臨床護理質(zhì)量標準解讀

臨床護理質(zhì)量評價組標準解讀1.臨床護理組秉承以患者為檢查切入點，實行邊檢查邊指導模式，重點對病房的根底管理、危重患者護理、健康教育和護理文書等方面進行督導，從患者角度檢驗各病區(qū)臨床護理質(zhì)量，促進全院臨床護理質(zhì)量持續(xù)提升。

標準依據(jù)2.?全國護理事業(yè)開展規(guī)劃〔2021-2021〕??中國醫(yī)院協(xié)會患者平安目標〔2021版〕??三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么??電子護理文書書寫標準及質(zhì)量控制細那么?〔本院〕?ICU、NICU護理質(zhì)量評價標準?〔本院〕標準依據(jù)3.Ⅰ病房基礎管理Ⅱ基礎護理質(zhì)量Ⅴ健康教育匯報提綱Ⅳ重點扣分項Ⅲ危重患者護理質(zhì)量Ⅳ護理文書書寫質(zhì)量4.病房根底管理5.評價標準

6.1.

護士站、辦公室、治療室、處置室、污洗間、值班

室、庫房等物品擺放整齊，病房加床符合要求,消防通道暢通，符合要求。檢查方法：實地查看，各區(qū)域擺放符合要求，一處不符合要求扣0.5分，以此

類推。病房根底管理7.2.病房物品定位放置、床單位整潔，終末處置符合要求。病房及衛(wèi)生間清潔、無異味，地面枯燥無水跡。檢查方法：實地查看，病區(qū)環(huán)境符合要求，一處不符合要求扣0.5分，以此類推。病房根底管理8.3.護理人員行為標準符合要求。檢查方法：實地查看，一處不符合要求扣0.5分，以此類推。病房根底管理9.根底護理質(zhì)量10.評價標準

11.1.晨晚間護理到位備注：床鋪清潔、平整、枯燥、無污漬、無雜物。床單位符合病情要求。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質(zhì)量12.2.查看患者六潔〔口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位〕、二短〔胡須、指/趾甲〕。備注：面部清潔，口腔無異味。頭發(fā)、皮膚、手足、會陰部及床單位清潔，指/趾甲清潔、已修剪。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質(zhì)量13.3.患者穿患者衣且佩戴腕帶，并知曉腕帶作用，轉(zhuǎn)科患者及時更換腕帶，出院患者及時去除腕帶。備注：新生兒應使用雙腕帶，佩戴于同側(cè)上下肢。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質(zhì)量14.4.護理級別與患者病情、生活自理能力及醫(yī)囑相符。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質(zhì)量15.5.護士按照護理級別的要求巡視患者，按照醫(yī)院感染要求標準處置患者及物品。備注：參看多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質(zhì)量16.6.各種床頭標識正確、清晰，標準整潔。備注：電子床頭顯示器內(nèi)容更新及時，床尾標識準確、清晰、標準整潔，各種風險及過敏標識準確、醒目。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質(zhì)量17.7.保護患者隱私，有床簾或屏風適時使用。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質(zhì)量18.8.床頭卡飲食種類與醫(yī)囑一致，正確指導患者飲食。餐前評估，必要時協(xié)助患者進食并做好相關記錄。備注：落實治療飲食，注意手術、特檢患者腸道準備，床頭卡飲食種類與醫(yī)囑一致，患者知曉并合理安排進餐時間及種類。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分==根底護理質(zhì)量19.9.協(xié)助臥床患者床上使用便器，失禁患者采取相應措施。備注：失禁患者采取相應措施，如留置尿管或接尿器等。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質(zhì)量20.10.遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理效勞。備注：以書面醫(yī)囑為準，非搶救患者一律不準執(zhí)行口頭醫(yī)囑。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質(zhì)量21.11.正確給藥:嚴格三查七對，藥品名稱、用法、用量、濃度、時間、給藥途徑準確，輸液通暢、無外滲，口服藥發(fā)放標準。備注：口服給藥：責任護士送藥到手，指導服藥，看服到口。輸液管理：輸液瓶上要有配藥者簽名、日期、時間、瓶口貼，配好的藥液在2h內(nèi)使用。根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)滴速，滴數(shù)與實際滴數(shù)相符，誤差不超過±10滴/分。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質(zhì)量22.12.及時巡視，有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的記錄，有防范給藥過失的措施。備注：及時巡視，主動觀察。出現(xiàn)并發(fā)癥處理正確。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質(zhì)量23.危重患者護理質(zhì)量24.評價標準

