者，分氣之所泄也人之鼻洞涕不收者，頏顙不開，分氣失也。”其特點與本病類似。后世醫(yī)家對此很少有論述。[病因病理]１．陽虛痰凝：小兒先天不足，腎氣不充，衛(wèi)陽虧虛，痰濕與邪濁互壅，結滯頏顙。２．氣虛痰凝：小兒后天失養(yǎng)，肺脾氣虛，反復感受外邪，痰濁與邪毒結滯，阻于頏顙。西醫(yī)認為腺樣體肥大多由于腺樣體因炎癥的反復刺激而發(fā)生病理性增生所致。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病程長。鼻塞，流涕，常張口呼吸，講話鼻音重。２．多伴有咽癢、咳嗽、耳鳴、耳閉塞感等癥；可伴有精神不振，智力遲鈍，注意力不集中，遺尿、夜尿、夜寐不寧等精神神經癥狀，以及消瘦、面色蒼白或萎黃等營養(yǎng)不良癥。３．病程久者可出現(xiàn)上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，缺乏表情，即所謂“腺樣體面容”。４．咽部檢查多有喉核肥大，喉底有粘膿性分泌物下流。鼻咽部檢查可見鼻咽頂及后壁有縱形裂隙的分葉狀淋巴組織，增生肥厚，阻塞鼻咽。對小兒患者可用手指作鼻咽觸診，在鼻咽頂及后壁可捫及柔軟塊狀物。５．X線鼻咽側位片檢查有助于診斷。[辨證論治]１．陽虛痰凝頏顙證主證：鼻塞、流涕，張口呼吸，講話鼻音重，耳鳴，耳堵塞感，精神萎糜，注意力不集中，智力遲鈍，鼾眠，遺尿。檢查見患者或呈“腺樣體面容”，腺樣體肥大，舌質淡胖，苔白潤。治法：溫補腎陽，祛痰散結。方藥：鞏堤丸[115]加夏枯草、法夏。備選方：金匱腎氣丸[178]。２．氣虛痰凝頏顙證主證：鼻塞、流涕，張口呼吸，咳嗽，易感冒，注意力不集中，鼾眠，夜驚，磨牙，消瘦，納差，便溏。檢查見鼻咽部腺樣體肥大。舌苔薄白或膩。治法：益氣健脾，化痰散結。方藥：六君子湯[61]合消瘰丸[247]加減。備選方：補中益氣丸[154]、通宣益氣丸[257]。[外治]1．滴鼻：呋麻滴鼻液、鵝連滴鼻液、辛夷滴鼻液、滴鼻靈之類滴鼻。2．手術：經保守治療一段時間無效者，應予手術治療，以免影響面骨及牙齒發(fā)育。小兒患者一般需在全身麻醉下行腺樣體切除術，若有扁桃體肥大者則一并切除。[針灸治療]1．體針法：陽虛痰凝頏顙證取腎俞、命門、足三里、天容、印堂；氣虛痰凝頏顙證取肺俞、脾俞、腎俞、命門、天容、印堂。平補平瀉法，每天１次。10次為１療程。

2．耳針法：肺、脾、腎、皮質下、內分泌、鼻內、咽等穴。王不留行貼壓，３天１次，５次為１療程。每天自行按摩加壓數(shù)次。3．穴位貼敷法：參鼻鼽。

[預防護理]１．本病與傷風鼻塞、鼻窒、鼻淵等病證互為因果，故應積極治療這些疾病。２．平日多曬太陽，加強營養(yǎng)。第三節(jié)喉痹喉痹是因外邪犯咽，或氣血陰陽失調，虛火上灼，咽喉失養(yǎng)所致，以咽部肌膜紅腫疼痛，或干燥、異物感、咽癢不適等為主要表現(xiàn)的咽部疾病。常見者有急喉痹、慢喉痹、珍珠喉(痹)等。喉痹一詞，首見于《內經》。《素問·陰陽別論》說：“一陰一陽結，謂之喉痹?！钡摧d明病狀。因此，歷代醫(yī)家對喉痹的病狀或概念有多種不同解釋，歸納起來，主要有三種。其一，從喉痛解釋。如《傷寒論》第334條說：“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。”清·程國彭《醫(yī)學心悟》卷四則指出：“喉痹，痹者痛也?！逼涠?，指咽喉危急重癥。如隋代巢元方《諸病源候論》卷30指出：“喉痹者，喉里腫塞痹痛，水漿不得入也七八日不治則死。”又如明代薛己《口齒類要》指出：“喉痹謂喉中呼吸不通，語言不出，而天氣閉塞也。”前者指咽，后者指喉的危急重癥。其三，為咽喉牙舌諸病的總稱。如清·林佩琴《類證治裁》卷六說：“經云：一陰一陽結謂之喉痹其癥喉痹為總名，有纏喉風、乳蛾、喉癬、喉癰、喉菌、喉閉、插舌、喉杵等?！币唬焙肀约焙肀允且蛲庑扒忠u，以咽部肌膜紅腫疼痛，咽中痰涎增多等為主要表現(xiàn)的急性咽病。本病多發(fā)于秋季及冬春之交，以風熱邪毒致病者居多，故四、五版教材《中醫(yī)耳鼻喉科學》皆稱為風熱喉痹。本病相當于西醫(yī)急性咽炎。急喉痹之名，始見于宋代《御藥院方》卷九。但古代文獻所謂急喉痹，一般指咽喉危急重癥。本節(jié)所述急喉痹，在古代文獻中主要屬咽(嗌)痛范疇，也可見于喉痹(閉)、咽(嗌)腫以及喉風等多種病證中。如宋·王懷隱《太平圣惠方》卷三十五說：“若風熱邪氣搏于脾肺，則經絡否塞，氣不通利，邪熱攻沖，上焦壅滯，故令咽喉疼痛也?！盵病因病理]１．風寒侵咽：風寒束表，肺氣不宣，邪郁不能外達，壅結咽喉而為病。２．風熱犯咽：風熱侵襲，咽喉受病，或外感風寒化熱，上壅咽喉。３．熱毒攻咽：素有肺胃肝膽等臟腑蘊熱，復因外感六淫化火引動，火熱痰濁循經上蒸，邪毒與氣血互結咽喉。４．暴寒客咽：陽虛之體，為暴寒所中，客于少陰，咽喉不利。如《醫(yī)學心悟》卷６所謂“更有中寒咽痛”。清·張璐《張氏醫(yī)通》卷４亦說：“若暴啞聲不出，咽痛異常，此大寒犯腎也”。西醫(yī)認為，急性咽炎是咽粘膜、粘膜下組織和淋巴組織的急性炎癥。常見病因有病毒感染、細菌感染，以及理化因素等。細菌感染以鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌為主；理化因素如高溫、粉塵、煙霧、刺激性氣體等。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病史：起病較急，常有受涼外感，或咽喉的物理化學刺激等病因。２．局部癥狀：咽干燥、焮熱、異物感，繼而咽部疼痛，吞咽時加重，咳嗽，有少許痰粘著感。３．全身癥狀：多有全身不適，頭痛、發(fā)熱、惡風，食欲不振等。４．咽部檢查：見咽部粘膜色紅腫脹，腭弓、懸壅垂水腫。或有喉底小瘰增生，咽側索增粗而紅腫，重者小瘰表面有黃白色點狀滲出物，咽壁少許痰涎附著，但喉核無同樣表現(xiàn)，或紅腫不明顯。５．頜下或有臖核腫痛。６．外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)增高。[鑒別診斷]1．流感：以上呼吸道癥狀為主，可有咽痛及咽部粘膜充血，并伴周身不適等癥。。2．疫喉痧(猩紅熱)：早期咽痛一般較重，惡寒、高熱、惡心、嘔吐，多在發(fā)病后第二天起出現(xiàn)紅色斑點狀皮疹，自頸部迅速蔓延至軀干及四肢。有環(huán)唇蒼白圈、楊梅舌等。[辨證論治]１．風寒侵咽證主證：病初起，因受涼、感寒所致，咽干微痛，異物感，吞咽不利，咽中痰涎增多。檢查見咽粘膜色淡紅或帶紫色，懸壅垂水腫。伴周身不適，微惡寒發(fā)熱，頭痛，無汗，鼻塞涕清，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。治法：祛風散寒，宣肺利咽方藥：六味湯[58]加減。備選方：半夏散[104]；畏寒發(fā)熱等全身癥狀重者，荊防敗毒散[193]加減。２．風熱犯咽證主證：病初起，咽部干燥，焮熱、疼痛、異物感，吞咽不利，咽中有痰涎。檢查見咽后壁微紅微腫，或小瘰及腭弓、軟腭、懸壅垂、咽側索等處潮紅微腫。伴發(fā)熱惡風，頭痛，鼻塞不利，或咳嗽。舌質略紅，苔薄白微黃，脈浮數(shù)。治法：疏風清熱，解毒利咽方藥：疏風清熱湯[330]加減，大便干結加大黃。備選方：清咽雙和飲[301]。３．