一例特發(fā)性顫顫病家系的家系報(bào)告

一例特發(fā)性顫顫病家系的家系報(bào)告

est綜合征（et）是一種以振動(dòng)為唯一癥狀的運(yùn)動(dòng)障礙疾病，分為家族性和散發(fā)性。家族性特征通常表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，其病理和生理基礎(chǔ)尚不清楚。國(guó)內(nèi)發(fā)病率尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,最近幾年我國(guó)陸續(xù)有幾個(gè)家系的報(bào)道,但缺乏臨床癥狀特點(diǎn)、影響因素及相關(guān)影像學(xué)研究資料,難以對(duì)這些家系的臨床表現(xiàn)深入分析和歸納。2006年11月至2007年4月,我們對(duì)一家系成員進(jìn)行了追溯調(diào)查,對(duì)其中2例癥狀突出者進(jìn)行了MRI及磁共振波譜(magneticresonancespectroscopy,MRS)檢查,并對(duì)該家系臨床癥狀及其發(fā)展過(guò)程進(jìn)行分析、總結(jié)。1臨床數(shù)據(jù)1.1患者家系成員的臨床癥狀先證者(Ⅱ9),女,67歲,農(nóng)民,進(jìn)行性四肢震顫40余年,加重3年。患者自23歲開(kāi)始出現(xiàn)雙手震顫,起初以其遠(yuǎn)端(肘關(guān)節(jié)以下)明顯,緩慢進(jìn)展,30歲時(shí)下頜、舌震顫,50歲震顫累及雙下肢、軀干,且難以完成精細(xì)動(dòng)作,近3年來(lái),穿衣、進(jìn)食、大小便須要幫助。少量飲酒、服用普萘洛爾(心得安)癥狀減輕。28歲被診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”,2006年11月診斷為“右縱隔胸腺瘤AB型”并行“右縱隔腫瘤切除術(shù)”。查體:智能、情感正常,語(yǔ)音顫抖,下頜、舌尖、雙上肢、軀干、雙下肢均見(jiàn)不自主震顫,呈節(jié)律性,4～7次/s,振幅大,指鼻時(shí)雙手震顫更為明顯,四肢肌力、肢張力正常,扣紐扣、系鞋帶、持筷夾菜等精細(xì)動(dòng)作困難,無(wú)“盈虧癥”,姿勢(shì)、步態(tài)無(wú)異常。血分析、尿分析、肝功能、腎功能、乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎核心抗原、乙型肝炎核心抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、不加熱血清反應(yīng)(USR)、獲得性免疫缺陷病毒(HIV)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)均正常。經(jīng)患者家系成員同意和配合,我們對(duì)家系成員進(jìn)行了調(diào)查,發(fā)現(xiàn)另外12位親屬與先證者有類似的臨床癥狀,該家系圖見(jiàn)圖1,發(fā)病情況見(jiàn)表1。家系第Ⅰ代共2名成員,Ⅰ2女性,38歲發(fā)病,主要表現(xiàn)為雙手震顫,切菜時(shí)明顯,生前智能及情感正常,86歲自然死亡。家系的第Ⅱ代共10名成員,Ⅱ2、Ⅱ3、Ⅱ7、Ⅱ9發(fā)病,生存最大年齡79歲,死亡最小年齡65歲,發(fā)病年齡23～52歲,所有患者均以雙上肢震顫為首發(fā)和主要癥狀,Ⅱ3、Ⅱ7、Ⅱ9執(zhí)行隨意動(dòng)作如切菜、寫(xiě)字、倒茶時(shí)震顫更為明顯,Ⅱ7、Ⅱ9在感冒、精神緊張時(shí)癥狀加重,少量飲酒或服用心得安可使癥狀得到改善。Ⅱ2、Ⅱ7已自然死亡,對(duì)生存者體格檢查,除肢體或下頜、舌震顫外(Ⅱ9語(yǔ)音顫抖),無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,智能正常,Ⅱ9查MRI、MRS無(wú)異常。家系的第Ⅲ代共有成員24例,其中Ⅲ2、Ⅲ3、Ⅲ7、Ⅲ9、Ⅲ14、Ⅲ18、Ⅲ19發(fā)病,亦均以雙上肢震顫為首發(fā)癥狀,現(xiàn)年齡39～58歲,發(fā)病年齡最小8歲,最大43歲,平均發(fā)病年齡29.2歲,Ⅲ19是該家系發(fā)病年齡最小者,農(nóng)民,小學(xué)畢業(yè),8～10歲時(shí)畫(huà)畫(huà)、擰螺絲刀感手顫抖,病初少量飲酒后上述癥狀消失,24歲時(shí)安靜狀態(tài)左手顫抖,進(jìn)行性書(shū)寫(xiě)、系紐扣、夾菜困難,但近3年飲酒后無(wú)效,近20余天試用心得安可使癥狀改善,精神緊張、“感冒”則癥狀加重。