癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點

癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷書寫要點.規(guī)范化診療流程.診療流程1疼痛篩查2疼痛評估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪5動態(tài)評估1疼痛篩查.疼痛篩查疼痛---進一步全面評估無痛---后續(xù)隨訪篩查

2疼痛評估.疼痛評估評估依據(jù)：患者主訴評估原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛常規(guī)評估疼痛病情進行相應(yīng)的病歷記錄列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄內(nèi)容鑒別爆發(fā)痛原因入院8小時內(nèi)體溫單量化評估最近24小時最嚴重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況入院8小時內(nèi)量化評估面部表情評估量表數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS)無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學(xué)檢查）社會心理因素既往史入院24小時內(nèi)入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月BPI表3疼痛診斷.疼痛診斷病因癌癥癌癥治療或操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征4規(guī)范治療.治療方法病因藥物止痛非藥物治療輕度（1-3）分中度（4-6分）重度（7-10分）藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量美施康定針美施康定片奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計算24小時藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑

阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h滴定流程I滴定流程II預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過藥物緩解按時服藥止痛藥常見不良反應(yīng)罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量難治性疼痛處理三級醫(yī)師查房疼痛查房?？苹蚨鄬W(xué)科會診5動態(tài)評估.動態(tài)評估療效：每日評估至少1次爆發(fā)痛隨時評估不良反應(yīng)：對癥處理療效目標患者疼痛評分≤3分24小時內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過滴定控制疼痛時間≤3次目標123疼痛記錄單診斷疼痛評分疼痛分類藥物治療不良反應(yīng)6出院隨訪.出院隨訪電話隨訪門診就診記錄疼痛日記病歷書寫要點.病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)現(xiàn)場檢查的依據(jù)入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述體格檢查：NRS評分為第5項生命體征首程全面評估需在24小時內(nèi)完成建議首程中記錄或入院后24小時內(nèi)首次上級醫(yī)師查房分析記錄診療計劃中有評估及治療日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估疼痛不穩(wěn)定--隨時記錄更換藥物----隨時記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評估NRS評分癌痛、治療及不良反應(yīng)更換藥物疼痛穩(wěn)定時再次全面評估藥物加量療效及副作用爆發(fā)痛有爆發(fā)痛隨時記錄病程癌痛部位、性質(zhì)、NRS評分、誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評分目前治療是否需要調(diào)整加用其他治療難治性疼痛?？茣\多學(xué)科會診多科會診出院記錄診療經(jīng)過：概括癌痛治療情況出院記錄出院醫(yī)囑：癌痛治療副作用處理院外隨訪聯(lián)系電話治療中常見錯誤第二、三階梯用藥不得聯(lián)合使用。如鹽酸曲馬多聯(lián)合美施康定；如奧施康定聯(lián)合芬太尼透皮貼劑復(fù)合制劑不宜用于長期止痛如氨氛羥考酮、氨酚曲馬多、氨酚雙氫可待因，因其含有非甾體類消炎藥成分處方常見錯誤未