熱毒攻咽證主證：咽痛，咳嗽，痰黃。檢查見咽后壁、腭弓、軟腭、懸壅垂等處紅腫，小瘰增大而紅，附有黃白膿點，頜下淋巴結腫痛。伴發(fā)熱，口渴，小便黃。舌紅苔黃，脈數(shù)。治法：清熱瀉火，解毒利咽方藥：清咽利膈湯[302]加減。備選方：若咳嗽痰黃，屬肺熱壅者，或用麻杏石甘湯[284]加黃芩、銀花、連翹、桑白皮、桔梗；若咽中痰涎壅盛，小瘰紅腫有黃白點狀分泌物粘附，屬痰熱熏咽者，亦可用桑白皮湯[261]合貝母瓜蔞散加銀花、天竺黃；伴急躁易怒，口苦心煩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)等，屬肝火熏咽者，可用龍膽瀉肝湯[77]加銀花、連翹、大黃之類；若伴惡心嘔吐，苔膩脈濡數(shù)，屬濕熱熏咽者，可用甘露清毒丹[75]加金銀花。４．暴寒客咽證主證：素有陽氣不足，偶感于寒，卒然咽痛，或兼暴瘖、欲咳而不能咳，檢查見咽喉粘膜不紅，或色淡稍水腫，或微帶紫色。伴手足不溫，面色淡白，小便清長。舌質淡苔白，脈沉遲或弦緊。治法：溫陽散寒利咽。方藥：麻黃附子細辛湯[286]合半夏散[104]加減。[西藥治療]1、抗病毒劑：如鹽酸嗎啉呱、金剛胺。2、抗感染：抗生素、磺胺藥。[外治]1、含漱：用復方硼砂液或1:5000呋喃西林液含漱，或用漱口方[346]，不時漱口或吹藥前漱口?；蛴么缀?。2、吹藥：冰硼散[132]，適用于偏熱之證；金鎖匙[177]，適用于風寒侵襲證和寒邪直中。3、含服：可用杜滅芬喉片、溶菌酶片，含碘喉片、薄荷喉片之類含服?；蛴弥兴幧┖L熱證用僵蠶薄荷散[341]；風寒證用荊防僵蠶散[192]；暴寒客咽證用蜜制附子含咽，或肉桂粉少許含咽；熱毒攻咽證用三黃馬勃散[20]。4、中藥蒸氣吸入。[其他治療]1．針灸治療⑴體針法：暴寒客咽證取復溜、肺俞、列缺、足三里；風寒侵咽證取合谷、風門、列缺、天突；風熱犯咽證取內庭、合谷、尺澤、魚際、歷兌；熱毒攻咽證取合谷、尺澤、內庭，均用瀉法，每天１次。⑵耳針法：暴寒客咽證取咽喉、腎、肺、扁桃體；風寒證、風熱證取咽喉、扁桃體、下屏尖、腦。針刺，每天１次。⑶放血法：熱證，取少商、商陽，或耳垂放血，或于耳背上找一條明顯的小靜脈，點刺放血(先消毒)，每次5～10滴，日１次?；蛴陬i后窩以香油刮之。2、中成藥：①六神丸[60]、喉癥丸[320]、上清丸[29]、牛黃解毒丸[52]、一清膠囊之類含服或口服。用于熱證。②銀黃注射液、板藍根注射液、雙黃連注射液之類，肌注給藥。用于熱證。3、單方、驗方⑴代茶飲：風熱證用薄荷、桑葉、菊花、銀花、桔梗、甘草；風寒者可選用荊芥、防風、蘇葉、甘草煎湯代茶飲，用于輕癥者。⑵單騎解危散：皂角末醋調敷于頸上下頜角后下處。⑶斑蟊(去頭足，糯米炒黃，去米研末)，用少許(綠豆大小)，放在膏藥(如傷濕止痛膏，代溫灸膏，或醫(yī)用膠布)中心，貼頸上下頜角后下處，起水泡則用三棱針從下挑破。⑷用喉癥丸20～30粒研末，以酒調成糊狀，置于傷濕止痛膏中央，涂平，敷于喉結兩側，晝夜各1次。⑸麻黃附子細辛湯加減：麻黃射干各10g細辛6g附子12g甘草6g水煎服，每天1劑。⑹利咽煎：銀花杭菊花玄參各9g馬勃生甘草各3g木蝴蝶1.5g水煎服，每天1劑。⑺清咽湯：銀花野菊花紫花地丁玄參牛蒡子各15g青藁丹皮大黃各10g崗梅根30g水煎服，每天1劑。

[預防護理]１．注意飲食禁忌，少吃辛辣炙煿之品，忌酒、戒酒。２．體質偏熱者，常飲清涼飲料；體質偏寒者，蔬菜中應佐以胡椒、生姜之類；受寒后宜盡早服生姜、紅棗湯，或蔥白豆豉湯，以預防發(fā)病。３．平日積極鍛煉身體，增強體質。４．積極防治引起本病的原發(fā)疾病，如感冒、鼻淵、鼻窒、齲齒等。５．改善周圍環(huán)境，減少空氣污染，加強個人防護，盡量減少或避免接觸干燥、有毒、多塵的空氣。二、慢喉痹慢喉痹是因臟腑之陰陽氣血津液失調，咽喉失養(yǎng)，氣血痰濁郁滯所致，以咽部微干、癢、痛不適等為主要表現(xiàn)的常見慢性咽病。本病病程長，癥狀時輕時重，頑固難愈。以往教科書一般認為多屬虛火之證，故亦稱虛火喉痹。本病相當于西醫(yī)慢性咽炎。慢喉痹之名出于宋代《御藥院方》卷9，所指癥狀不明。在古代文獻中，本病屬咽(嗌)干，咽喉不利、喉痹等范疇。類似于本病因機證治的論述十分豐富。如《素問·脈解》說：“陰陽相薄而熱，故嗌干也。”張仲景《金匱要略》說：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之?！焙笫泪t(yī)家如朱丹溪、薛己、趙獻可、張介賓、張宗良等，對本病多有獨到見解。[病因病理]１．陰虛咽喉失濡：肺腎陰虛，咽失濡養(yǎng)；或虛火上炎，灼爍津液成痰，痰熱上擾咽喉。２．郁熱熏咽：肺脾郁熱化火，循經上擾，清道不利為病。３．氣虛咽喉失養(yǎng)：肺脾虛弱，氣血不足，清陽不升，咽失所養(yǎng)；或脾虛，濕濁不化，停聚成痰，痰濕阻滯咽喉。４．陽虛咽喉失煦：腎陽虧虛，咽失溫養(yǎng)；或命門火衰，陰盛于下，格陽于上，虛陽客于咽喉；或陽虛氣化不利，津液凝結成痰，上干咽喉為病。５．氣郁咽喉：肝氣郁結，氣機不暢，脈絡痹阻，咽喉不利；或肝郁犯脾，痰濁內生，上干咽喉。６．血瘀咽喉：咽喉反復感受外邪，或臟腑陰陽氣血失調，致久病入絡，瘀血痹阻咽喉脈絡，清道不利。西醫(yī)認為本病屬咽粘膜慢性非特異性炎癥，多為屢發(fā)急性咽炎，病程遷延而成，同時與局部及全身慢性刺激因素亦有密切關系。局部因素主要是慢性鼻炎致長期張口呼吸及鼻涕后流，經常刺激咽部；或受慢性扁桃體炎、齲病以及長期煙酒過度，或長期吸入粉塵、有害氣體。全身因素包括各種慢性病，如貧血、便秘、下呼吸道慢性炎癥，心血管疾病等引起咽喉局部病理改變等，均可誘發(fā)慢性咽炎。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病史：多有急性咽炎反復發(fā)作史，病程在３個月以上。２．癥狀：咽部有各種不適感，如干燥、灼熱、微痛、微癢、異物感、痰粘著感，或梗阻感等，時輕時重。?！翱钥Α?，或咳出少許粘痰，容易惡心作噦。上述癥狀因人、因證而異，輕重不一。３．分型：根據(jù)局部體征可分三型，以前兩型多見。⑴慢性單純性咽炎：①咽部粘膜充血腫脹或無明顯腫脹；②粘膜表面可有絡脈曲張呈網狀，如古人所謂哥窯紋或秋海棠葉背；③喉底可粘有少許粘性分泌物。⑵慢性肥厚性咽炎：①咽部粘膜充血、肥厚，以腭弓及軟腭邊緣明顯；②咽側索增粗而紅；③喉底小瘰增生腫脹、呈簾珠狀(簾珠喉痹)，甚則融合成片，則稱簾珠喉痹。⑶慢性萎縮性或干燥性咽炎：①喉底粘膜干燥枯槁，甚則萎縮變薄，頸椎輪郭顯露，表面色蒼白發(fā)亮如蠟紙，亦有紅而干燥者；②腭弓變薄，懸壅垂縮短變窄；③咽后壁或鼻咽部常有粘稠分泌物或膿痂附著；④咽部感覺及反射減退。此型患者常伴有鼻腔粘膜干燥、枯萎、結痂等類似改變，病重者甚至產生喉腔的類似改變有粘膜干燥、萎縮、枯槁、結痂等。[鑒別診斷]１．咽部腫瘤(包括舌根部及扁桃體腫瘤)：早期常有咽喉異物感，仔細檢查或追蹤３～６個月當可排除。２．血管性頸痛（頸咽痛癥）：多發(fā)生于一側，頸動脈有壓痛，空咽痛。３．頸椎?。憾嘤幸粋阮^痛，耳鳴耳聾，眩暈。枕外隆凸的外下方有壓痛點，頭及頸部運動受限，均以一側為重。X線頸椎照片可見頸椎病變。４．莖突過長：咽部異物感，部位固定，有時呈刺痛感。用手指觸診扁桃體窩，?？捎|及堅硬條索狀物或莖突的尖銳末端，X線莖突照片可以確診。