風濕性疾病總論(本科)課件

風濕性疾病總論概念：風濕性疾?。≧heumatic Disease）是一大類病因不同，但均可累積骨、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜的一組疾病?！耧L濕性疾病的病因列舉如下：感染性：反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風濕熱免疫性：彌漫性結(jié)締組織病，如

SLE、RA、SS等代謝性：痛風內(nèi)分泌性：肢端肥大癥退化性：骨關(guān)節(jié)炎地理環(huán)境：大骨節(jié)病與水、食物、中低硒、真菌毒素等有關(guān)遺傳性：粘多糖病●彌漫性結(jié)締組織?。ɑ蚰z原病）簡稱結(jié)締組織?。–onnectiveTissueDisease

, CTD），是風濕性疾病中的一大類疾病。結(jié)締組織是人體的支架組織，在皮膚、骨、軟骨、肌腱、筋膜、血管和所有臟器之間質(zhì)均屬結(jié)締組織，任何疾病的實質(zhì)細胞損傷均會累積周圍的間質(zhì)?！?/p>

彌漫性結(jié)締組織病：類風濕性關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡硬皮病彌漫性筋膜炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎壞死性血管炎干燥綜合征重疊綜合征其他如風濕性多肌痛、復(fù)發(fā)性脂膜炎等●

彌漫性結(jié)締組織病的特點：屬自身免疫性疾病：發(fā)病機制與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。可查到自身抗體、高丙種球蛋白。病理改變是以血管和結(jié)締組織炎癥為基礎(chǔ)。病變累積多個系統(tǒng)。具有遺傳背景，例：HLA-B27 —— 強直性脊柱炎； HLA-DR4 —— 類風濕性關(guān)節(jié)炎。臨床個體差異大。病程反復(fù)遷延。對糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。風濕性疾病分類：根據(jù)發(fā)病機制、病理及臨床特點分類（表9-1-1）。表9-1-1

風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、Pss、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter

綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風??熱腫瘤相關(guān)滑膜瘤、多發(fā)性骨髓瘤神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、雷諾氏病骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松癥、骨軟化非關(guān)節(jié)性風??病椎間盤病變其它纖維肌痛、周期性風??、等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風??性關(guān)節(jié)炎；Pss：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮肌炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎。據(jù)流行病學調(diào)查，風濕病在我國并不少見，其患病率為：病名患病率（%）RA0.32-0.36AS0.25SLE0.07原發(fā)性SS0.3OA50（50歲以上）病理：風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的

靶組織（受損最突出的部位），如表9-1-2所示，由此而構(gòu)成其特異的臨床癥狀。表9-1-2

風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎病理改變是以炎癥反應(yīng)和血管病變?yōu)榛A(chǔ)：炎癥性反應(yīng)除痛風性關(guān)節(jié)炎是因尿酸

鹽結(jié)晶所致外，其余的大部分因免疫反應(yīng)引起，表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞浸潤和聚集。血管病變是風濕病常見的共同病理改變，以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增

厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌

漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床

表現(xiàn)與此有關(guān)。病史采集和體格檢查：風濕病是涉及多學科、多系統(tǒng)的疾病，正確的診斷是建立在詳細的采集病史和全面查體的基礎(chǔ)上。關(guān)節(jié)病病史采集起病方式受累部位受累關(guān)節(jié)數(shù)晨僵疼痛的性質(zhì)與程度功能狀態(tài)及演變關(guān)節(jié)外系統(tǒng)受累情況查體一般內(nèi)科檢查關(guān)節(jié)腫脹、壓痛部位、程度關(guān)節(jié)畸形情況關(guān)節(jié)的功能等。常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關(guān)節(jié)炎有有有有有起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織為主軟組織為主骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關(guān)節(jié)炎不對稱、下肢大關(guān)節(jié)炎負重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）骶髂關(guān)節(jié)病變偶有必有功能受限腰椎增生唇樣變無無注：*

PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)。常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病

名特異性表現(xiàn)SLEpSS皮肌炎系統(tǒng)性硬化病

Wegener肉芽腫大動脈炎白塞病頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V型充血疹，肌無力

雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性馬鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞無脈口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應(yīng)實驗室檢查●

一般檢測：血、尿常規(guī)，肝腎功能。●

特異性檢查：關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補體。特異性檢查：▲

關(guān)節(jié)液檢查：正常量約為3.5ml（膝關(guān)節(jié)）外觀，白細胞分類、計數(shù)，涂片及細菌培養(yǎng)，晶體。用于鑒別炎癥性或非炎癥性

關(guān)節(jié)病變。常見關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)液檢查結(jié)果標