25.1.危重患者臥位舒適，符合病情需要，有平安防護措施，遵醫(yī)囑使用約束具，保持肢體功能位，有預防下肢靜脈血栓的措施。備注：臥位舒適，符合疾病要求，意識不清或煩躁患者應使用床檔，定時協(xié)助患者翻身、床上移動及有效咳嗽。約束具：種類、約束部位、約束時間，記錄開始、放松及結束時間，評估約束部位皮膚、血液循環(huán)情況，約束期間滿足患者喝水、進食、如廁等需求。長期臥床患者保持肢體功能位置。檢查方法：實地查看3名臥床患者，一處不符合要求扣1分。

仰臥位患側(cè)臥位健側(cè)臥位危重患者護理質(zhì)量26.2.高危患者入院有風險評估并記錄，病情變化時動態(tài)評估，評估結果符合患者病情，床頭有風險警示標識，預防措施落實到位，風險發(fā)生后護士處理方法正確。備注：包括對壓瘡、跌倒、墜床、走失、自殺、燙傷等意外傷害的風險評

估，外出檢查及時評估風險，防范措施落實到位。檢查方法：實地查看3名高危患者，一處不符合要求扣1分。危重患者護理質(zhì)量帶入、難免、院內(nèi)發(fā)生壓瘡及時準確上報護理部。27.3.護士掌握專科護理常規(guī)，并根據(jù)專科特點標準實施氣道管理、管道護理、疼痛護理等。備注：?？谱o理措施切實落實，患者知曉。1〕各種引流管、導管位置正確，標識清晰，保持通暢，妥善固定，遵循操作標準定時更換。2〕留置尿管或使用接尿器、尿套患者，及時觀察并排放尿液，準確及時記錄出入水量。3〕膀胱沖洗、腸內(nèi)營養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗等按標準進行操作，?？浦委熆〞鴮憳藴剩瑯俗R懸掛醒目。4〕按標準要求執(zhí)行持續(xù)導尿、胃管、氣管套管的更換，鼻飼、吸痰、胃腸減壓護理〔家屬和陪護不得自行給患者進行鼻飼、吸痰、胃腸減壓等護理操作〕，管道標識清晰，操作標準，護理及時、有效。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分。危重患者護理質(zhì)量28.4.管道標識粘貼標準，床位有標識，護理措施到位，中心靜脈導管、PICC、留置針等及時維護，記錄標準。床位標識及時更換，出院患者及時去除。備注：各種引流管、導管位置正確，敷貼使用標準、完整無卷邊破損，導管無打折、無移位，標識清晰，粘貼至管道連接處，保持通暢，妥善固定，定時更換，準確及時記錄。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分。粘貼至管道連接處危重患者護理質(zhì)量各種引流管標識粘貼于距接口處上5cm29.5.護士長熟悉病房情況，每天對危重患者查房，全面落實責任制整體護理。責任護士知曉所分管患者病情，掌握觀察要點，巡視及時。備注：多重耐藥菌感染患者或定植患者給予標準處置。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分。危重患者護理質(zhì)量30.6.針對危重患者、圍術期患者及有創(chuàng)操作患者的病情變化進行評估及護理，評估及時，表達專科特點，符合患者病情。有?？撇l(fā)癥的預防措施，對存在的問題有處理措施。病情觀察及時，護理措施有效、落實到位，正確記錄。備注：危重患者各項治療、護理措施落實到位，措施有效，充分關注患者心理狀況。手術患者手術交接記錄單填寫完整正確，按要求及時完成術前準備〔皮膚、飲食、病人衣、尿管、胃管等〕，術后根據(jù)患者病情及術式采取相應的有效的治療及護理措施，表達專科特點及個體化護理。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分。危重患者護理質(zhì)量31.護理文書書寫質(zhì)量32.評價標準

33.1.

