慢性汞中毒共濟(jì)失調(diào)的原因分析

慢性汞中毒共濟(jì)失調(diào)的原因分析

汞從呼吸道、胃腸道或皮膚等方面進(jìn)入人體。銅中毒會(huì)導(dǎo)致多環(huán)境多系統(tǒng)功能障礙，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性。慢性汞中毒損傷的主要靶器官為中樞神經(jīng)系統(tǒng),主要損壞部位為大腦皮質(zhì)、小腦和末梢神經(jīng),日本水俁病專家曾經(jīng)總結(jié)了水俁病的臨床表現(xiàn),出現(xiàn)的頻率依次為肢端對(duì)稱性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、視野改變、語言障礙、肌無力等,部分患者可出現(xiàn)認(rèn)知和精神癥狀?？偨Y(jié)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的住院病例總結(jié),目前臨床上慢性汞中毒最常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為周圍神經(jīng)損害,國內(nèi)鮮有以共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的慢性汞中毒病例報(bào)道?，F(xiàn)總結(jié)近年來我院診治的以共濟(jì)失調(diào)為主要臨床表現(xiàn)的慢性汞中毒病例,以期為神經(jīng)科醫(yī)師的臨床工作提供幫助1臨床數(shù)據(jù)1.1血汞、尿汞和血汞測(cè)量結(jié)果回顧性分析2002年1月一2013年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院期間確診為慢性汞中毒導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)6例患者的臨床資料,見表1。慢性汞中毒診斷采用色譜法和電感耦合等離子體質(zhì)譜法(chromatographyandinductivelycoupledplasmamassspectrometry,ICP-MAS)測(cè)量血汞和尿汞,血汞2.9～14.2(5.92±4.24)μg/L,尿汞2.8～9.5(6.04±3.02)μg/L,并通過患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征排除其他可能的相關(guān)疾病。腦脊液檢驗(yàn)指標(biāo)及其他重要輔助檢查結(jié)果見表2。6例患者中5例有可疑的汞接觸史,可能與長期服用中藥或使用化妝品有關(guān),這些中藥或化妝品中含有的汞通過胃腸道或皮膚長期吸收,進(jìn)而導(dǎo)致患者慢性汞中毒本組中5例為小腦性共濟(jì)失調(diào),主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn),查體見共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不準(zhǔn)、步基寬等小腦體征,可伴眼震等小腦聯(lián)系纖維受累的體征;1例為深感覺性共濟(jì)失調(diào),伴四肢麻木,查體為四肢末梢針刺覺減退及深感覺消失,Romberg征(+),提示周圍神經(jīng)受損。合并高級(jí)皮質(zhì)功能受累1例,合并中度焦慮抑郁狀態(tài)1例;合并皮質(zhì)脊髓束受累4例;合并周圍神經(jīng)受累3例;合并性功能障礙1例,1例42歲女性患者已閉經(jīng)。腦電圖檢查3例,結(jié)果均提示輕度異常,表現(xiàn)為全導(dǎo)聯(lián)偶見5～7Hz慢波。頭顱MR檢查5例:小腦、腦干萎縮3例(見圖1),雙側(cè)額頂葉萎縮1例,正常1例?；颊叱窠?jīng)系統(tǒng)受累外,均無消化、泌尿、血液等系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。1.2治療后臨床癥狀和體征下降4例患者在院期間行二巰基丙磺酸鈉驅(qū)汞治療,治療后臨床癥狀和體征均逐漸好轉(zhuǎn),其中2例患者治療后復(fù)查血汞和尿汞均明顯下降,尚需要序貫驅(qū)汞治療并進(jìn)一步隨訪。另外2例轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療,隨訪資料不全。2血汞、尿汞與慢性汞毒性汞中毒的原因主要有職業(yè)性汞中毒和生活性汞中毒,汞的職業(yè)接觸主要在應(yīng)用過程,如儀表行業(yè)、化學(xué)工業(yè)、電器行業(yè)等。