[辨證論治]１．陰虛咽喉失濡證主證：咽干少飲、灼熱，隱隱作痛，如痰或異物粘著感；?！翱钥Α被蜓拾W作咳而有少許粘痰。午后癥狀明顯。檢查見咽部暗紅少津，粘膜微腫，或有喉底小瘰高突，粒小緊束；或喉底粘膜干燥、萎縮變薄或蒼白發(fā)亮。或伴頭暈眼花、腰膝酸軟，手足心熱，午后顴紅，舌紅少苔，脈細數(shù)等肺、胃、肝、腎陰虛之證。治法：養(yǎng)陰清熱，生津潤燥。方藥：養(yǎng)陰清肺湯[215]加減加減：喉底小瘰增生、側索增粗者，酌加枳殼、香附、牡蠣，以助理氣化痰散結；喉底粘膜枯萎明顯者，酌加丹參、歸尾、玉竹、麥冬、桑椹之類以助活血生新，養(yǎng)血潤燥。備選方：屬肺陰虛者，亦可用養(yǎng)金湯[217]酌加玄參、桔梗之類；伴腰膝酸軟，屬肺腎陰虛者，可用百合固金湯[121]加減；若伴頭暈耳鳴等，屬肝腎陰虛者，或用杞菊地黃湯[147]加玄參、麥冬。２．郁熱熏咽證主證：咽喉干燥，灼熱，疼痛，異物感或痰粘著感，?！翱钥Α被蚩人杂姓程担菀滓鸶蓢傋鲊I。檢查見咽部粘膜肥厚、暗紅，喉底小瘰增生，顆粒肥大飽滿，色暗紅，喉底或有少許分泌物附著。口微干，小便黃，大便結。舌暗紅，苔微黃，脈略數(shù)有力。治法：清解郁熱，養(yǎng)陰利咽。方藥：清金利咽湯[298]加減。加減：粘膜肥厚、暗紅者，酌加丹皮、赤芍、路路通、桃仁之類活血通絡；小瘰增生者，合貝母瓜蔞散[47]，或酌加海藻、夏枯草、牡蠣、陳皮之類理氣化痰散結；咽干明顯者，加葛根、花粉、石斛養(yǎng)陰生津，易惡心、干噦、作嘔者，加法夏、竹茹降逆止嘔；大便燥結，加麻仁、郁李仁潤腸通便，或少佐大黃瀉熱通便。３．氣虛咽喉失養(yǎng)證主證：咽喉微干微癢微痛，有異物梗阻感或痰粘著感，容易惡心作嘔，時欲溫飲而不多。上午癥狀明顯，遇勞或進寒涼食物則癥狀加重。檢查見咽肌膜色淡，或有微腫，絡脈清細，喉底小瘰增生，粒大扁平色淡，或融合成片，喉底粘膜表面可附著粘白分泌物。面色不華或萎黃，倦怠乏力，納差，小便清。舌淡或有齒痕，苔薄白，脈緩弱。治法：益氣健脾，升清利咽。方藥：補中益氣湯[154]加減。加減：小瘰增生者，加貝母、牡蠣、香附子、枳殼理氣化痰，散結利咽；若咽干明顯，咽部粘膜暗紅，舌質有裂紋，苔干少津者，乃氣陰兩虛之證，加玄參、麥冬、五味子，柴胡改葛根，以氣陰雙補，生津利咽；若咽部粘膜干萎色淡，乃氣血兩虛之征，加丹參、川芎、黃精、桑椹之類養(yǎng)血活血生新；舌根苔黃膩者，加黃柏、知母。備選方：豬膚湯[282]；若納差、腹脹、便溏，苔膩等脾虛失運明顯者，用參苓白術散[186]加減，以益氣健脾，化濁利咽，易干噦作嘔者加法夏。４．陽虛咽喉失煦證主證：咽部微干微癢微痛不適，異物感或梗阻感，不欲飲或欲熱飲而量不多。上午癥狀為明顯。檢查見咽部色淡，或有微腫，喉底小瘰增生色淡，大而微腫。伴面色晃白，腰膝酸軟，肢涼畏冷，小便清長。舌質淡胖，邊有齒痕，苔白潤，脈沉遲或虛弱治法：溫補腎陽，引火歸原。方藥：附桂八味湯[159]加減。加減：若并見咽癢干咳少痰，舌少津有細裂紋者，屬陰陽兩虛之證，加玄參、白芍、麥冬、五味子之類，以助陰陽雙補，生津潤喉；若喉底小瘰增多，色淡而扁，加貝母、牡蠣、香附、白芥子以理氣化痰散結；若“吭喀”痰多、異物感明顯，加法夏、陳皮理氣化痰。備選方：全真一氣湯[128]；若陽虛水濕內郁者，如畏寒肢涼，小便清長，舌淡胖，苔白潤滑等，宜用真武湯[224]加減，以溫陽利水，升清降濁。若伴腹中冷痛或便溏屬脾腎兩虛者，用附子理中湯[158]加減。５．氣郁咽喉證主證：咽梗阻感或痰粘著感，咽脹痛或刺痛，咳嗽痰少；或咽干燥、灼熱微痛，伴情志不舒，煩躁易怒，呃逆噯氣，口苦，舌暗苔膩，脈弦。治法：疏肝解郁，化痰利咽。方藥：半夏厚樸湯[103]加減。加減：加瓜蔞、貝母之類；喉底小瘰增生者，加玄參、牡蠣、夏枯草之類，以軟堅散結；若咽干，喉底干燥、萎縮，加沙參、麥冬、花粉、石斛以養(yǎng)陰生津潤燥。備選方：柴胡疏肝散[235]、逍遙散[239]加減。６．血瘀咽喉證主證：久病咽部干燥不適，微痛或刺痛感，口干，時欲漱水不欲咽，檢查見咽部肌膜肥厚，暗紅，脈絡擴張迂曲如網，舌有瘀點。治法：活血通絡利咽。方藥：桃紅四物湯[229]加減。加減：酌加丹參、地龍，甚者加水蛭、土鱉活血化瘀；大便秘結加瓜蔞仁、火麻仁之類以潤腸通便；氣虛加黃芪、黨參。備用方：補陽還五湯[155]。[外治]1、含漱：復方硼砂液，呋喃西林液、2％硼酸液等合漱，日數(shù)次以清潔口腔、咽喉。2、含服：①各類喉片。②玄參僵蠶散[101]，適用于陰虛證。③蒲黃僵蠶散[334]，適用于郁火喉痹。④銅鎖匙[276]、柴胡僵蠶散[236]、蜜炙附子之類，適用于氣虛或陽虛證。⑤潤喉丸[252]、鐵笛丸[238]，適用于陰虛或郁火證。3、吹藥：選用清涼散[303]或人中白散[10]、青白散[162]吹于患處，適用于陰虛證患者。4、中藥超聲霧化，每日1～2次，藥物可用內服煎劑，過濾去渣。5、疏導療法：用于有咽異物感或濾泡增生、咽側索增生者。方法參梅核氣。6、粘膜下注射：用于淋巴濾泡或咽側索增生者。先用絡合碘消毒，再于局部注入藥液，不可過深。藥物可用復方丹參液，每次1ml，每周3次，連續(xù)2月；或地塞米松，每次5mg，每周2次.7、電凝固或烙法：適用于淋巴濾泡增生、咽側索增生者，每次范圍勿過廣。亦可用微波、冷凍或激光照射。[其他治療]1、針灸治療⑴體針法：陰虛咽喉失濡證取太溪、太沖、三陰交、復溜、照海、申脈、天突；咽喉痛重加刺魚際，平補平瀉法；肺胃郁熱熏咽證取魚際、照海、扶突、天鼎；口苦咽干者加刺液門，瀉法；氣郁咽喉證取行間、列缺、豐隆、照海、天突，口苦者加刺陽陵泉，平補平瀉法；血瘀咽喉證取三陰交、中極、天突、上廉泉，瀉法；氣虛咽喉失養(yǎng)證取足三里、公孫、太淵、肺俞、天突，大便秘結加刺天樞或氣海，平補平瀉法；陽虛咽喉失煦證取太溪、腎俞、足三里、天突。補法，均每日１次。10次為１療程。⑵耳針法：心、肺、腎、內分泌；或加咽喉、肝、腦、神門。針刺，隔日１次，留針20～30分鐘；或用王不留行貼壓，隔日１次，10次為１療程。每天自行加壓按摩貼敷處數(shù)次。⑶水針法：咽喉點（位于手背第二、三掌指關節(jié)之間，靠第二掌指關節(jié)處），局部常規(guī)消毒，垂直進針，提插得氣后，回抽無血，注入復方丹參注射液0.3毫升。３天１次，每次一側，交替穴注。３次為１療程。

