早期應(yīng)用踝足矯形器對腦卒中患者偏癱步態(tài)康復(fù)的臨床研究

早期應(yīng)用踝足矯形器對腦卒中患者偏癱步態(tài)康復(fù)的臨床研究

中風(fēng)是中國的常見病和常見疾病，也是中老年人去世和死亡的主要疾病。腦卒中存活者中約70%—80%患者伴有殘疾。循證醫(yī)學(xué)證實(shí),腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法。在腦卒中眾多后遺癥中,步行能力下降是最主要的功能障礙之一。腦卒中后偏癱患者易出現(xiàn)足下垂、足內(nèi)翻及其他運(yùn)動障礙,嚴(yán)重影響患者步行功能的恢復(fù)。目前對于腦卒中患者步行功能障礙的治療是實(shí)現(xiàn)其生活自理的重要內(nèi)容,因此,步行功能的恢復(fù)是腦卒中后康復(fù)的一個(gè)重要目標(biāo),而臨床上除了一般的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外,已有相當(dāng)多的康復(fù)機(jī)構(gòu)在嘗試早期使用踝足矯形器(ankle-footorthosis,AFO)來促進(jìn)步行功能的恢復(fù),以達(dá)到縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的,促進(jìn)患者盡快回歸家庭和社會。但究竟效果如何以及其作用機(jī)制尚不十分清楚。在AFO治療過程中評價(jià)步行功能提高的方法各異,缺乏全面、系統(tǒng)和準(zhǔn)確的評估指標(biāo)。近年來,國外有機(jī)構(gòu)嘗試應(yīng)用表面肌電圖(surfaceelectro-myogram,sEMG)來評估腦卒中患者步行功能的恢復(fù)情況,且取得了較好的效果,而此項(xiàng)研究在國內(nèi)至今仍未有效開展。本研究采用二維步態(tài)分析儀、表面肌電作為評價(jià)指標(biāo),試圖探討AFO結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療對腦卒中患者偏癱步態(tài)的影響,為AFO在腦卒中患者康復(fù)過程中的使用提供臨床依據(jù)。1對象和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)將2012年6月—2013年5月,在深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)收住入院的,腦卒中后有偏癱運(yùn)動障礙的患者63例作為研究對象。所有患者均為首次急性發(fā)作,癥狀和體征均符合全國第四屆腦血管疾病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》,并經(jīng)頭顱MRI及CT證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病1個(gè)月以內(nèi),生命體征(體溫、呼吸、脈搏、血壓)穩(wěn)定,意識清醒者;②有明顯的步行功能障礙,0≤FAC≤2級者,有或在沒有幫助的情況下能站立,邁1小步或更多步,有一定的屈髖和屈膝功能,伴有足下垂和足內(nèi)翻;③有良好的認(rèn)知功能,MMSE≥21分,能明白治療師的指令,配合訓(xùn)練者;④無其他急性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥者。排除標(biāo)準(zhǔn):①有其他引起步行能力障礙的情況,如既往有脊髓損傷、截肢、嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疾病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等;②合并重大疾病者,如近期(4周內(nèi))有心肌梗死發(fā)作、重癥肺炎等嚴(yán)重軀體疾病;③有癡呆病史者。63例患者隨機(jī)分為兩組,常規(guī)治療組(即D組,n=30)和常規(guī)治療加佩戴AFO治療組(即Z組,n=33)。