小兒支氣管肺炎病原微生物的分布及耐藥性分析

小兒支氣管肺炎病原微生物的分布及耐藥性分析

在過去的20年中，支架肺炎（尤其是肺炎）的發(fā)病率顯著下降，但兒童疾病的地位沒有改變。換句話說，住院兒童中的肺炎是第一位。在死亡兒童中，肺炎是第一位。肺炎的致病性微生物種類是第一位。因而研究支氣管肺炎病原微生物耐藥性變化、選用有效抗生素具有重要臨床意義。1近年來，肺炎病原體的微生物變化1.1細(xì)菌、病原菌、菌株①病毒:合胞病毒感染超過腺病毒居第一位,其次為腺病毒、流感病毒。自2001年以來,發(fā)現(xiàn)了一些可引起肺炎的新病毒,如人類偏肺病、人類冠狀病毒和人類博卡病毒等。②支原體、衣原體:支原體肺炎發(fā)病率顯著升高,肺炎衣原體和沙眼衣原體所致肺炎亦不少見。③細(xì)菌:可引起肺炎的細(xì)菌日益增多,有些條件致病菌如表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等已成為小兒肺炎重要致病菌。革蘭陰性桿菌所致肺炎發(fā)病率超過革蘭陽性球菌,且年齡越小、差別越顯著,前者依次是肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感桿菌(年長兒占第二位);革蘭陽性球菌肺炎感染者中,嬰兒葡萄球菌多于肺炎鏈球菌、年長兒肺炎鏈球菌多于葡萄球菌。1.2耐藥菌株的確定肺炎病原微生物的確定很困難,原因主要為:①標(biāo)本不易取得(嬰兒不會吐痰),而咽培養(yǎng)標(biāo)本與肺內(nèi)病原微生物有很大差別;血培養(yǎng)的陽性率很低,氣管插管吸痰和肺泡灌洗液培養(yǎng)操作難度較大。②肺炎病原微生物種類很多,如各種細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等,如對這些病原微生物均進(jìn)行檢測費用較高,且費時、費力。因此,極大多數(shù)醫(yī)院的兒科醫(yī)生對肺炎患兒不做病原學(xué)檢測(支原體除外),故藥敏試驗亦不能進(jìn)行。目前我國極大多數(shù)醫(yī)生都是根據(jù)近年來病原微生物變異情況、肺炎患兒的臨床特點以及已用抗生素療效以估計可能的病原微生物及其藥敏情況,并以此選用適合的藥物。筆者認(rèn)為在確定肺炎病原微生物時應(yīng)考慮以下相關(guān)因素:①年齡:年齡是影響致病微生物的重要因素,年齡越小革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌感染機會越大,年齡越大革蘭陽性球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感桿菌、支原體感染機會越大。沙眼衣原體、肺炎衣原體、鸚鵡熱主要見于6個月以下嬰兒。②肺炎以外的癥狀與體征:沙眼衣原體肺炎20%～50%同時并結(jié)膜炎;肺炎患兒有膿胸、膿氣胸、肺膿瘍、縱隔氣腫、肺大皰等表現(xiàn)時要考慮金葡菌肺炎;2歲以內(nèi)小兒肺炎以哮鳴音為主要體征時應(yīng)考慮合胞病毒肺炎;肺炎患兒有鵝口瘡時并不能確診霉菌性肺炎,除非在氣管吸出物中找到霉菌菌絲和芽孢或培養(yǎng)出霉菌。③細(xì)菌性肺炎:一般為單一細(xì)菌感染(病毒性肺炎中混合感染機會較多)。④肺炎支原體感染:由于近年支原體感染廣泛流行,正常人也有低滴度抗體。目前國內(nèi)一般以IgM≥1∶160作為最近感染的診斷依據(jù)。因此,肺炎患兒應(yīng)用抗生素后4d不退熱,即應(yīng)查血中支原體抗體IgM和(或)IgA,二者同時檢測可提高檢出率。