⑷穴位貼敷：用傷濕止痛膏，或消炎止痛膏外貼廉泉、天突，隔日更換1次，一般用3～6次。⑸激光穴位照射：用氦氖激光照射上廉泉、天突、少商(雙)及咽后壁，每穴(部位)照射5min，每天1次，10次為1療程，休息3天，再行第二療程。2．導引法：于每天夜臥或晨起之時，松靜站立或盤坐或坐椅上，全身放松，微閉雙眼，舌抵上腭數(shù)min，然后扣齒36下，攪海(舌在口中左右攪動)36下，口中即生津液，再鼓動含漱9次，分3次徐徐咽下，同時以意念送至臍下3寸丹田處。長期堅持，有調理陰陽，清潤咽喉之效。3．單方、驗方⑴泡茶劑：①人參葉、藏青果。②胖大海，或加玄麥甘桔湯[100]，滾開水泡當茶。適用于陰虛或郁火證。③銀花、麥冬各15g，杭菊花、桔梗各10g，木蝴蝶、甘草各3g，胖大海3枚。每天１劑，開水泡，頻飲。10天為１療程。④人參葉10g藏青果10g泡茶飲?？捎糜跉馓撟C、陰虛證、郁熱證。⑤參須、麥冬、甘草各等分泡茶飲?？捎糜跉馓撟C、陰虛證、郁熱證。⑤藏青果7～8枚，置保溫杯中開水泡，加入米粒大小白礬3～4粒，溶解后略有甜味，再加入冰片0.2g，少量頻飲。每天3～5杯。⑥夏枯草10g沸水浸泡15分鐘后即可飲用，可重復浸泡，每天３～５杯，10天為１療程。⑵白木耳適量與冰糖同蒸服，每周2～3次。⑶當歸生地各12g紅花赤芍川芎桔梗乳香柴胡茯苓各10g甘草6g水煎服，每天1劑。⑷青木香湯：青木香（研末沖服）5g玄參20g生地黃15g麥冬桔梗各10g丹參12g水煎服，每天1劑。⑸甘露飲加減：熟地黃枳殼甘草枇杷葉生石斛黃芩天冬各10g麥冬24g茵陳6g生地黃15g水煎服，每天1劑。[預防護理]參閱急喉痹。三、珍珠喉(痹)珍珠喉（痹）是因肺脾積熱，風熱邪毒外襲所致，以喉關或口腔生皰疹，紅盤黃頂，其形如珠為主要表現(xiàn)的咽喉病。以其有生于口腔或口角處者，又名赤口瘡。本病有急、慢性之別。急性者多發(fā)于冬春之交，以兒童及青少年居多；慢性者多發(fā)生成人，又稱喉疳。本病相當于西醫(yī)病毒性咽炎。本病在古代文獻中，屬喉痹、口瘡等病證范疇。珍珠喉之名，出于《喉科種福》卷4，謂其“形如珠，紅盤黃頂，散布于喉中，或紛見于口內，其痛異常。初起發(fā)熱惡寒，頭痛身疼?！鼻宕t(yī)籍中有類似本病的論述，但病證名各異，容易混淆。如《咽喉脈證通論》之“風熱喉疾”謂：“其狀喉間紅筋紅瘰，或蒂丁兩旁微有疙瘩，一起即覺，時作寒熱；若食熱毒之物而超，不作寒熱?！薄督故虾砜普砻亍分捌咝钳彙敝^：“上腭生瘡，似粟如珠，或黃或白，口中腥臭，手足怕冷，身體畏寒?！边@些描述有類似于本病之急性者。《喉科指掌》論喉疳說：“此癥腎虛火旺，沸騰上部而發(fā)，喉間上下有青白紅點，平垣無刺，故名喉疳。聲不啞，不咳嗽，兩尺脈虛者是也?！薄动兛菩牡眉芬嘣疲骸昂眇?，喉間上腭有青白紅點，平垣者是也，或亦有喉間作痛而潰爛者。此由腎虛火旺，沸騰上部而發(fā)?！边@些描述有類似于本病之慢性者。[病因病理]1.風熱犯咽：外感風熱邪毒，引動肺脾郁熱，上蒸咽喉口腔。2.虛火灼咽：臟腑虧損，濕毒內郁，陰血不足，虛火挾濕毒熏灼咽喉口腔。西醫(yī)認為病毒性咽炎的病源體種類很多，如皰疹病毒、腺病毒、冠狀病毒、合胞病毒等，以皰疹病毒較多見。急性鼻炎、肺炎、流行性感冒、瘧疾、流行性腮腺炎等均可并發(fā)病毒性咽炎。疲勞、月經、病灶感染，過敏素質及某些化學藥物等刺激因素，可誘發(fā)此病。[臨床表現(xiàn)與診斷]㈠急性型１．起病較急，以青少年患者為多。２．先在咽部、喉核、軟腭、口腔粘膜和口角等處出現(xiàn)針頭大小的圓形或橢圓形皰疹，其形如珠，色鮮紅或紫紅，周圍繞以紅暈。皰疹散在或叢集，并很快破裂形成淺表潰瘍，表面覆蓋淡黃色假膜，周圍粘膜呈鮮紅色。伴咽部灼熱疼痛，吞咽障礙。３．頜下臖核腫大、壓痛。４．全身癥狀多明顯，常有惡寒、發(fā)熱，甚或高熱，，以及頭痛、身疼等癥。㈡慢性型１．主要癥狀為反復發(fā)生咽部潰瘍、灼熱疼痛。咽部或口腔粘膜出現(xiàn)少數(shù)泡疹，破潰后表面覆蓋灰白色假膜，四周粘膜淡紅。２．病損此愈彼起，纏綿難愈，多見于成年患者。[鑒別診斷]口瘡性口炎：潰瘍一般較大(約2～5mm)，以唇、舌、頰齦溝處最多見，常有反復發(fā)作史。全身癥狀一般不明顯。[辨證論治]１．風熱犯咽證主證：咽部灼熱疼痛，吞咽困難，咽部、口腔粘膜等處皰疹晶瑩如珠，或已糜爛，其周圍紅赤。伴發(fā)熱微惡寒，口微干，小便黃，舌質紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風清熱，解毒利咽。方藥：疏風清熱湯[330]加減，宜加板藍根、紫草。備選方：若咽痛重，伴發(fā)熱口渴，大便結，舌紅，脈洪數(shù)或滑數(shù)者，屬火熱熏咽證，用清咽利膈湯[302]加減。２．虛火灼咽證主證：咽部輕微灼熱疼痛，咽部及口腔粘膜等處有少數(shù)皰疹或淺表潰瘍，潰面灰白，周圍淡紅。病變反復或此起彼伏。全身并見腰膝酸軟，五心煩熱，口微干，小便黃，舌質紅，脈細數(shù)。治法：滋陰降火，解毒利咽。方藥：四物湯[85]加黃柏、知母、丹皮、土茯苓、牛膝、山豆根。加減：五心煩熱，加玄參、麥冬、棗仁以助養(yǎng)陰清熱除煩；兼外生殖器有皰疹或潰瘍者，加龍膽草、茵陳、木通以助解毒利濕。[外治]1、含漱：以土牛膝、金銀花煎湯含漱，日數(shù)次。2、吹藥，用吹喉散[151]或青吹口散[161]、珠黃散[225]吹患處，后期可用生肌散[94]。[其他治療]1．針灸治療⑴體針法：風熱犯咽證，針刺法參急喉痹風熱犯咽證；虛火灼咽證取太溪、太沖、三陰交、復溜、照海、申脈、天突；咽喉痛重者，加刺魚際。平補平瀉法，每日１次，10次為１療程。⑵耳針法：虛火灼咽證取咽喉、腎、肝、肺、腦、皮質下、內分泌、神門。王不留行貼壓，隔日１次，10次為１療程。每天自行加壓按摩貼敷處數(shù)次。⑶放血法：刺耳垂放血。2．單方、驗方：銀翹湯加味：銀花5～15g連翹5～10g桔梗3～10g薄荷3～6g竹葉3～10g生甘草3～5g荊芥穗3～10g牛蒡子3～10g米泔水煎湯，每天１劑。[預防護理]增強體質，預防感冒。少年、小兒應避免接觸患者，以防傳染。第四節(jié)乳蛾乳蛾是因外邪侵襲，邪壅喉核，或臟腑失調，虛火上炎，氣血瘀滯，喉核受邪所致，以咽痛，喉核腫脹或肥厚，形如乳頭或蠶蛾，或喉核陷凹有腐物等為主要表現(xiàn)的咽喉疾病。亦稱喉蛾。有急、慢性之分。宋代《太平惠民和劑局方》卷六中最早明確提到乳蛾，始稱“單蛾”、“雙蛾”；金代張子和《儒門事親》卷三中正式提出“乳蛾”之名，并論述了其病因病機與證治。臨床上乳蛾一般可分為急乳蛾、爛乳蛾、慢乳蛾，以及石蛾等數(shù)種。一．急乳蛾急乳蛾，指乳蛾之急性發(fā)作者，是以新病喉核紅腫疼痛，甚或化膿，并伴有發(fā)熱惡塞等為主要表現(xiàn)的常見急性咽病。以其初起多因于風熱，故以往第四、五版教科書《中醫(yī)耳鼻喉科學》中稱之為風熱乳蛾。本病兒童居多，青年次之，40歲以后很少發(fā)病，好發(fā)于冬春兩季。本病相當于西醫(yī)急性扁桃體炎，可引起局部或全身并發(fā)癥，如扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫、急性中耳炎，以及風濕熱、急性關節(jié)炎、心肌炎、急性腎炎等。急乳蛾之名，始出于近代張汝偉《咽喉病·咽腫類》(1933年)。在古代文獻，本病也屬喉痹、喉風、咽喉疼痛等病證的范疇。關于急乳蛾的病因病機，如金·張子和《儒門事親》卷３認為：“熱氣上行，結薄于喉之兩傍，近外作腫，以其形似，是謂乳蛾?！泵鳌じ]夢麟《瘡瘍經驗全書》卷一說：“咽喉有數(shù)證，有積熱，有風熱，有客熱，有病后余邪未除，變化雙蛾者?！鼻濉夺t(yī)宗金鑒·外科心法要決》說：“乳蛾，此證由肺經積熱，受風凝結而成?！编崥J安《醫(yī)法園通》卷１認為：急乳蛾，有少陰君火或挾風熱為病者，有胃中積熱上攻于肺，或怒動肝火上攻于肺而成者。《醫(yī)學見能》卷１謂：“咽中生蛾，壅塞關隘不通者，心經火上逆也?！薄逗砜浦刚啤肪砣^：“此癥因風寒而起，腫如李大”。可見前人認為，乳蛾之成，有因于風寒、風熱、肺火、胃火、心火、肝火，以及濕熱上蒸等。[病因病理]１．風寒侵咽：風寒束表，邪不達衛(wèi)，衛(wèi)陽郁遏化熱，上壅咽喉而發(fā)。２．風熱犯咽：風熱侵襲，邪熱上攻咽喉，氣血壅滯，與邪毒互結喉核為病。