目前生活能自理及正常勞動(dòng)。查體:心率60次/min,四肢肌力、肌張力均正常,伸舌見(jiàn)舌尖震顫,雙手遠(yuǎn)端見(jiàn)不自主震顫(左側(cè)重于右側(cè)),系扭扣慢且雙手顫抖(左側(cè)重于右側(cè)),雙側(cè)指鼻試驗(yàn)在接近目標(biāo)時(shí)震顫明顯。其他患者都在精神緊張、“感冒”時(shí)癥狀加重,Ⅲ2、Ⅲ9、Ⅲ14、Ⅲ18飲酒后可使癥狀改善,Ⅲ2、Ⅲ3、Ⅲ7執(zhí)行精細(xì)動(dòng)作時(shí)有不同程度困難,除Ⅲ19外所有患者體檢均未發(fā)現(xiàn)下頜、舌震顫,無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,智能正常。家系的第Ⅳ代居住地域廣闊而分散,因而僅對(duì)9個(gè)成員進(jìn)行了調(diào)查,Ⅳ3因外傷死亡,僅Ⅳ4發(fā)病,現(xiàn)16歲,15歲始出現(xiàn)雙手顫抖,精神緊張時(shí)尤其突出,不飲酒。查神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)其他陽(yáng)性征。1.2n-乙酰天門冬氨酸-1,c對(duì)家系中癥狀重、臨床表現(xiàn)突出者Ⅱ9、Ⅲ19行MR檢查,采用美國(guó)GE公司1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀,頭顱正交線圈,先行常規(guī)顱腦MRI掃描,自旋回波(SE)序列。然后選取雙側(cè)基底節(jié)區(qū)為興趣區(qū)行MRS檢查,采用多體素成像,PRESS序列,橫斷位掃描,層厚10mm,根據(jù)波譜圖形在對(duì)應(yīng)的化學(xué)位移位置上分別獲取N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr)三種代謝物譜線。再采用單體素成像,PRESS序列,橫斷位掃描,層厚20mm,根據(jù)波譜圖形在左側(cè)基底節(jié)獲取NAA、Cho、Cr3種代謝物譜線。2精細(xì)動(dòng)作執(zhí)行困難及人格障礙情況男女均受累,發(fā)病年齡8～52歲,平均發(fā)病年齡30.9歲。該家系所有患病者幾乎無(wú)1例外地首先出現(xiàn)雙上肢震顫,出現(xiàn)下頜、舌震顫3例、腿顫2例,出現(xiàn)不同程度的精細(xì)動(dòng)作執(zhí)行困難5例,其中1例患者生活自理困難。10例生存者均在感冒、精神緊張時(shí)癥狀加重,其中7例被問(wèn)及飲酒可使震顫癥狀減輕,3例不飲酒,2例試用心得安治療有效。所有患者智能及情感無(wú)障礙,經(jīng)檢查10例生存者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)其他陽(yáng)性體征。2例重癥患者M(jìn)RI檢查結(jié)果正常,MRS結(jié)果顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)NAA、Ch、Cr及NAA/Cr值正常,左基底節(jié)區(qū)單體素NAA、Ch、Cr及NAA/Cr值正常。3診斷和治療原則ET是一種原因不明、具有遺傳傾向的常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)障疾病,其發(fā)病原因及機(jī)制目前尚不清楚。但普遍認(rèn)為家族性ET是與年齡有關(guān)的常染色體顯性遺傳疾病,并已明確兩個(gè)致病基因位點(diǎn):FET1、ETM。其發(fā)病年齡一般>30歲,<30歲以前發(fā)病者僅占14%,兒童時(shí)發(fā)病者極少。我們分析的這一家系連續(xù)4代均出現(xiàn)發(fā)病者,男女均受累,符合常染色體顯性遺傳特點(diǎn)。發(fā)病年齡8～52歲,平均發(fā)病年齡為30.9歲。這與多數(shù)報(bào)道的發(fā)病年齡高峰在50～60歲有較大差異,可能與該病發(fā)病隱匿、病情輕微、患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足而不尋求醫(yī)治有關(guān),使ET的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)及結(jié)果極不準(zhǔn)確,另外這種差異與患者的來(lái)源不同也有較大關(guān)系。