及時完成入院/轉(zhuǎn)科評估單、各種風險評估單、健康教育單、疼痛評估單、DVT風險評估單及專科護理評估單等。備注：入院/轉(zhuǎn)科8小時內(nèi)完成入院/轉(zhuǎn)科評估單及專科護理評估單，首次風險評估入院8小時內(nèi)完成，輕度危險及以上均需建立風險評估表，入院后行急診手術者，手術返回后需及時完成評估，應每周評估一至兩次，工程齊全。檢查方法:查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質(zhì)量34.2.評估符合患者病情,病情變化隨時評估，各評估單填寫完整，首次評估與再評估及時準確。備注：做到動態(tài)評估各種評估單。檢查方法:查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質(zhì)量35.3.填寫入院告知書、各種書面知情同意書及手術交接單等時，患者、護士

簽字及時、完整、有效。備注：入院告知書：患者、護士簽字及時、完整，非患者本人簽字須注明

與患者的關系。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質(zhì)量36.4.

依評估結果制訂符合病情的全面、系統(tǒng)、個性化的護理方案，切實可行，無重復遺漏等情況。根據(jù)患者病情有適時的護理計劃停止、增加及修正。備注：護理方案具體、用詞標準，使用醫(yī)學術語。責任護士幫助患者及其家屬了解病情及護理的重點內(nèi)容。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質(zhì)量37.5.專科護理指標具有專業(yè)特點可測量。護理文書書寫質(zhì)量38.6.體溫單錄入及繪制符合電子文書書寫標準要求，體溫單原始記錄至少保存一周，發(fā)熱、圍手術期及特殊患者按規(guī)定加測。護理周程記錄及時準確。備注：體溫單書寫標準:體溫單楣欄填寫正確，轉(zhuǎn)科、出院、手術、死亡均需表達在體溫單楣欄上，40度～42度之間的相應欄內(nèi)填寫內(nèi)容正確，在相應欄內(nèi)準確記錄呼吸、血壓、體重、大小便次數(shù)、入水量及過敏史等。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質(zhì)量39.

7.入臨床路徑的患者，護理路徑及時跟進，護理措施與病情、醫(yī)囑及醫(yī)療

路徑相符。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分臨床路徑首先要醫(yī)生錄入護士方可每天按照患者治療進程給予對應的護理措施，最后點擊診療進行保存。護理文書書寫質(zhì)量40.8.醫(yī)囑執(zhí)行及時，誰執(zhí)行誰簽字。搶救患者后6小時內(nèi)據(jù)實補錄口

頭醫(yī)囑并及時簽字。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分護理文書書寫質(zhì)量41.9.護理記錄使用醫(yī)學術語，及時、準確、有連續(xù)性，內(nèi)容全面、語句通順、準確評價效果，與護理方案相一致，表達專科護理特點。備注：防止復制粘貼。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理記錄書寫范圍1.病危（病重）、特護的患者；手術患者；有創(chuàng)護理操作的患者；有特殊情況的患者（如壓瘡、高熱、輸液輸血反應、護理換藥等）；病情發(fā)生變化的患者；有專項護理的患者；病危病重、特護的患者轉(zhuǎn)科時，需書寫轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入記錄；輸血的患者。護理文書書寫質(zhì)量42.10.輸血記錄標準檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。備注：1〕取回的血制品應在30分鐘內(nèi)輸注，輸血前、兩袋血液制品之間必須用生理鹽水沖管，輸血速度按照先慢后快原那么，前15分鐘密切觀察患者有無輸血反響，確認患者無輸血反響或自覺不適后，可根據(jù)病情、年齡及血液制品要求適當調(diào)整輸血速度。2〕輸血記錄包括開始時間、輸注速度，表達先慢后快原那么，輸注成分、血量、血型，巡視記錄，患者一般情況，輸血結束時間，兩袋血液制品之間用生理鹽水沖管等內(nèi)容。護理文書書寫質(zhì)量43.11.根據(jù)病情記錄危急值結果；凡有刻度的管道要記錄置入長度，