本白細胞總數(shù)(×106/L)中性粒細胞(%)非炎癥性＜

2000＜

25炎癥性20,000-50,000＞

50-70化膿性＞

50,00090正常人＜

200＜

25▲關(guān)節(jié)鏡檢查直觀關(guān)節(jié)病變，采集滑膜標本，滑膜切除，關(guān)節(jié)腔灌洗等?！?/p>

自身抗體檢測：對風濕病診斷和鑒別診斷，尤其是彌漫性結(jié)締組織病的早期診斷 至關(guān)重要。1、抗核抗體（ANA及ANA譜）ANA是診斷CTD的篩選抗體，ANA滴度≥1/80需要考慮CTD的可能。要確定是何種CTD需做ANA譜檢查。不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體ANCA抗角蛋?抗體譜SLE抗心脂抗體少見抗dsDNA抗組蛋白狼瘡抗凝物抗Sm抗SSA假陽性梅毒反應(yīng)pSS抗SSA抗SSB抗心脂抗體少見DM/PM抗合成酶(Jo-1,PL-7,

PL-12)抗SRP抗Mi-2SScACA(抗著絲點)抗Scl-70抗核仁抗體RAAPA

AKA

AFA抗CCP抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA(PR3)顯微鏡下多動脈炎(MPA)p-ANCA(MPO)變應(yīng)性肉芽腫血管炎p-ANCA2、類風濕因子（RF）是抗人

IgG 分子

FC 段的抗體，主 要是IgM-RF, IgG-RF

及IgA-RF少。是診斷RA的重要血清學指標之一,在RA陽性率為75%，但不具特異性。還見于pSS、SLE、SSc等多種CTD，且在非CTD例如急性病毒感染、寄生蟲感染（瘧疾、血吸蟲）、慢性感染（如結(jié)核、細菌性心內(nèi)膜炎）、腫瘤3、抗中性粒細胞胞漿抗體

(ANCA

)對血管炎，特別是韋格納(Wegener)肉芽腫的診斷具有特異性，陽性率為80%，特異性95%

, 且表現(xiàn)為胞漿型 (c-ANCA )，抗原為絲氨酸蛋白酶（P R3

）。顯微鏡下多動脈炎（M

P

A

N）表現(xiàn)為核周型

(p -ANCA), 抗原為髓過氧化酶

(MPO)

。4、抗磷脂抗體

(

APL

)

：目前主要測定的為抗心磷脂抗體(ACA)

。特別用于抗磷脂抗體綜合征診斷(ACA、狼瘡抗凝物、假陽性梅毒血清反應(yīng))

?？沽字贵w綜合征臨床表現(xiàn)為:血小板減少、血管栓塞、習慣性流產(chǎn)。SLE患者還可出現(xiàn)狼瘡腦病。5、抗角蛋白抗體譜是診斷早期RA特異性較高的自身抗體?？购酥芤蜃樱ˋPF）?？菇堑鞍卓贵w（AKA）以上兩抗體的靶抗原是聚角蛋白微絲蛋白（Filaggrin）?？笷ilaggrin抗體（AFA）?？弓h(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗CCP抗體）Filaggrin中的環(huán)瓜氨酸多肽段是其主要的抗原，故抗

CCP抗體的敏感性，特異性都比AFA高。▲

補體：測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于SLE和血管炎的診斷、病情活動性及治療反應(yīng)的判定。在SLE， CH50的下降常伴有C3和C4的降低，其他CTD補體降低者少見。影像學檢查是風濕病診斷的重要檢查手段，有助于骨、關(guān)節(jié)、脊柱病變的診斷、鑒別診斷、疾病嚴重性分期、藥物療效的判斷等。1、X線平片：具有上述優(yōu)點，其缺點是對骨、關(guān)節(jié)破壞較小病灶（例早期病變）不易發(fā)現(xiàn)。2、數(shù)碼X線像：影象清晰，可通過網(wǎng)絡(luò)傳送，電腦儲存。3、電子計算機體層顯像(CT

) ：對骨、關(guān)節(jié)破壞較小的病變易發(fā)現(xiàn) ，特別對骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查

，確定強直性脊柱炎

(

AS

) 的早期診斷及AS 的分期很有 助。對

SLE

的中樞神經(jīng)病變的診斷，早期

CTD 的肺間質(zhì)病變易于發(fā)現(xiàn)。4、磁共振顯像(MRI)：對腦病脊髓炎、骨壞死、軟組織膿腫、肌肉外傷、肌炎急性期診斷均有助。5、血管造影 ：對血管炎的診斷及病變范圍有幫助。6、組織活檢 ：確定病變性質(zhì)、程度均有幫助，例干燥綜合征的唇腺活檢，對確診是一重要手段。腎組織活檢對狼瘡腎炎的分型、預(yù)后、采取何種治療均有幫助。治療：風濕病的治療是建立在早期、正確診斷的基礎(chǔ)上，不同病因的風濕性疾病治療不同，即或同一疾病，在治療上也存在較大的個體差異，應(yīng)個體化。風濕性疾病的治療基礎(chǔ)教育藥物治療外科治療康復(fù)治療藥物治療非甾體抗炎藥（nonsteroid anti-inflammatorydrugs,NSAIDs）糖皮質(zhì)激素慢作用藥（Slow

