心電圖學(xué)系列講座第26講

心電圖學(xué)系列講座第26講

心電圖的危險(xiǎn)值是指生命保障的心電圖的表現(xiàn)，它會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常，并對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅。如果我們能夠及時(shí)診斷，迅速采取有效的干預(yù)措施和治療，我們可以拯救患者的生命。如果我們不這樣做，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的結(jié)果，錯(cuò)過(guò)最佳救援機(jī)會(huì)。心電圖醫(yī)師對(duì)于心電圖危急值要及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師,臨床醫(yī)師也應(yīng)了解和熟知;急診科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師尤其要掌握好這一快速、安全、經(jīng)濟(jì)的檢查手段,做到及時(shí)識(shí)別和診斷,以實(shí)施緊急合理的救治。現(xiàn)就臨床常見(jiàn)心電圖危急值報(bào)告范圍做一詳細(xì)闡述。1患者停采血后并發(fā)癥心臟停搏(又稱全心停搏)是指心臟射血功能的突然終止,大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失,重要器官嚴(yán)重缺血、缺氧,可導(dǎo)致死亡。引起心臟停搏最常見(jiàn)的原因是快速室性心律失常(室速、室顫、室撲),其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝２?較少見(jiàn)的為無(wú)脈電活動(dòng)。心臟停搏的臨床表現(xiàn)有:(1)心音消失;(2)大動(dòng)脈搏動(dòng)觸不到、血壓測(cè)不出;(3)心臟停搏5~10s,患者發(fā)生暈厥;心臟停搏15~20s,發(fā)生意識(shí)喪失、或伴有短陣抽搐,抽搐常為全身性,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一;(4)呼吸斷續(xù),嘆息樣,繼之呼吸停止,多在停搏后20~30s;(5)瞳孔散大,多在停搏后30~60s出現(xiàn),1~2min后瞳孔固定,隨之各種深淺反射消失。臨床根據(jù)心臟停搏后的心電圖變化,將心臟停搏分為三型:(1)心室顫動(dòng)(心臟不能搏血);(2)電-機(jī)械分離(心肌已無(wú)收縮能力);(3)心室停搏(心肌完全失去電活動(dòng)能力,心電圖呈一直線)(見(jiàn)圖1~3)。心臟停搏的心電圖表現(xiàn)為一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)P-QRS-T波群,其長(zhǎng)間期與正常竇性的PP間期之間無(wú)倍數(shù)關(guān)系,長(zhǎng)間歇后可見(jiàn)交界性、室性逸搏或逸搏心律。注意事項(xiàng):診斷心電機(jī)械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖,必須同時(shí)有體檢依據(jù)。裝有起搏器的心臟停搏患者,心電圖仍表現(xiàn)為起搏信號(hào),要特別注意識(shí)別。2急性心肌缺血、損傷、梗死2.1st段低壓某品牌急性心肌缺血時(shí)ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J點(diǎn)型壓低,ST段壓低≥0.10mv,持續(xù)時(shí)間1min以上,ST段壓低出現(xiàn)在兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰的導(dǎo)聯(lián),ST段壓低可以單獨(dú)發(fā)生、也可同時(shí)伴有QRS波群、T波或U波的改變,如T波對(duì)稱倒置等(見(jiàn)圖4)。2.2急性心肌損傷的心電圖特征急性心肌損傷心電圖主要表現(xiàn)為ST段抬高及T波高尖(見(jiàn)圖5)。2.3急性心臟病2.3.1弓背向上型抬高和t波向置位(1)寬而深的Q波,Q>R/4、>0.04s。(2)ST段弓背向上型抬高。(3)T波倒置。(4)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(見(jiàn)圖6)。2.3.2急性期心電圖表現(xiàn)(1)超急性期:急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,T波高聳,ST段斜型抬高,無(wú)病理性Q波。(2)急性期:急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)小時(shí)至數(shù)天,心電圖表現(xiàn)為R波降低,壞死性Q波形成,ST段呈弓背型抬高,T波對(duì)稱性倒置。(3)亞急性期:急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)天至數(shù)周,ST段回至基線,T波轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向或倒置。