兩組患者各方面資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)),差異無顯著性意義(P>0.05),具有可比性。見表1。1.2常規(guī)康復(fù)治療兩組患者均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療:①原發(fā)病治療;②并發(fā)癥治療;③常規(guī)藥物治療:消除腦水腫,抗感染,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,清除氧自由基,營養(yǎng)神經(jīng),改善腦循環(huán)等。兩組均按常規(guī)康復(fù)治療,包括:①康復(fù)護(hù)理采用床上良肢位擺放,定時(shí)翻身;②康復(fù)訓(xùn)練,采用以平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、物理因子治療、進(jìn)行運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)(motorrelearningprogramme,MRP)為主的綜合康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)功能性訓(xùn)練共治療4周,每日1次,每周連續(xù)治療6次。治療組在進(jìn)行上述綜合治療、站立和行走訓(xùn)練中使用硬塑固定式AFO(深圳市迪爾康公司生產(chǎn)),進(jìn)行站立平衡、重心轉(zhuǎn)移及行走訓(xùn)練,每日使用時(shí)間>4h。1.3segm測試方法應(yīng)用定量步態(tài)分析,采用950-385型二維步態(tài)分析儀(美國Biodex公司產(chǎn),gaittrainer2)測量患者的步行速度、步頻、左右步幅差。本實(shí)驗(yàn)使用美國Noraxon公司產(chǎn)的MyoSys-tem1400A(8通道,附帶信號處理軟件MyoRe-search軟件)的表面肌電分析儀進(jìn)行表面肌電圖信號采集。用FAC量表評定步行能力、Fugl-Meyer(FMA)量表評定下肢運(yùn)動功能、改良Barthel指數(shù)(MBI)評定日常生活活動能力和Berg平衡量表(BBS)評定平衡能力。患者仰臥位,雙下肢屈髖屈膝,固定踝關(guān)節(jié)于屈曲90°中立位。測試前,先讓患者熟悉實(shí)驗(yàn)過程,并訓(xùn)練在保持屈髖屈膝的同時(shí),盡最大努力進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈。正式測試前先讓患者盡量放松,使肌電信號保持在基線附近(上下不超過10μV)。測試時(shí),囑患者用最大的力背伸和跖屈踝關(guān)節(jié)并保持10s左右(分析時(shí)統(tǒng)一取中間3s圖像)。每次踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈3次,中間間隔10s左右,取其中最大值進(jìn)行分析。測試過程中測試者始終大聲鼓勵被測試者。在進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈的同時(shí),使用肌電圖機(jī)記錄患側(cè)的脛骨前肌和腓腸肌外側(cè)頭收縮的肌電信號。選用Ag/AgCl表面電極記錄sEMG信號,電極導(dǎo)電膏直徑0.5cm,電極間中心間距為2cm,電極置于肌腹部,且與肌纖維走向平行,具體位置如下:①脛骨前肌:近端電極中心放于相當(dāng)于“足三里”穴的位置,遠(yuǎn)端電極放于其遠(yuǎn)側(cè);②腓腸肌外側(cè)頭:近端電極中心放于腘橫紋外側(cè)末端點(diǎn)下4cm處,遠(yuǎn)端電極放于其遠(yuǎn)側(cè);③參考電極置于腓骨頭體表標(biāo)志處。測試時(shí)用細(xì)砂紙祛除皮屑,再用酒精去除油脂。采用肌電圖的前置放大,增益1000,輸入阻抗>100MΩ,共模抑制比(CMRR)>100dB,通道采樣頻率帶寬為500Hz,靈敏度lμV。肌電信號數(shù)據(jù)采集頻率為3000Hz。用儀器自帶的信號處理軟件處理數(shù)據(jù)。