扁平足保守治療進展

扁平足保守治療進展

扁平雙腿是一種常見的足部畸形。其主要的臨床表現(xiàn)為前足外展,后足外翻,足弓降低或消失,足部骨骼之間的正常作用和排列丟失。過去扁平足多采取保守治療,隨著人們的生活質量及重視程度的提高,扁平足的手術需求越來越高。1外側足弓高足低足弓是由跗骨與跖骨借韌帶、關節(jié)及輔助結構連結而成的穹隆結構。內(nèi)側縱弓由跟骨、距骨、舟骨、3塊楔骨和前3個跖骨構成,外側縱弓由跟骨、骰骨和第4、5跖骨構成,內(nèi)側足弓較外側足弓高且更富于彈性;第1橫弓由5個跖骨基底、骰骨和3塊楔骨構成,位于前足和中足之間,在跖跗關節(jié)水平,第2弓由5個近節(jié)趾骨基底和5個跖骨頭構成,與前足對應,在跖趾關節(jié)水平。正常足弓具有柔性,以便在足著地時適應不同的路面,又具有堅韌性,以便在足離開地面時具有一定的彈推力,它可使載荷由弓頂分散到前足及后足,并有減輕震蕩等作用。2足、重足、水弓之間的相互關系扁平足可根據(jù)其形成特點分為可塑性(flexibility)扁平足和僵硬性(rigidity)扁平足?？伤苄员馄阶闶侵冈谡玖r,體質量的負荷使足弓塌陷或消失,而當沒有體質量負荷時足弓正常。僵硬性扁平足則不管是負重還是不負重時,其足弓都存在塌陷或消失的現(xiàn)象,這種類型的扁平足主要是由于形成足弓的跖骨、舟骨、楔骨及它們之間的相互位置異常所致。此外根據(jù)不同的分類標準還可以分為病理性扁平足和生理性扁平足,癥狀性扁平足和無癥狀性扁平足,先天性扁平足和后天性扁平足。3與骨螺距角的關系放射學判定標準主要是基于4種角度的測量結果。負重下側面觀的距骨——第一跖骨角(T1MT),側面的距骨水平角(T-H),跟骨螺距角(cp)(圖1)。根據(jù)Mosca的統(tǒng)計,各角度的正常值為:T1MT平均為5°(2SD;range,-7°~20°),T-H正常平均值為27°(2SD;range,15°~37°),cp正常平均值為25°(2SD;range,15°~30°)。第4個角度是前后位下的距骨——第一跖骨角,用來顯示距骨脫位的程度。正常情況下距骨與第一跖骨軸線是一致的。4扁平足術4.1fdl手術方法趾長屈肌腱(FDL)轉移術是將FDL固定于舟骨或內(nèi)側楔骨上,其依據(jù)主要是:①可替代加強脛后肌腱的作用,恢復足弓的動力穩(wěn)定性;②恢復軟組織平衡。手術方法為:是在趾長屈肌鍵分叉前跨過拇長屈肌鍵與之交叉處將其離斷,遠端縫合拇長屈肌鍵之上。近端經(jīng)骨隧道附麗于舟骨結節(jié)之上或直接與舟骨周圍的軟組織縫合。術后需石膏固定8~10周。FDL手術的最主要的缺點是沒有獲得解剖結構上的支持。該種轉移手術雖不能直接矯正扁平足畸形,但是卻可以減輕患者的疼痛并增強足內(nèi)翻的肌力。4.2外翻骨折外翻穩(wěn)定性的手術Koutsogiannis首次將跟骨內(nèi)移截骨用于治療后足外翻畸形。它是將跟骨后1/3橫斷截骨,截骨處于腓骨肌腱后約1cm,截骨平面與足底呈45°角并與跟骨垂直,將截下的跟骨結節(jié)部內(nèi)移1~1.5cm,并可根據(jù)矯形的需要進行額面得旋轉,用松質骨螺釘垂直于截骨線固定。術后需行石膏固定。這個手術增加了后方肌群的旋后動作,導致了后足的內(nèi)翻。此外,由于地面對于踝關節(jié)的反作用力,內(nèi)移的跟骨產(chǎn)生一個使后足旋后的力矩。當后足旋后,則內(nèi)側縱弓得到維持,避免了中足塌陷。體外實驗研究表明只要將跟骨結節(jié)向內(nèi)移動1cm,既可明顯減輕彈簧韌帶和內(nèi)側韌帶的勞損,又可將踝關節(jié)的壓力中心向內(nèi)側移動1.58cm。Catanzariti等對24例患者術后隨訪證實該手術方法可以明顯改善后足外翻畸形、距舟關節(jié)覆蓋、改善距骨——第一跖骨角。