３．肺熱熏咽：外感風熱不解，或風寒郁而化熱，以致邪熱迫肺，上壅喉核。４．胃熱熏咽：外感熱邪內傳陽明，或脾胃素有積熱，復因外邪引動，胃家實熱上攻咽喉。５．濕熱熏咽：外感濕熱之邪，阻礙中焦清濁升降，致濕熱蘊結，循經上蒸喉核。西醫(yī)認為急性扁桃體炎分為急性非化膿性與急性化膿性兩型，一般認為，前者多由病毒感染（感冒病毒、流感病毒、副流感病毒等）引起，病變輕，其病理主要為扁桃體表面粘膜充血腫脹而無滲出物；后者則屬化膿性細菌感染所致，病變較重，以乙型溶血性鏈球菌多見，亦發(fā)現(xiàn)有厭癢菌感染所致者。當某些因素使機體防御能力降低，存在于機體內之病原體大量繁殖，外界之病源體又乘虛而入，因而致病。影響機體抵抗力降低而可誘發(fā)急性扁桃體炎的因素有受涼、潮濕、過度勞累、煙酒過度，有害氣體的刺激以及上呼吸道有慢性病灶存在等。[臨床表現(xiàn)與診斷]㈠急性非化膿性扁桃體炎１．起病急，常有受涼，過度疲勞，煙酒過度等病史。病程一般為３～４天。２．癥狀與急喉痹類似，有咽痛，吞咽時加重，咽部分泌物增多。并見惡寒、發(fā)熱等癥。３．檢查見喉核及舌腭弓充血，喉核稍有腫大，表面無滲出物。㈡急性化膿性扁桃炎１．病史同急性非化膿性扁桃體炎。２．起病急，咽痛重且迅速加劇，常放射至耳部，吞咽困難，咽中痰涎增多。３．全身常有惡寒、高熱，幼兒可因高熱而抽搐、嘔吐。４．檢查見喉核腫大、紅赤、隱窩口有黃白色腐物呈點狀堆積，有時鄰近腐物融合成片形成假膜，但不超出喉核范圍，易于拭去，不留出血創(chuàng)面。如喉核實質內已化膿，可在表面看到黃白色點膿點。５．下頜角臖核腫大、壓痛。６．外周血白細胞顯著升高。[鑒別診斷]本病應與各種咽峽潰瘍假膜性病變鑒別，見表12-1。[辨證論治]１．風寒侵咽證主證：多見于慢乳蛾急性發(fā)作患者，因感寒后咽痛加重，吞咽微痛，咽中痰涎增多，檢查見喉核腫大微紅，咽部粘膜色淡紅或帶紫色。伴惡寒無汗，發(fā)熱、頭痛，周身骨節(jié)酸痛不適，鼻塞、涕清、噴嚏。舌苔薄白，脈浮緊。治法：祛風散寒，解毒利咽。方藥：六味湯[58]加麻黃、銀花、玄參。備選方：外感于寒，身熱脈沉，咽喉疼痛者，病在少陰，少陰甘桔湯[64]。２．風熱犯咽證主證：咽痛，吞咽痛增。檢查見喉核紅腫增大，下頜角淋巴結或有腫痛。伴發(fā)熱惡風、頭痛、鼻塞。舌稍紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。治法：疏風清熱，解毒利咽。方藥：疏風清熱湯[330]。備選方：桔干湯[230]、清咽雙和飲[301]。３．肺熱熏咽證主證：咽痛，吞咽痛增，咳嗽、痰黃。檢查見咽部紅腫，核腫大，表面多有黃白色膿點，下頜角淋巴結腫痛。伴發(fā)熱，口渴，氣粗，小便黃，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱瀉肺，解毒利咽。方藥：麻杏石甘湯[284]加黃芩、銀花、連翹、玄參，其中石膏與麻黃之比例為10:1。４．胃熱熏咽證主證：咽痛劇，放射至耳竅痛，吞咽困難，咽中痰涎壅盛。檢查見喉核明顯紅腫，陷凹口有膿點，軟腭、懸壅垂充血水腫，下頜角淋巴結腫痛。伴發(fā)熱，口渴引飲，喜冷飲，小便短黃，大便秘結。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治法：清胃瀉火，解毒利咽。方藥：清咽利膈湯[302]加大蜈蚣1條，皂角刺。５．濕熱熏咽證主證：咽痛重，吞咽痛增，咽中痰涎壅盛，檢查見咽部及喉核紅腫，喉核表面或有黃白色點狀滲出物。伴身熱困倦，胸悶腹脹、惡心欲嘔，口渴不欲飲，小便短澀。苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清利濕熱，解毒利咽。方藥：甘露消毒丹[75]加金銀花、玄參、桔梗。[西藥治療]大劑量抗生素，首選青霉素，或用磺胺藥，必要時配合類固醇皮質激素。[外治]1、含漱、吹藥、含服、中藥蒸氣吸入等均參閱急喉痹。2、外敷：頸部、下頜角臖核腫大、壓痛者，用如意金黃散[139]或四黃散[87]醋調成糊狀外敷，每日1～2次。[其他治療]1、針灸治療⑴體針法：風寒侵咽證取合谷、風門、列缺、天突；風熱犯咽證取內庭、合谷、尺澤、魚際、歷兌；肺熱熏咽證取液門、合谷、尺澤、大椎、魚際；胃熱攻咽證取合谷、內庭、天突、豐?。粷駸嵫首C取合谷、內庭、天突、豐隆、內關、陰陵泉；瀉法，每天1次。⑵耳針法：取肺、胃、咽喉、扁桃體、下屏尖、腦。針刺，每天１次；或埋針，３天１次。⑶放血法：取少商、商陽，或扁桃體局部點刺出血；或耳垂，用三棱點刺，擠出鮮血10滴，每天１次。⑷水針法：取合谷，曲池或足三里，每穴注射柴胡注射液2ml，或青霉素10～20萬u(先皮試)。2、擒拿：適用于有吞咽困難，湯水難下者。3．單方驗方：⑴玄參桔梗飲：玄參黃芩各9g板蘭根12g黃連甘草各3g山豆根桔梗各6g高熱驚厥加鉤藤、蟬蛻、僵蠶各6g；白色膿點成片者加銀花12g、連翹9g；伴嘔吐、腹痛、便秘加陳皮9g、竹茹6g；腹痛加木香6g；便秘加大黃3～6g；頜下淋巴結腫痛加夏枯草9g、乳香、沒藥各6g。⑵三黃湯：銀花30g連翹黃柏黃芩各10g黃連6g水煎服，每天1劑。⑶銀翹馬勃散：銀花板蘭根各30g連翹15g柴胡12g山豆根10g射干牛蒡子馬勃僵蠶金果欖桔梗各9g露蜂房6g每天１劑，重癥日服２劑。⑷消蛾湯：蟬蛻僵蠶姜黃桔梗山豆根黃芩蒲黃各10g生大黃9g（后下）玄參15g惡寒加荊芥、豆豉，咽痛甚加牛蒡子、馬勃，壯熱口渴加生石膏、知母，寒熱往來加、口苦咽干加柴胡，咳嗽加前胡、射干，挾濕熱加滑石、青黛或通草。水煎服，每天1劑。⑸扁炎合劑：蒲公英石膏紫花地丁各18g黃芩葛根銀花各12g山豆根連翹大青葉各10g甘草薄荷蘇葉各6g桔梗9g日１劑，水煎，分２次服，連服3～6天。[預防護理]1.注意休息，多飲水，保持大便通暢。2.病中宜進食流汁或容易消化的食物。3.密切觀察病情變化，預防并發(fā)癥的產生。二、慢乳蛾慢乳蛾，即乳蛾之慢性病變者，是因臟腑經絡、氣血陰陽失調，邪毒久滯喉核，以致反復舉發(fā)咽喉疼痛為主要特征的常見慢性咽病。以往教科書認為多因虛火上炎所致，故又稱虛火乳蛾。本病相當于西醫(yī)慢性扁桃體炎，由于扁桃體炎癥反復發(fā)作，或細菌長期隱藏于扁桃體陷凹，形成病灶，可引起多種全身性病變，如風濕熱，風濕性關節(jié)炎，心臟病、腎炎、長期紙熱等。慢乳蛾之名出自近代張汝偉《咽喉病·咽腫類》。本病病程長，多屬虛證或虛實夾雜證，故在古代文獻中常稱之為陰蛾、死蛾、死蛾核；以其時常復發(fā)，或癥狀時輕時重，有時也稱活乳蛾；以其常有咽痛，故亦當屬咽喉腫痛范疇；以其喉核腫大，日久不消，有時又稱石蛾。清·張宗良《喉科指掌》謂：“石蛾，此癥或胎生或因本原不足，生于乳蛾地位少進半寸……此乃肝火老痰結成惡血，凡遇辛苦風熱即發(fā)?！鼻濉こ逃琅唷堆屎斫涷灻貍鳌分^：“死蛾核，此癥核強且硬也。因胃中有實火，膈上有稠痰，白色者是也，紅者非?！闭f明慢乳蛾與痰、火、瘀血有關。[病因病理]１．虛火灼咽：肺腎陰虛，虛火上炎，咽喉失養(yǎng)，邪毒滯留，結于喉核。２．陰虛濕熱熏咽：腎虛陰液不足，脾胃濕熱久蒸，虛火挾濕熏蒸咽喉，結于喉核。３．氣虛痰濁凝咽：肺衛(wèi)虛弱，咽喉失養(yǎng)，邪毒滯留；脾失健運，濕濁內生，久郁成痰，痰濁邪毒互結喉核。４．