治療前及治療4周后均用表面肌電圖機(jī)檢測sEMG信號,二維步態(tài)分析儀測定時(shí)間—距離參數(shù),包括步速、步頻、左右步幅差,采用量表評定FAC分級、FMA評分、MBI指數(shù)及BBS評分。sEMG觀測指標(biāo)包括踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈時(shí)患側(cè)脛骨前肌和腓腸肌外側(cè)頭的最大積分肌電值(integratedelectromyogram,iEMG)以及在最大自主收縮條件下踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)EMG的協(xié)同收縮率,協(xié)同收縮率(%)=拮抗肌積分肌電面積/(主動肌積分肌電面積+拮抗肌積分肌電面積),積分越高肌張力越高(與手法檢測的肌張力一致)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1組評分比較治療前兩組步態(tài)各參數(shù)、FAC分級、BBS評分、MBI、FMA評分比較,差異無顯著性意義(P>0.05)。治療后較治療前均有改善(P<0.01),除FAC功能步行分級外,治療組優(yōu)于對照組,差異有顯著性意義(P<0.05)。見表2。2.2p0.05治療前兩組患側(cè)足背伸脛前肌、足跖屈腓腸肌及足背屈協(xié)同收縮率差異無顯著性意義(P>0.05)。治療后較治療前均有改善(P<0.01),且足跖屈腓腸肌及足背伸協(xié)同收縮率治療組優(yōu)于對照組,差異有顯著性意義(P<0.05),而足背伸脛前肌則不能顯示兩組顯著差異(P>0.05)。見表3。3注意使用afo進(jìn)行步行功能的恢復(fù)腦卒中發(fā)生后,常導(dǎo)致偏癱。其原因是由于上運(yùn)動神經(jīng)元的損害而導(dǎo)致的下肢肌力和肌張力異常,深淺感覺障礙及運(yùn)動控制障礙等問題,易發(fā)生足下垂、足內(nèi)翻等并發(fā)癥。由于足下垂和足內(nèi)翻,患肢在支撐相早期以足外側(cè)緣和/或足前部著地,而不是正常步態(tài)下以足跟先著地,影響了站立相平衡和擺動相的足廓清,行走時(shí)表現(xiàn)為劃圈和跨越步態(tài)。偏癱步態(tài)的矯正有很多種方法,但與腦卒中患者的預(yù)后無明確的相關(guān)性,因此在臨床康復(fù)中,常多種方法綜合使用。常規(guī)的康復(fù)治療雖然對足下垂和足內(nèi)翻有效,但耗時(shí)長,短時(shí)內(nèi)效果不足以支持行走功能的實(shí)現(xiàn),早期使用AFO是解決此難題最直接的方法。AFO可從矢狀面和冠狀面來控制踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動,減輕痙攣,預(yù)防和矯正畸形、保持下肢生物力學(xué)對線的作用,提高平衡和步行功能。AFO能幫助患者擺動相廓清,足跟位置正確著地,站立相的穩(wěn)定,還能降低步行能量消耗,符合患者理想運(yùn)動頻率,幫助偏癱患者省力高效地完成步行。關(guān)于康復(fù)治療開始最佳時(shí)間的界定尚無統(tǒng)一認(rèn)識,AFO在腦卒中偏癱患者中的使用時(shí)機(jī)是康復(fù)治療領(lǐng)域中一直探討及尋找循證依據(jù)的問題。以往的觀點(diǎn)是不主張偏癱患者早期使用AFO,而是先進(jìn)行運(yùn)動療法的康復(fù)訓(xùn)練,待無效后再考慮使用AFO。經(jīng)過實(shí)踐證明,國內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)诩毙云诳祻?fù)中就使用AFO,防止廢用和誤用綜合征,促進(jìn)運(yùn)動功能和步行能力的早日康復(fù)[13—14]。早期“治療用”矯形器的概念逐步深入康復(fù)領(lǐng)域,其治療目的在于:①為了獲得穩(wěn)定的站立期;②為了容易進(jìn)行早期離床訓(xùn)練;③為了獲得接近正常的步行模式;④為了預(yù)防畸形。Bern-hardt等也證明了早期康復(fù)的有效性。