該種手術最主要的術后并發(fā)癥是腓腸神經(jīng)炎,跟腱斷裂等,Catanzariti認為其產(chǎn)生的原因與手術入路的選擇與手術技巧有關。4.3舟和距下關節(jié)半復位、半、外翻等畸形試驗單關節(jié)固定包括距下、距舟、跟骰關節(jié)融合等,雙關節(jié)(跟骰+距舟)固定、三關節(jié)融合等,它們可糾正距舟和距下關節(jié)半脫位、后足外翻等畸形,使后足在一個相對合適的位置上融合。但是融合手術不可避免會導致中后足活動功能的喪失。Astion等認為,距舟關節(jié)融合會導致距下關節(jié)活動減少8%。距下關節(jié)融合會導致距舟關節(jié)活動減少74%。此外,還有證據(jù)證明年輕時候做的三關節(jié)融合手術,以后會繼發(fā)嚴重的踝和中足的關節(jié)炎。4.4微創(chuàng)治療組采用鋼絞線過濾法Giannin創(chuàng)建了一種用于治療扁平足的手術技術。該種手術主要適用于兒童,推薦年齡為12歲。此技術是在跗骨竇處作切口,將植入裝置經(jīng)由距跟韌帶前后束間置入跗骨竇,并由螺絲刀調節(jié)撐開大小以調整跟骨的位置,術后需負重下短腿石膏固定20d,但可在疼痛減輕后帶石膏下地行走。Zatti等通過對25例40足的隨訪研究,這種手術方式可以明顯的改善臨床癥狀,改善X片上的測量角度(側位下距骨—第一跖骨角,正位下跟骨—距骨角),中期療效令人滿意。并且其最大的特點是在取出內(nèi)植物后對距下關節(jié)活動無任何影響。4.5止動螺絲釘固定Castaman也報道了一種專用于兒童的手術技術。該技術是將一枚改良過的松質骨螺絲釘由遠至近的鉆入距骨外側突,其特點是接近圓錐形的部分是突出于距骨外的,通過調節(jié)進入距骨內(nèi)螺絲釘來調節(jié)校正程度,并限制跟骨過度外翻。術后早期需行軟固定,可在疼痛減輕后下地行走。Jerosch等報道了另一種改變后的止動螺絲釘技術,方法是患足內(nèi)翻位下在X線引導下,于跗骨竇處由上而下向跟骨穿一枚克氏針,順釘?shù)罃U孔后擰入6.5mm松質骨螺絲釘。螺絲釘釘尾可以從側面影響距下關節(jié)活動,防止跟骨外翻。Jerosch等通過21例患者手術前后評估,跟距關節(jié)角由術前的162°±8.9°改善到術后174°±5.8°,并且沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥。4.6外固定加內(nèi)固定術El-Tayeby報道了一種聯(lián)合手術可用于治療嚴重的可塑性扁平足。手術方法是暴露跟骰關節(jié),于跟骨內(nèi)側面接近跟骰關節(jié)處作縱形截骨,將厚1~1.5cm的髂骨塊植入其中,打壓堅實,必要時也可用鋼絲進一步固定,此時前足內(nèi)收,跟內(nèi)翻。將距舟和舟楔關節(jié)部足底韌帶作組織瓣掀開,于第一舟楔關節(jié)處作楔形截骨,用鋼絲將關節(jié)處捆扎融合,此時前足跖屈、旋前,內(nèi)側弓恢復。保持脛前肌正常走行,將足背伸10°~15°,將肌腱遠端經(jīng)由足底轉移到第一舟楔關節(jié)融合處,將肌腱縫合于該處軟組織或附麗于距骨。再將組織瓣覆蓋縫合。手術后需石膏固定8周。在此手術中脛前肌的作用是用來懸吊距骨頭,維持內(nèi)側弓穩(wěn)定。El-Tayeby等對11例19足隨訪8~42個月的觀察證實,該手術方法可以有效地改善足部外形,重建內(nèi)側弓,糾正跟骨位置。對于僅因縱弓長度不足引起的畸形,伴有距骨周圍半脫位的病例,Fowble等認為可以僅使用外側柱延長術治療(lateralcolumnlengthening,LCL)。手術方式Fowble等推薦在跟骨前突處截骨置入髂骨塊,而不建議作跟骰關節(jié)植骨融合。該手術可以同時提高跖筋膜的張力。5手術方式的選擇扁平足手術治療的原則是糾正足的畸形、恢復足弓的形態(tài),以改善足部功能。手術方式多種多樣,但是實際臨床應用中單一使用一種方式的情況較少