2細(xì)菌耐藥性分析由于肺炎的致病菌不易確定,故測定其耐藥性更為困難。常見致病菌的耐藥性對抗生素的選擇有重要參考價值。現(xiàn)介紹2006年重慶醫(yī)科大學(xué)和首都醫(yī)科大學(xué)報道的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(全文見臨床兒科雜志2008年第7期)結(jié)果。①革蘭陽性球菌:金葡菌559株和肺炎鏈球菌709株,耐藥率分別為青霉素95.9%、70.5%,苯唑青霉素72.0%、73.1%,氨芐青霉素99.1%、未查,阿莫西林克拉維酸鉀為4.11%、未查,克林霉素為42.4%、83.4%,頭孢呋辛為1.82%、27.4%,頭孢唑啉為60.2%、40.1%,紅霉素為73.0%、95.8%,復(fù)方磺胺為53.9%、82.7%,氧氟沙星為2.5%、0.72%,四環(huán)素為78.4%、90.0%。②革蘭陰性桿菌:大腸桿菌799株,肺炎克雷伯桿菌789株、銅綠假單胞菌251株、流感桿菌167株,其耐藥率氨芐青霉素為91.1%,94.9%,95.2%,91.0%;氧哌嗪青霉素為未查、未查、84.5%、77.3%氨曲南34.9%,34.5%,7.57%,—;亞胺培南6.9%,6.0%,10.0%,0;頭孢哌酮28.3%,38.9%,24.3%,6.6%;頭孢噻肟58.3%,59%,未查,未查;頭孢曲松26.2%,45.9%,未查,4.2%;頭孢他定28.9%,28.4%,30.1%,未查;頭孢噻吩28.9%,28.4%,30.1%,未查;頭孢吡肟4.1%,4.2%,21.5%,未查;阿米卡星0.9%,0.8%,6.0%,6.0%;環(huán)丙沙星8.1%,3.2%,7.2%,2.4%。此結(jié)果為新近文獻(xiàn)報道,樣本大、檢測抗菌藥物多,因此有重要參考價值。分析此文可看出:①2006年細(xì)菌耐藥性顯著高于2005年。②近年來頭孢吡物(第四代先鋒霉素)、阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南耐藥菌株較少,但阿米卡星和環(huán)丙沙星有嚴(yán)重副作用,臨床上很少使用。③肺炎鏈球菌耐藥性增加迅速,已經(jīng)超過金黃色葡萄球菌。此外,近年來已有不少文獻(xiàn)報道,肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥,且一般對阿奇霉素、紅霉素、交沙霉素存在交叉性耐藥。此外,社區(qū)獲得性肺炎(未住院或住院48h內(nèi)發(fā)病)病原微生物一般耐藥性較低;院內(nèi)感染性肺炎(住院期間發(fā)生肺炎)致病微生物一般耐藥性較強。3苯二氮素的使用根據(jù)上述影響病原微生物的影響因素和耐藥性情況,筆者認(rèn)為選用抗生素要注意以下情況:①對已明確致病微生物如肺炎支原體或年齡較大(5歲以上)者可選用一種抗生素;致病菌不明確者可選擇兩種抗生素,以兼顧革蘭陰性菌和陽性菌為宜。③結(jié)構(gòu)相似的抗生素多有相似的耐藥性,因此一般不宜同時使用,如青霉素類藥物、頭孢類藥物、環(huán)內(nèi)酯類藥物、氨基苷類藥物。③副作用相似的藥物不宜同時使用,如氨基苷類藥物(阿米卡星、慶大霉素等)對肝、腎毒性過大,大環(huán)內(nèi)酯類藥物(如阿奇霉素、紅霉素、交沙霉素等)對肝、胃、腸毒性過大,均不宜同時使用。④除肺炎支原體外,一般可選用一種青霉素類和一種先鋒霉素類藥物。從近年來常見肺炎致病菌的抗生素敏感性看,青霉素類藥物中以阿莫西林+克拉維鉀酸較好;頭孢類抗生素以羅氏芬、頭孢吡肟敏感性較高,但價格較高,一般不作首選藥物,通常先選用其他第三