acting anti-rheumaticdrugs,SAARDs）又稱改善病情藥（disease

madifying anti-rheumaticdrugs,DMARDs）NSAIDs與糖皮質(zhì)激素藥起效快，

較快改善癥狀，但不能阻止病程進展。慢作用藥，起效時間一般3個月左右，對改善病情進展有一定作用。1、非甾體抗炎藥（NSAIDs）是具抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的一類藥物。NSAIDs的分類：自從1860年合成水楊酸，1899年德國拜耳公司合成乙酰水楊酸（阿司匹林）以來，人工合成抗炎藥飛躍發(fā)展，特別是二十世紀70年代以來 ，90年代發(fā)現(xiàn)COX具有兩種同功酶即COX1和COX2生產(chǎn)了具有選擇性的COX2抑制劑，至今NSAIDs 按化學結(jié)構(gòu)分類及代表藥見表1。非甾體抗炎藥（NSAIDs）類

別

NSAIDs代分表類藥及物代表水藥楊物酸類阿司匹林 二氟尼柳丙酸衍生物布洛芬

酮洛芬

芬布芬

萘普生

萘丁美酮 惡丙嗪苯乙酸類雙氯芬酸

芬氯酸吲哚酰酸類吲哚美辛

舒林酸 阿西美辛滅酸類甲氟芬那酸甲芬那酸喜康類吡羅喜康

美洛喜康磺酰苯胺類尼美舒利吡喃羥酸類依托度酸昔布類（COX2抑制劑）羅非昔布

塞來昔布NSAIDs作用機制：Vane(韋恩)學說（1971年）花生四烯酸環(huán)氧化酶COXNSAIDs（傳統(tǒng)的）前列腺素介導(dǎo)疼痛、炎癥、發(fā)熱反應(yīng)和胃腸道、腎

臟保護、血小板止血作用（TXA2）選擇性COX2抑制劑作用機制：花生四烯酸COX-1結(jié)構(gòu)型前列腺素前列腺素保護胃粘膜腎臟止血作用（TXA2）介導(dǎo)疼痛、炎癥和發(fā)熱反應(yīng)COX-2誘導(dǎo)型選擇性COX2抑制劑（昔布類）NSAIDs的適應(yīng)癥風濕病中關(guān)節(jié)及肌肉的急、慢性炎癥外傷、手術(shù)后疼痛癌性疼痛及痛經(jīng)等對類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直脊柱炎等此類藥物均具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，但不能阻止疾病的進程，故又稱這類藥為緩解癥狀藥物。NSAIDs的副作用可以說沒有一個NSAIDs在使用中是絕對無副作用的。傳統(tǒng)NSAIDs抑制COX1導(dǎo)致組織血流灌注量下降，胃酸分泌增加出現(xiàn)胃腸道副作用如胃痛、出血、穿孔等，重者危及生命，長期使用造成腎小管及腎間質(zhì)病變。此外NSAIDs還可引起肝損傷，軟骨細胞生長受抑制，血細胞三系減少，過敏反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)病變。在使用NSAIDs時應(yīng)注意查血、尿常規(guī)、肝腎功能。2、糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)類激素用于治療風濕病已有半個多世紀，它是強有力的抗炎和免疫抑制對風濕病的治療具有廣泛的適應(yīng)癥。對SLE、壞死性血管炎、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等，激素為首選藥，它可以改善患者的預(yù)后。常用糖皮質(zhì)激素類藥物的生物活性目前人工合成的激素有數(shù)十種?？傻乃?、氫化可的潑泥松、潑泥如：短效松中效松龍、甲基潑泥松、去炎松糖皮質(zhì)激素的藥理作用：激素的運轉(zhuǎn)75%激素+皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運蛋白（α球蛋白）結(jié)合15%激素+血漿白蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運組織細胞15%激素+血漿白蛋白結(jié)合部分離解白蛋白游離激素糖皮質(zhì)激素在風濕病應(yīng)用的兩大作用1、免疫抑制作用

它能抑制中性多核粒細胞、單核細胞向炎癥部位游走；

抑制抗原在巨噬細胞的處理及遞呈，使淋巴細胞的激活、分化受抑，IL-1、IL-2、α-干擾素、TNF分泌受抑制；

抑制未成熟的T、B淋巴細胞、活化的T效應(yīng)細胞及NK細胞；對成熟產(chǎn)生抗體的B淋巴細胞影響較少；2、抗炎作用：抑制炎性因子TNF-α、IL-1、IL-6的分泌；