陽虛邪滯咽喉：腎陽虧虛，虛陽上浮，咽喉失養(yǎng)，邪毒滯留，結于喉核。５．痰瘀結聚咽喉：臟腑失調，痰濁內生，氣血不行，痰瘀互結喉核。西醫(yī)認為慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復發(fā)作，致使扁桃體表面瘢痕形成，阻塞腺口，致隱窩引流不暢，窩內細菌、病毒滋生感染所致，機體免疫力下降和自身變態(tài)反應與本病的發(fā)生亦有一定關系。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．多有急乳蛾反復發(fā)作史，或有鼻腔、鼻竇感染、上呼吸道或急性傳染病史。２．病程在３個月以上。３．咽部不適、干燥、焮熱、發(fā)癢、異物感，喉核區(qū)脹痛或微痛，或伴刺激性咳嗽，可伴低熱、頭痛等癥。癥狀時輕時重，或有時無。４．檢查：①喉核暗紅腫脹，表面不光滑或有白色絡紋，凹凸不平，或與腭舌弓粘連而致界限不清；有時可見喉核陷凹口處有黃白色腐物粘附，擠壓腭舌弓時，可見腐物自陷凹口內溢出。②腭弓暗紅，腭弓上部邊緣水腫，呈圓柱狀肥厚，或有喉關癰破潰后之疤痕遺跡。③下頜角多有臖核腫大。[鑒別診斷]１．慢喉痹：常見喉底粘膜肥厚，小瘰增生，或咽側索肥厚。若有腭舌弓暗紅，則多與軟腭邊緣的類似改變(肥厚、暗紅)相并見，喉核無病態(tài)改變。２．石蛾：多見于小兒和青少年，雙側喉核對稱性腫大，表面光滑，色淡紅，陷窩口清晰，無分泌物潴留，與周圍無粘連，質柔軟?？捎屑易迨贰Ｎ麽t(yī)稱生理性扁桃體肥大，多屬正常。３．咽白刺癥：喉核表面出現(xiàn)黃白色尖形砂粒樣角化物，形如硬釘，觸之堅硬，不能擦去，一般無特殊不適。也可見于咽后壁或舌根等處。４．喉核腫瘤：一側喉核迅速增大或喉核腫大而有潰瘍時，應考慮腫瘤的可能，活檢確診。[辨證論治]１．虛火灼咽證主證：咽部不適，微癢微痛，灼熱干燥，午后癥狀加重。檢查見喉核暗紅，質硬，或有腫大。伴咳嗽少痰、午后低熱、手足心熱、神疲，口干舌燥，小便黃，舌紅少津，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰生津，清利咽喉。方藥：養(yǎng)陰清肺湯[215]加減。備選方：伴頭暈耳鳴，眼花，虛煩失眠，腰膝酸軟等屬肺腎兩虛者，用百合固金湯[121]加阿膠，佐知母、黃柏堅陰降火，或用知柏地黃湯[179]加減。２．陰虛濕熱熏咽證主證：咽部不適，發(fā)干發(fā)癢，喉核區(qū)疼痛或脹痛，灼熱感，口臭。檢查見喉核暗紅或腫大，陷窩口有黃白色腐物粘附，下頜角淋巴結腫大，或有壓痛。兼見咳嗽痰黃，午后潮熱，食欲差，口干或粘，小便黃。舌紅，苔中心微黃膩，脈細滑略數(shù)。治法：養(yǎng)陰潤燥，清熱利濕。方藥：甘露飲[76]加玄參、桔梗、金銀花。備選方：苦酒湯[169]。３．氣虛痰濁凝咽證主證：咽部不適，微癢微干，異物梗阻感。檢查見喉核腫大，色淡微紅微暗，表面有白色絡紋，凸凹不平，質硬。伴面色不華，聲低音怯，倦怠納差。舌質淡胖，苔白或膩，脈緩略滑。治法：益氣健脾，化痰散結。方藥：六君子湯[61]加貝母、牡蠣、黃芪。備選方：補中益氣湯[154]，參苓白術散[186]。４．陽虛邪滯咽喉證主證：咽部不適，微干微癢微痛，或有異物梗阻感。檢查見喉核色淡暗微腫。伴面色淡白或浮紅游移不定，頭昏耳鳴，腰膝酸軟，畏冷肢涼，小便清長，夜尿多。舌淡胖，苔白潤，脈沉遲或虛大無力。治法：溫腎壯陽，引火歸原。方藥：附桂八味湯[159]加減。備選方：全真一氣湯[128]合消瘰丸[247]加減。５．痰瘀結聚咽喉證主證：久病咽痛不適，或刺痛感，異物梗阻感，咽干欲漱水。檢查見喉核腫大，或硬或軟，下頜角淋巴結腫大。舌質暗滯或瘀點，苔或膩，脈弦略滑。治法：祛痰逐瘀，軟堅散結。方藥：消蛾湯[251]加減。加減：酌加丹參、路路通、牡蠣、海藻之類活血通絡，軟堅散結。[西藥治療]1、脫敏療法：針對本病變態(tài)反應病機，常用鏈球菌變應原和疫苗。方法參“鼻鼽”。2、增強免疫力：肌注胎盤球蛋白、轉移因子之類，以增強機體抗病力。[外治]1、含漱與含服：參急喉痹、慢喉痹。2、吹藥：喉核陷窩有腐物者，局部吹珠黃散[225]。3、局部注射：用5％酒精普魯卡因液，或10％～30％硫代硫酸鈉，注入扁桃體的不同部位，每次2ml。4、清潔法：沖洗或吸引扁桃體陷窩。以清除隱窩內積存物，減少細菌繁殖機會。5、烙治：用于喉核腫大者，尤其是不適宜手術摘除者，如兼有心臟病、血液病等。可用傳統(tǒng)烙法或微波治療。下面介紹電烙法。儀器：用扁桃體電烙治療儀，功率25W，電烙觸頭選用普通規(guī)格型號3×3×3mm鎢金材料。操作方法：患者取坐位，口唇周圍常規(guī)消毒，用1％地卡因咽部粘膜表面麻醉三次，每次間隔5min。取10ml注射器抽取0.5％鹽酸利多卡因6ml，加1‰鹽酸腎上腺素1滴，作扁桃體局部浸潤麻醉，每側用量不超過6ml，5min后，將電烙頭緊貼扁桃體組織表面，啟動腳踏開關，沿扁桃體組織表面自上而下，共燒灼15個小點，每點燒灼3～10秒。先左后右，使雙側扁桃體全部變成黑色焦狀物；或選擇性電咯開放扁桃體上隱凹，建立引流。治療完畢。觀察15min，無反應即可離開手術室。術后處理：①給予強的松片5mg口服，每天３次，連服３天，以預防局部水腫。②常規(guī)給予抗生素肌注或口服用藥，以防感染。③取復方硼砂液含漱，每天４次；并用桂林西瓜霜噴于患處，日３次。④一個月后復查，必要時可行第二次治療。6．手術治療：對反復感染或并發(fā)鄰近器官病變，以及形成病灶性扁桃炎者，宜盡早行扁桃體摘除術。[其他治療]1、針灸治療⑴體針法：虛火灼咽證參慢喉痹陰虛咽喉失濡證；陰虛濕熱熏咽證取太溪、復溜、照海、豐隆、陰陵泉、天突，咽喉痛重者，加刺魚際，平補平瀉法；陽虛邪滯咽喉證取太溪、腎俞、足三里、天突，補法；痰瘀結聚咽喉證取三陰交、中極、豐隆、內關、天突、上廉泉，瀉法，均每日１次，10次為１療程。⑵耳針法：肺、胃、咽喉、扁桃體、下屏尖、腦。⑶穴位注射：天突、頰車、曲池、孔最，每次取1～2穴，交替使用，注射10％葡萄糖注射液２毫升，隔天１次，７次為１療程。2、單方、驗方：用白花蛇舌草、生黃芪各6g，烏梅、橘絡、紅花、夏枯草、甘草各3g，泡水代茶飲。[預防護理]１．鍛煉身體，增強體質。２．飲食有節(jié)，少食辛辣炙煿、滋膩之品，以免脾胃蘊熱；不妄作勞，以免虛火內生。３．徹底治愈急乳蛾是預防本病的關鍵。三、石蛾石蛾是因小兒臟腑嬌嫩，痰與氣血互結喉核所致，以小兒喉核肥大，不紅不痛，質韌實不硬為主要表現(xiàn)的咽病。本病或與體質因素有關，或有家族傾向。本病相當于西醫(yī)扁桃體生理性肥大。石蛾之名，出自清代《喉科指掌》，在《喉科秘旨》、《喉科易知》、《咽喉指掌》中均有記載。[病因病機]小兒臟腑嬌嫩，稚陰稚陽。若先天不足或后天肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，祛邪不力，為邪毒所感，滯留喉核，雖未發(fā)病，而與氣血搏結，日久氣血痰濁凝結于喉核，腫而為蛾。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．多見于氣虛或陽虛體質類型兒童，或有扁桃體肥大家族史，無或很少有外感咽痛史。２．蛾體過大，妨礙呼吸可致鼾癥，或致飲食、吞咽不利，妨礙言談與發(fā)音。３．