(4)陳舊期:急性心肌梗死發(fā)生3~6個(gè)月后,可有Q波或Q波消失,ST段回至基線,T波直立或雙向、倒置。2.3.3心尖部導(dǎo)聯(lián)以病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)或ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)定位。(1)高側(cè)壁:Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián);(2)下壁:Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián);(3)間隔部:V1、V2導(dǎo)聯(lián);(4)前壁:V3、V4導(dǎo)聯(lián);(5)前間壁:V1、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián);(6)心尖部:V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián);(7)外側(cè)壁:V5、V6導(dǎo)聯(lián);(8)前外側(cè)壁:V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián);(9)前側(cè)壁:V3、V4、V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián);(10)側(cè)壁:V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián);(11)廣泛前壁:V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián);(12)正后壁:V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)。3生命體征的心率喪失3.1阿-斯綜合征室顫心室撲動(dòng)(ventricularflutter)和心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation)分別為心室肌快而微弱的收縮或不協(xié)調(diào)的快速亂顫,其結(jié)果是心臟無(wú)排血,心音和脈搏消失,心、腦等器官和周圍組織血液灌注停止,阿-斯綜合征發(fā)作和猝死。室顫是導(dǎo)致心源性猝死的嚴(yán)重心律失常,也是臨終前循環(huán)衰竭的心律改變;而室撲則為室顫的前奏。直流電復(fù)律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施。心室撲動(dòng)的心電圖特征:P-QRS-T波群全消失,代之以形態(tài)、振幅、間隔較為勻齊的正弦波(撲動(dòng)波),頻率150~250次/min。心室顫動(dòng)的心電圖特征:P-QRS-T波群完全消失,代之以快慢不等、間隔極不勻齊、振幅和形態(tài)不一的雜亂波,頻率250~500次/min(見(jiàn)圖7)。3.2室性融合波相對(duì)于t-t方向室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速),是指起源于希氏束分叉處以下的3個(gè)或3個(gè)以上寬大畸形QRS波組成的心動(dòng)過(guò)速。心電圖特征:(1)3個(gè)或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn);(2)QRS波群形態(tài)寬大畸形,時(shí)限≥0.12s,ST-T方向與QRS波群主波方向相反;(3)心室率通常為100~250次/min,心律規(guī)整,也可不勻齊;(4)室房分離;(5)通常突然發(fā)作;(6)心室?jiàn)Z獲與室性融合波:室速發(fā)作時(shí)少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室,產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲,表現(xiàn)為在P波之后,突然發(fā)生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與室性搏動(dòng)之間(見(jiàn)圖8~10)。心室?jiàn)Z獲與室性融合波的存在為確診室速提供了重要依據(jù)。按室速發(fā)作時(shí)QRS波群的形態(tài),可將室速分為單形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速。室速是一種嚴(yán)重的快速性心律失常,可發(fā)展成心室顫動(dòng),致心源性猝死。同時(shí)有心臟病存在者病死率可達(dá)50%以上,所以必須及時(shí)診斷,及時(shí)處理。3.3多源性和ront性早搏3.3.1多源性室性早博弈的心功能由兩個(gè)或兩個(gè)以上異位起搏點(diǎn)產(chǎn)生的室性早搏,稱為多源性室性早搏,其心電圖表現(xiàn)為兩種或兩種以上不同形態(tài)、聯(lián)律間期不等的早搏。