因此,仔細(xì)詢問(wèn)病史及家族史、認(rèn)真體格檢查、開(kāi)展人群普查是減少這種差異的關(guān)鍵。目前ET尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),許多學(xué)者試圖確立統(tǒng)一、通用的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中以Bain等建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為大家推崇,該診斷標(biāo)準(zhǔn)分為核心標(biāo)準(zhǔn)和非核心標(biāo)準(zhǔn)。核心標(biāo)準(zhǔn):①雙側(cè)手和前臂非靜息性震顫;②無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征;③出現(xiàn)單獨(dú)頭部震顫但無(wú)肌張力障礙。非核心標(biāo)準(zhǔn):①病程超過(guò)3年;②有家族史;③酒精可能緩解癥狀。我們報(bào)道的這一家系符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合所有被調(diào)查者無(wú)神經(jīng)系其他改變及首證者T3、T4、TSH均正常,可排除帕金森病、小腦性震顫、甲亢性震顫。因而這一家系診斷為ET。電生理研究表明ET是一種中樞神經(jīng)源性震顫,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)核團(tuán)或網(wǎng)狀系統(tǒng)電位波動(dòng)是導(dǎo)致震顫病理基礎(chǔ),然而尚不能明確具體的病變部位。有擺動(dòng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為下橄欖核膜紊亂或突觸功能紊亂,導(dǎo)致橄欖小腦節(jié)律紊亂是ET的發(fā)病機(jī)制。但針對(duì)該病的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET)研究顯示丘腦紋狀體皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)血流量增加,單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層腦顯像(SPET)研究發(fā)現(xiàn),ET患者存在輕度的黑質(zhì)神經(jīng)元缺失,均提示ET發(fā)病與基底節(jié)不無(wú)關(guān)聯(lián)。就這一家系,我們選取了2例重癥患者進(jìn)行顱腦MR檢查,并對(duì)其相關(guān)核團(tuán)行MRS檢查,結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)異常。隨著各種顯像設(shè)備的改進(jìn)和神經(jīng)電生理檢查技術(shù)的提高,有望將來(lái)對(duì)ET的病變部位和發(fā)病機(jī)制有明確的了解。典型的ET表現(xiàn)為姿勢(shì)性震顫,據(jù)統(tǒng)計(jì)約有95.0%的病例出現(xiàn)雙上肢震顫,頭部出現(xiàn)率為34.0%,面部5.0%,聲帶12.0%,軀干5.0%,20.0%病例可表現(xiàn)為下肢震顫。我們報(bào)道的這一家系所有患者均出現(xiàn)雙手震顫,出現(xiàn)率100%,腿顫2例(15.4%),下頜和(或)舌顫4例(30.8%),聲帶異常者1例(7.1%)。我國(guó)所報(bào)道各家系震顫部位比率不盡相同,可能與病例來(lái)源及各家系基因遺傳特性不同有關(guān)。在對(duì)病情影響方面,所有幸存者在感冒或精神緊張時(shí)癥狀加重(100%)。酒精反應(yīng)是ET的一個(gè)臨床特征,這一家系7例能飲酒者對(duì)酒精有反應(yīng)(100%),但1例似乎出現(xiàn)反應(yīng)減退。目前對(duì)ET的治療以藥物治療為主,普遍主張以撲癇酮和心得安為主,必要時(shí)可兩藥合