喉核呈Ⅱ～Ⅲ度肥大，兩側對稱，不紅，表面光滑，無粘連，觸之韌實，陷凹口清晰無分泌物潴留，擠壓時亦無膿液溢出。[鑒別診斷]１．慢乳蛾：有急乳蛾反復發(fā)作史，喉核暗紅腫大，表面不平，腭舌弓粘連，擠壓時陷窩口溢膿。２．扁桃體癌腫：多見于成年人，進展快，單側喉核腫大，表面潰爛，口氣惡臭，頸部有惡核。[辨證論治]主證：小兒喉核肥大，無咽痛，睡眠有鼾聲。納食一般或納差，面色不華。舌淡紅，脈細滑。治法：益氣健脾，祛痰逐瘀。方藥：六君子湯[61]加水蛭、土鱉、三棱、莪術。備選方：消蛾湯[251]。[外治]1、電烙法：適宜于8歲以上，扁桃體特別肥大，影響呼吸、吞咽、言語功能，且能配合治療者。參“慢乳蛾”。2、扁桃體摘除術：適于扁桃體特別肥大，影響呼吸、吞咽、言語功能者。[單方、驗方]1、昆布、海藻各30g，黃豆150g，煲湯服食?？杉欲}或糖調味。有清熱清痰，軟堅散結作用。2、夏枯草15g，荸薺10～150g(洗凈切片)，煎湯服。有清肝消腫，軟堅散結作用。[預防護理]１．4歲以前小兒易患石蛾，應注意營養(yǎng)及日常生活護理，常作戶外活動及鍛煉身體，以增強機體抵抗力。２．平日可服黃芪精肉湯[266]，每周1～2次，以培補后天之氣，可收到一定的預防效果。３．石蛾治療中，不宜輕易作手術切除。四、爛乳蛾爛乳蛾是因邪毒侵襲，或臟腑虧虛，邪毒滯留咽喉所致，以發(fā)病急，喉核腫爛腐潰，上覆灰白或黃色穢臭假膜為主要表現(xiàn)的咽喉病。本病多見于小兒及青年。若類似病損并見或僅見于咽部肌膜者，亦稱爛喉痹。西醫(yī)之潰瘍膜性咽峽炎(又稱奮森咽峽炎或樊尚咽峽炎)、單核細胞增多性咽峽炎、粒細胞缺乏性咽峽炎、白血病性咽峽炎等屬于本病范疇。古代中醫(yī)對本病已有認識，《咽喉脈證通論》稱本病為“爛頭乳蛾”，其形喉核“前后皆腫，白腐作爛”。《喉科指掌》稱為“爛乳蛾”，認為“此癥因肺胃郁熱，紅腫爛斑，大痛，難于飲食，六脈弦緊?！盵病因病機]１．溫毒侵咽：溫毒時邪侵襲，上犯喉核，致喉核腫爛腐潰。２．濕毒熏咽：脾失健運，口腔不潔，濕熱毒邪泛滯于上，結聚咽喉，致喉核腫爛腐潰。３．熱毒攻咽：邪熱傳里，肺胃熱盛，上攻咽喉，搏結于喉核，灼腐肌膜，致喉核腫爛腐潰。４．陰虛濕熱熏咽：肺腎陰虛火旺，復感濕熱內蘊脾胃，虛火挾濕熱上蒸咽喉。５．正虛邪陷：某些血液病性咽峽炎，因正衰邪盛，正不御邪，以致邪毒內陷營血，上攻咽喉。西醫(yī)認為咽部潰瘍性病變多由樊尚咽峽炎所致。主要由樊尚螺旋體及其共生的梭形桿菌感染所致，在口腔衛(wèi)生不潔、全身健康不良、營養(yǎng)不良，機體抵抗力下降，如全身慢性病或急性傳染病后，容易發(fā)病。另外，血液病如傳染性單核細胞增多癥、粒細胞缺乏癥、白血病等，亦可致咽部潰瘍。[臨床表現(xiàn)與診斷]㈠潰瘍膜性咽峽炎：１．畏寒、發(fā)熱或高熱，或有嘔吐，腹瀉等癥，約持續(xù)一周。２．咽痛以一側為甚，吞咽困難，唾液粘稠增多。咽部或口腔粘膜紅腫，扁桃體紅腫。隨后在咽部、扁桃體或口腔粘膜病損處形成潰瘍如豆大小，邊緣不齊，表面覆有灰白或灰黃假膜，可以抹去。３．假膜涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)奮森螺旋體與梭形桿菌。４．外周血白細胞數(shù)稍增，淋巴細胞數(shù)增高。㈡?zhèn)魅拘詥魏思毎龆嘈匝蕧{炎１．發(fā)病年齡多在2～35歲之間，春秋發(fā)病為多。２．起病較急，多有畏寒，發(fā)熱或高熱。３．咽痛逐漸加重，吞咽困難。咽部彌漫性充血，咽部淋巴組織如扁桃體、咽側索、淋巴濾泡、脾樣體等廣泛腫脹，尤以扁桃體特別腫大，表面出現(xiàn)大而深的潰瘍，潰瘍底部有肉芽增生而不平，表面覆蓋灰綠色壞死物，觸之疼痛，易出血，口發(fā)惡臭。部分患者在軟硬腭交界處粘膜出現(xiàn)邊界清楚的紅斑或針尖狀瘀點，稱粘膜疹(具有重要診斷意義)，1～2日后色澤由紅變暗，3～4日后消退。４．全身多處淋巴結腫大，如豆大，常成串成堆，與皮膚無粘連，不紅，不熱、不痛、不化膿。部分患者可伴其他癥狀，如皮疹、肝脾腫大、肝功能異常、上呼吸道感染癥、胃腸道癥、神經系統(tǒng)癥、肌肉或關節(jié)疼痛癥等。５．外周白細胞可達到15×109／L，異常的淋巴細胞及單核細胞增多可達5％以上。其他實驗室檢查及骨髓象檢查有助于診斷與鑒別診斷。㈢粒細胞缺乏性咽峽炎１．發(fā)病急聚，高熱，面呈土色，精神痿糜，或有輕度黃疸。2～3日內即呈衰竭現(xiàn)象。２．咽痛逐漸加重，吞咽更甚，唾液增多，口臭。咽粘膜蒼白盆血水腫狀無充血，扁桃體腫大。隨后在扁桃體、腭弓、咽后壁、軟腭及懸壅垂等處粘膜，逐漸發(fā)生繼發(fā)感染性潰瘍，邊緣不齊，但基底清潔，疼痛輕。隨著粒細胞高度減少甚或消失時，潰瘍加深，表面覆蓋黃褐色或灰綠色壞死物，潰瘍邊緣向周圍擴展，境界分明，周圍呈青紫色，觸之柔軟易裂。有時口腔粘膜潰瘍在早期病變中出現(xiàn)，成為潛在血液病的首發(fā)癥狀。３．外周血象檢查，白細胞顯著減少至2×109／L以下，中性粒細胞百分比下降，淋巴細胞比增高，骨髓象亦呈粒細胞缺乏。㈣白血病性咽峽炎１．急性白血病者發(fā)病急，呈不規(guī)則發(fā)熱。２．口腔粘膜蒼白腫脹，牙齦粉紅或紫紅色增生腫脹，易出血，或因拔牙而出血不止。咽部粘膜蒼白水腫，常有瘀點及瘀斑，咽部淋巴組織壞死性潰瘍，扁桃體呈雙側或單側顯著性腫大，重者可致整個扁桃體很快全部壞死。潰瘍亦可發(fā)生于喉腔、鼻腔，發(fā)生于鼻腔者可致大出血。３．多有全身淋巴結腫大，質中等無疼痛，肝脾腫大，部分患者伴有因白血病細胞浸潤所致的關節(jié)病變、顱神經病變，以及頑固性咳嗽，消化道出血或血尿等癥。４．外周血白細胞總數(shù)多呈增高，亦可正?；驕p少，但骨髓象均呈異常白細胞顯著增生。[鑒別診斷]見咽部潰瘍性病變鑒別表(表1)

表1咽峽潰瘍假膜性病變的鑒別診斷急乳蛾咽白喉爛喉痧爛乳蛾潰瘍膜性咽峽炎單核細胞增多性咽峽炎粒細胞缺乏性咽峽炎白血病性咽峽炎咽痛咽痛急咽痛輕咽痛咽痛一側明顯咽痛輕咽痛咽痛咽部檢查假膜白色或黃色，點狀，易拭去，位于扁桃體表面假膜白色常擴展至扁桃體區(qū)外，不易拭去強行拭去易出血假膜灰色或褐色，易拭去扁桃體充血腫脹，咽粘膜深紅色，軟腭上有散在紅點扁桃體覆以灰色或黃色假膜呈腐肉狀，易拭去，其下有潰瘍扁桃體紅腫，有時有白色假膜，易拭去壞死性潰瘍上面蓋有深褐色假膜，周圍組織蒼白、缺血，軟腭、牙齦有同樣病變假膜灰白色，有較深易出血潰瘍面，伴口腔粘膜腫脹、潰瘍或壞死淋巴結下頜角淋巴結腫大、壓痛有時腫大呈“牛頸狀”全身淋巴結可能腫大患側有時腫大全身淋巴結多發(fā)性腫大，有“腺性熱”之稱很少腫大全身淋巴結腫大全身情況畏寒、高熱，全身癥狀與熱度成正比，周身酸痛面色蒼白，精神萎糜，低熱，呈中毒癥狀惡寒、高熱，頭痛，嘔吐，皮疹，楊梅舌全身癥狀較輕高熱、頭痛，急性病容，有時出現(xiàn)皮疹，肝脾腫大膿毒型弛張熱，全身情況迅速衰竭病起有不規(guī)則發(fā)熱，早期出現(xiàn)全身性出血，以致衰竭化驗室檢查多為鏈球菌，白細胞明顯增多白喉桿菌，白細胞一般無變化鏈球菌棱形桿菌及樊尚螺旋菌，白細胞稍有增多異常淋巴細胞、單核細胞增多可占50%以上，血清嗜異性凝集試驗+白細胞顯著減少，粒性白細胞銳減或消失白細胞多，分類以原始白細胞和幼稚白細胞為主[辨證論治]１．