生活性汞中毒主要見于藥物性汞中毒和化妝品汞中毒,藥物性汞中毒多為服用或誤用含汞制劑所致。中藥朱砂和雄黃中均含有汞,多用于治銀屑病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮膚病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。化妝品中加入汞能有效抑制黑色素生成,對(duì)皮膚有一定的增白作用,國外已有大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)含汞化妝品的毒性作用。本組6例患者中2例曾使用含汞的中藥治療銀屑病,1例曾使用含汞的化妝品,2例飲用當(dāng)?shù)氐叵滤揖幼〉馗浇信殴S,還有1例中毒原因不詳。診斷汞中毒除了汞接觸史和相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)外,血清和尿液的汞篩查定量是診斷的依據(jù)。目前,主要采用ICP-MAS檢測(cè)方法定量血清和尿液汞,ICP-MAS是20世紀(jì)80年代發(fā)展成熟起來的一種痕量、超痕量多元素同時(shí)分析技術(shù),是一種分析速度快、靈敏度高的分析技術(shù),適用于各種汞含量比較低的樣品的測(cè)定和多種元素同時(shí)測(cè)定,此方法制定的血汞正常參考值為血汞<2.5ng/ml,尿汞尚未有正常參考值的資料。慢性汞中毒患者腦脊液汞含量隨外周血汞升高而升高,但與慢性汞中毒的臨床癥狀和嚴(yán)重程度無平行關(guān)系,腦脊液汞含量與尿汞含量亦無平行關(guān)系;而驅(qū)汞治療后,血汞、尿汞含量已正常,但腦脊液汞含量仍較高,其可能為引起慢性汞中毒患者神經(jīng)行為功能改變臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)物質(zhì)。根據(jù)起病形式的不同,可分為急性汞中毒和慢性汞中毒。慢性汞中毒的主要靶器官是神經(jīng)系統(tǒng),臨床上可表現(xiàn)為震顫、周圍神經(jīng)病、精神障礙和共濟(jì)失調(diào)等。本研究中患者均以共濟(jì)失調(diào)為主要臨床表現(xiàn),共濟(jì)失調(diào)可由不同因素導(dǎo)致,包括小腦性、深感覺性、大腦性、前庭性共濟(jì)失調(diào)。既往研究表明,在慢性汞中毒患者中,小腦特征性病理改變?yōu)榘肭蚝万静繌浡晕s,其中小腦深部的組織更易受累,鏡下表現(xiàn)為顆粒層細(xì)胞的丟失,膠質(zhì)細(xì)胞增生,Purkinje細(xì)胞保留良好,但Purkinje纖維從顆粒層遷移受阻或在Purkinje細(xì)胞層雜亂分布。這一病理研究結(jié)果也為本組5例由慢性汞中毒引起的小腦性共濟(jì)失調(diào)提供了有力的證據(jù)。影像學(xué)檢查方面,Korogi等早已證實(shí)水俁病患者頭MR可見小腦萎縮變性。Itoh等對(duì)15例水俁病患者行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)檢查,發(fā)現(xiàn)相對(duì)于同齡正常人,水俁病患者的小腦血流明顯減少。本組5例小腦性共濟(jì)失調(diào)患者,其中3例頭顱MR明確提示有小腦萎縮,這些輔助檢查結(jié)果也為慢性汞中毒的小腦受累提供了證據(jù)。另外,慢性汞中毒患者的后根神經(jīng)幾乎均受累,表現(xiàn)為軸索變性、髓鞘脫失及不同程度的神經(jīng)再生,病理上也可見后索變性。本組1例深感覺障礙性共濟(jì)失調(diào),體格檢查定位于周圍神經(jīng),其肌電圖結(jié)果也提示神經(jīng)源性損害,可以用慢性汞中毒引起周圍神經(jīng)損害的機(jī)制來解釋。慢性汞中毒導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)尚需與其他疾病導(dǎo)致的共濟(jì)失調(diào)進(jìn)行鑒別,主要通過檢測(cè)血、尿中的汞濃度和試驗(yàn)性驅(qū)汞治療以明確。慢性汞中毒的治療,首先要明確中毒途徑,避免再次接觸;其次要進(jìn)行驅(qū)汞治療,主要依靠金屬絡(luò)合劑,二巰基丙磺酸鈉是目前治療汞中毒的首選藥物。本組4例患者經(jīng)二巰基丙磺酸鈉驅(qū)汞治療,治療后臨床癥狀和體征均明顯好轉(zhuǎn)。因部分神經(jīng)組織會(huì)發(fā)生不可逆損傷,需做好預(yù)防工