本研究患者在發(fā)病早期(病程<1月)開始使用AFO,治療組在步態(tài)各參數(shù)、BBS評分、MBI指數(shù)、FMA評分比較,差異有顯著性意義(P<0.05),優(yōu)于對照組。這與以往的研究是一致的。Marcelo等對10例卒中偏癱患者伴有股直肌痙攣及足下垂的研究中也發(fā)現(xiàn),佩戴AFO后不僅可增加患肢膝關(guān)節(jié)活動度,還可增加步速和步長。康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者步行功能改善的理論基礎(chǔ)是腦的可塑性,即腦有適應(yīng)能力。穿戴AFO進(jìn)行站立和步行康復(fù)訓(xùn)練,不但可以促進(jìn)直立反應(yīng)和平衡反應(yīng)的形成,盡早使下肢負(fù)重,防止患側(cè)下肢肌肉萎縮,改善踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,還能夠促進(jìn)腦功能恢復(fù)。近年來國內(nèi)外研究對于早期使用AFO對腦卒中偏癱患者步行功能的恢復(fù)作用是肯定的,但早期使用AFO促使患者早期站立和起立訓(xùn)練的同時(shí),會促進(jìn)陽性支持反應(yīng),是否有加重下肢伸肌痙攣及影響踝關(guān)節(jié)控制肌群肌力恢復(fù)的可能,這是值得探討的問題。腦卒中后肌肉功能的評估方法較多,既往臨床研究中多以徒手肌力檢查及Ashworth分級作為肌力及肌張力評價(jià)的方法,這容易受主客體主觀因素的影響,難以統(tǒng)一定量。sEMG是一種神經(jīng)肌肉功能的定量評估方法。采用sEMG信號分析技術(shù)評價(jià)腦卒中患者神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)成為近年來康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要領(lǐng)域。時(shí)域分析是sEMG分析常用的一種方法,其常用的分析特征量是iEMG值,可反映在一定時(shí)間內(nèi),肌肉中參與活動的運(yùn)動單位放電總量,即在時(shí)間不變的前提下,其值的大小在一定程度上反映了參加工作的運(yùn)動單位的數(shù)量多少和每個(gè)運(yùn)動單位的放電大小,其大小決定于肌電幅值的變化數(shù)值大小與肌張力呈正相關(guān)。本研究治療前患側(cè)足背伸和跖屈時(shí)iEMG值、足背伸協(xié)同收縮率比較(P>0.05)無顯著性差異,具有可比性(見表3)。本研究縱向比較結(jié)果顯示,在最大努力進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈時(shí),偏癱側(cè)脛前肌及腓腸肌iEMG值均升高,治療后脛前肌iEMG兩組比較差異無顯著性意義(t=-2.000,P=0.051>0.05),腓腸肌iEMG比較有顯著性差異(t=-2.047,P<0.05)。提示無論肌肉作動力性運(yùn)動還是靜力性收縮,都可導(dǎo)致偏癱側(cè)張力的增高,佩戴AFO可有效降低腓腸肌張力的增高。這與以往研究結(jié)果是一致的。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對于腦卒中偏癱患者步行能力恢復(fù)尤其重要。協(xié)同收縮是指在同一平面上作用于同一關(guān)節(jié)的主動肌和拮抗肌的同時(shí)收縮,當(dāng)主動肌收縮產(chǎn)生動作時(shí),拮抗肌的生物電活動水平較靜息狀態(tài)有所增高[23—24],主動肌與拮抗肌之間的協(xié)同收縮有助于協(xié)調(diào)運(yùn)動、穩(wěn)定關(guān)節(jié)。腦卒中患者的協(xié)同收縮異常,表現(xiàn)為拮抗肌的協(xié)同收縮率增高。本研究結(jié)果表明,治療后,兩組協(xié)同收縮率差距與治療前比較明顯縮小,治療組優(yōu)于對照組,差異有顯著性意義(P<0.01)。提示康復(fù)治療中應(yīng)考慮主動肌收縮時(shí),拮抗肌的同時(shí)收縮會對其功能產(chǎn)生影響?？祻?fù)訓(xùn)練的同時(shí)注意抑制拮抗肌的收縮可提高康復(fù)治療效果。本研究結(jié)果提示