特殊管道需記錄外留長度。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。危急值登記本、寫入護理記錄、護理事項交接登記本并進行追蹤凡有刻度的管道要記錄置入長度，特殊管道需記錄外留長度。護理文書書寫質(zhì)量44.12.轉(zhuǎn)科、出院病歷護士長檢查

并簽字。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質(zhì)量45.13.嚴格管理工號、K盤、密碼及權限，各項護理文書簽

名真實有效備注：護士長工號權限不可隨意授權給護士。護理文書書寫質(zhì)量46.健康教育47.評價標準

48.1.入院熱情接待患者，及時進行宣教，患者知曉平安知識、病區(qū)環(huán)境、相關制度及科主任、主管醫(yī)師、護士長、責任護士姓名。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，一處不符合要求扣0.5分。健康教育49.2.患者或家屬了解相關藥物的作用、副作用及本卷須知。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，一處不符合要求扣0.5分。健康教育50.3.患者或家屬了解所患疾病的名稱及主要治療方法，了解相關疾病防治知識、特殊檢查、有創(chuàng)護理操作及治療的本卷須知并予以配合。電子健康教育單隨病情進展及診斷治療的推進及時完善，教育有效、有針對性、具有專科特點。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，一處不符合要求扣1分。健康教育51.4.健康教育內(nèi)容與評估、方案相符合〔包括疾病、藥物、飲食、特殊儀器檢查、疼痛、活動等〕，患者或家屬知曉疾病相關風險并與防范。根據(jù)專科疾病特點，開展延續(xù)性護理效勞、安寧照護等。備注：相關風險包括跌倒、墜床、意外傷害、醫(yī)院感染等。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，一處不符合要求扣0.5分。健康教育52.5.護士能夠提供書面、視頻或其它形式的健康教育指導材料,了解患者對護理工作的反映，根據(jù)反響意見采取可持續(xù)改進的措施。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，查看健康教育方式及效果，一處不符合要求扣0.5分。健康教育53.6.出院指導貫穿在住院過程中，特別是慢病管理、老年護理、康復促進等方面，要根據(jù)患者的病情及需求進行合理用藥、康復鍛煉、健康促進、定期復查、自我護理等知識的指導,表達人文關心。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，一處不符合要求扣0.5分。健康教育54.重點扣分項55.1.管理中記錄與行為間存在不客觀現(xiàn)象。2.未進行健康教育或健康教育無效，患者對護士開展各項健康教育工作態(tài)度及效果不滿意。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，此項不合格扣5分。3.超過5人不穿患者衣或不佩戴腕帶，床頭卡內(nèi)容與患者根本信息〔姓名、性別、年齡等〕不一致。檢查方法：實地查看,此項不合格者扣5分。4.由陪護進行護理操作。備注：陪護進行護理操作包括：鼻飼、吸痰、機械排痰、更換引流袋、更換輸液瓶、氣壓泵治療等各項護理操作。實地查看,此項不合格者扣5分。5.未根據(jù)病情及時進行風險評估、?？圃u估或制定護理方案，護理記錄與實際情況不符〔如：護理文書提前書寫〕，未表達?？铺攸c。備注：護理文書提前書寫包括所有紙質(zhì)記錄〔如輸液觀察卡、吸氧卡等〕、電子記錄〔如護理記錄單、護理方案、風險評估單等〕、以及使用他人工號書寫各項護理記錄。檢查方法:查看3名患者護理文書，此項不合格者扣5分。重點扣分項56.重點扣分項6.病危病重、手術及有特殊情況的患者未進行護理記錄。檢查方法：查看3名患者護理文書，此項不合格者扣5分。7.給藥過程中未嚴格執(zhí)行三查七對，重點患者無平安防護措施存在嚴重的平安隱患，或由于護理措施不到位，出現(xiàn)護理平安〔不良〕事件隱瞞不報，如壓瘡、凍瘡、燙傷、管道滑脫等嚴重護理并發(fā)癥。檢查方法：實地查看,此項不合格者扣5分。8.一次性注射器、輸液器、頭皮針等過期。檢查方法：實地查看,此項不合格者扣5分。9.一次性物品重復使用。檢查方法：實地查看,