溫毒侵咽證主證：咽痛，吞咽痛增，檢查見一側喉核及前后柱紅腫，懸壅垂腫脹，喉核上覆白色假膜，易拭去，喉核有潰爛，腭部有紅斑瘀點，頸部甚則全身淋巴結腫大。伴惡寒、發(fā)熱、頭痛，肢體酸痛，納差。舌邊尖紅，脈浮數(shù)。治法：清熱解毒，祛邪利咽。方藥：普濟消毒飲[324]加減。加減：加土茯苓解毒化濁；腭部有紅斑瘀點，加赤芍、丹皮、丹參、生地清熱涼血；喉核腫甚及全身有淋巴結腫大者，加生牡蠣、浙貝母、夏枯草以散結軟堅；便秘加大黃。２．濕毒熏咽證主證：一側咽痛，吞咽困難，痰涎粘稠而多，口臭明顯，檢查見一側喉核紅腫潰爛，上有灰白或灰黃色假膜如腐肉，有臭味，齒齦腫爛，患側頜下淋巴結腫痛。伴低熱，頭痛頭暈，倦怠乏力、納差。舌稍紅，舌苔黃膩，脈濡略數(shù)。治法：清熱解毒，化濕利咽。方藥：五味消毒飲[43]，加土茯苓、馬勃、黃連、藿香、佩蘭。３．熱毒攻咽證主證：咽喉疼痛較重，吞咽時劇痛，甚則連及耳竅，咽喉痰涎較多，頜下腫痛。檢查見喉核紅腫，表面覆以黃色假膜，或牙齦紅腫、潰瘍，下頜角下有脊核及壓痛。全身并見壯熱，面赤，口渴引飲，咳咳痰稠黃，口臭，小便黃，大便秘結，舌質紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。治法：瀉熱解毒，利咽消腫。方藥：清咽利膈湯[302]加減。加減：咳嗽痰黃，加天竹黃、瓜蔞、浙貝止咳化痰；喉核腫甚加山豆根、僵蠶、夏枯草之類解毒散結利咽。腐物多加馬勃、山豆根祛腐解毒；頜下淋巴結腫痛甚者，加赤芍、玄參、山慈菇、乳香、沒藥祛瘀止痛、解毒散結；熱盛傷津，煩渴引飲者，加生石膏、蘆根、花粉之類清熱生津。備方用：普濟消毒飲[324]加減。４．陰虛濕熱熏咽證主證：咽痛，吞咽痛增，咽喉干燥灼熱感，口臭，或口腔粘膜腫爛。檢查見喉核暗紅腫大，表面有潰爛，有黃白色腐物附著，可以拭去，其下有潰瘍，或口腔粘膜亦有類似病變。下頜角淋巴結腫大、壓痛。伴咳嗽痰黃，午后潮熱，食欲差，口干或粘膩，小便黃。舌質紅，苔中心微黃膩，脈細滑略數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，滲濕利咽。方藥：甘露飲[76]加減。加減：喉核紅腫重加玄參、浙貝、山慈菇、銀花除痰散結、解毒利咽；咳嗽痰黃加桔梗、瓜蔞、杏仁止咳化痰，喉核表面有腐物加馬勃、土茯苓祛腐解毒。５．正虛邪陷證主證：咽痛，吞咽困難，口臭，高熱、寒戰(zhàn)，全身性出血，精神萎糜，迅速出現(xiàn)衰竭。檢查見喉核腫大，上覆灰褐色污臭假膜，喉核及前后柱、喉底、上腭懸壅垂等處潰爛，內口粘膜及周身皮膚可有瘀點斑疹，脈虛數(shù)，舌絳，甚則神昏、氣促、躁擾。治法：清營涼血，解毒利咽，兼以扶正。方藥：犀角地黃湯[329]合黃連解毒湯[269]加生黃芪。加減：神昏、躁擾服用安宮牛黃丸[135]清心豁痰，開竅醒神、清熱解毒。[西藥治療]潰瘍膜性咽峽炎應予抗菌消炎，首選青霉素。其他潰瘍性咽峽炎，亦應大劑量抗生素，并配合原發(fā)病的治療。[外治]1、含漱：可用土茯苓、銀花、甘草煎水含漱；亦可用漱口方[346]、復方硼砂液、1％雙氧水、1:5000高錳酸鉀液含漱。2、吹藥：用珠黃散[225]、錫類散[332]、青白散[162]之類頻吹患處。3、涂藥：拭去潰瘍面上的假膜后，用10％硝酸銀或10％硫酸銅涂于潰瘍面上，或涂龍膽紫。4、噙化：用六神丸[60]、喉癥丸[320]之類。5、外敷：頜下、頸部臖核腫痛，用金黃油膏[176]或醋磨紫金錠[318]涂于局部。[預防護理]增強體質，預防感冒。少年、小兒應避免接觸患者，以防傳染。第五節(jié)喉癰喉癰是因臟腑蘊熱，復感外邪，熱毒客于喉間，熱勝肉腐成癰，以咽喉局部紅腫，疼痛劇烈，吞咽困難，高熱等為主要表現(xiàn)的咽喉病。根據(jù)發(fā)生部位不同，一般有喉關癰、里喉癰、側喉癰、下喉癰、外喉癰之分。喉癰大多發(fā)展迅速，每至咽喉腫塞劇痛，吞咽困難，湯水難下，甚或并發(fā)急喉風而致生命危險。古代對喉癰的最早記載，當屬馬王堆漢墓出土的《五十二病方》，始稱“嗌睢(疽)”。《內經》中則稱為猛疽，隋代巢元方《諸病源候論》卷30提出了喉癰之名，謂：“喉癰候：六臟不和，氣血不調，風邪客于喉間，為寒所折，氣壅而不散，故結成癰”。一、喉關癰喉關癰是因風熱邪毒壅盛，客于喉關所致，以咽痛劇烈，發(fā)熱，吞咽困難，喉關紅腫隆起等為主要表現(xiàn)的急性咽喉病。又稱騎關癰，以其多發(fā)于一側，又名單喉癰。本病多見于青壯年。本病相當于西醫(yī)扁桃體周圍膿腫。喉關癰之名出于第一版教材《中醫(yī)喉科學講義》。在古代文獻中，喉癰多指喉關癰。宋代趙佶《圣濟總錄》卷122說：“脾肺壅熱，熏發(fā)上焦，攻于咽喉，結聚腫痛，不得消散，熱氣熾盛，致結成癰?！盵病因病理]１．風熱犯咽：風熱邪毒侵襲咽喉，邪毒結聚，氣血壅滯為患。２．熱毒攻咽：素有肺胃蘊熱，復因外感引動，內外熱毒之邪搏結咽喉，血滯肉腐為患。３．正虛毒聚：外感風熱之邪，結于咽喉，氣血壅滯或化腐成膿，因氣血虧虛之體，正氣不足，驅邪不力，致癰腫難消難潰。西醫(yī)認為本病常繼發(fā)于慢性扁桃體炎之急性發(fā)作期。由于扁桃體隱窩，特別是扁桃體上隱窩被堵塞，引流不暢，感染向深層發(fā)展，穿透扁桃體包膜，進入扁桃體周圍間隙。本病一般發(fā)生于一側。根據(jù)發(fā)生部位，臨床上可分為前上型和后上型兩種。以前者多見，膿腫位于扁桃體上極與腭舌弓之間；后者少見，膿腫位于扁桃體與腭咽弓之間。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病史：多有慢性扁桃體炎反復發(fā)作史。２．癥狀：扁桃體炎急性發(fā)作3～4天后，一側咽痛加劇，或初起即為一側咽痛，吞咽時尤甚。疼痛可放射至同側耳竅、牙齒。患者呈急性病容，表情痛苦，頸部強直，頭部傾向患側?；蛴锌诔簟⒘飨?、張口困難、語言含糊如口中含物、飲水易從鼻腔反流等。全身可見發(fā)熱或高熱。３．檢查：早期可見一側腭舌弓顯著充血,若局部明顯突起，甚至張口有困難，表示膿腫已經形成。如屬前上型者，可見病側軟腭及懸壅垂紅腫并向對側偏斜，腭舌弓上方隆起，喉核被遮蓋且被推向內下方。后上型者，腭咽弓腫起，喉核被推向前下方。必要時在隆起處穿刺抽膿可以確診。４．同側下頜角臖核腫痛。５．外周血白細胞顯著增高。[鑒別診斷]１．側喉癰：咽旁膠頸劇痛，吞咽障礙，患側頜下區(qū)及下頜角后方硬腫觸痛，病側喉核和咽側壁被推向中線，但喉核本身無病變體征。２．牙交癰：智齒阻生，張口受限，智齒牙冠上覆蓋腫脹組織并有溢膿，紅腫可延展至腭舌弓，但一般不累及喉核及懸壅垂。[辨證論治]１．風熱犯咽證主證：病初起，咽喉疼痛，一側為重，吞咽時加劇。檢查見腭舌弓上段及附近軟腭紅腫隆起，散漫無頭，觸之堅硬感，喉核亦紅腫。全身并見發(fā)熱、惡風，周身不適，頭痛，口微干渴。舌質偏紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風清熱，解毒消腫。方藥：五味消毒飲[43]加防風、白芷、皂角刺、乳香、沒藥。備選方：銀翹甘桔湯[278]加減。２．熱毒攻咽證主證：一側咽喉劇痛，痛連耳竅，吞咽困難，湯水難下，勉強飲水，易從鼻返流；咽中痰涎壅盛，講話如口中含物，張口困難，甚至牙關緊閉；頜下淋巴結腫痛。檢查見一側喉關紅腫高突，或紅暈緊束，喉核被推向內下方，懸壅垂被推向對側。全身并見高熱，頭痛，口渴，口臭，鼻息氣熱，小便黃，大便秘