常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒患者(見(jiàn)圖11)。3.3.2ront現(xiàn)象的室性早博弈是指室早的R波落在前一個(gè)心搏的T波上,即T波頂峰前30ms處(心室易損期,易誘發(fā)室速或室顫)。該種室早的聯(lián)律間期短,發(fā)生較早,多屬于特早型室早。RonT型室性早搏被認(rèn)為是一種危險(xiǎn)信號(hào),特別是在急性心肌梗死之后,如同時(shí)室早呈頻發(fā)性、連續(xù)成對(duì)出現(xiàn),或多源性,或伴有QT間期延長(zhǎng)者,易誘發(fā)室速或室顫。Lown等將RonT現(xiàn)象的室性早搏列為最高級(jí)別的室性早搏,表示預(yù)后不良。RonT現(xiàn)象的室性早搏分為以下兩種類型:(1)A型RonT現(xiàn)象:基本心律的Q-T間期不延長(zhǎng),室性早搏的聯(lián)律間期較短形成RonT現(xiàn)象;(2)B型RonT現(xiàn)象:基本心律的Q-TU間期延長(zhǎng),舒張期的室性早搏落在T波頂峰上形成RonT現(xiàn)象(見(jiàn)圖12~15)。3.4治療q-t間期患者的治療各種疾病或藥物均可引起Q-T間期延長(zhǎng),其中部分患者發(fā)生了室性早搏、室速。因此,長(zhǎng)期以來(lái)把Q-T間期延長(zhǎng)看成危險(xiǎn)的預(yù)后指標(biāo)之一。然而,Q-T間期延長(zhǎng)并不一定都有嚴(yán)重室性心律失常。只有Q-T間期延長(zhǎng)同時(shí)伴有心室肌復(fù)極不一致時(shí)才發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。因此,對(duì)這類患者應(yīng)及時(shí)查明原因,給予積極有效地預(yù)防或治療,以防猝死。Q-T間期延長(zhǎng)的主要病因有原發(fā)性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征、抗心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心肌梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等。長(zhǎng)Q-T間期時(shí)的室性早搏易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速(TorsaddePointes,TdP),心電圖表現(xiàn)為一系列快速寬大畸形的QRS主波方向圍繞基線進(jìn)行扭轉(zhuǎn),大約3~10個(gè)心搏突然發(fā)生相反方向的轉(zhuǎn)變。常呈陣發(fā)反復(fù)發(fā)作,多導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄更易于識(shí)別此種現(xiàn)象。TdP發(fā)作前后,心臟的基本心律頻率較慢,復(fù)極延遲,表現(xiàn)為Q-T或Q-U間期延長(zhǎng),T波寬大切跡,U波高大,可與T波融合在一起。TdP常出現(xiàn)于長(zhǎng)R-R周期之后,由RonT現(xiàn)象室性早搏所誘發(fā)(見(jiàn)圖16、17)。3.5心房顫動(dòng)f波預(yù)激合并房顫是常見(jiàn)的惡性心律失常,極易誘發(fā)室速、室顫,其本身也會(huì)導(dǎo)致心室的不規(guī)則收縮,影響心室的射血功能。心房顫動(dòng)f波主要經(jīng)旁路下傳,心室率快而不規(guī)則,易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙,若R-R間期≤0.25s可以引發(fā)室顫而危及生命。心電圖特點(diǎn):心室率極快(>200次/min),QRS波群可呈完全、部分預(yù)激或室上性(見(jiàn)圖18、19)。3.6病料及臨床表現(xiàn)心室率>180次/min時(shí)多為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,多由折返機(jī)制引起,可發(fā)生在竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、房室之間;常見(jiàn)于冠心病、缺氧血癥、低血鉀癥、預(yù)激綜合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等,亦可見(jiàn)于無(wú)任何病因,或由于情緒激動(dòng)、過(guò)度疲勞、吸煙、飲酒誘發(fā)。臨床表現(xiàn):(1)心率快,多在160~220次/min,節(jié)律規(guī)則。(2)心悸或胸內(nèi)有強(qiáng)烈的心跳感。(3)多尿、出汗、呼吸困難。(4)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障礙,引起心絞痛、頭昏、暈厥,甚至心衰、休克。(5)突然發(fā)作又突然停止,在發(fā)作停止時(shí),由于恢復(fù)竇性心律間歇太長(zhǎng),偶有發(fā)生暈厥者。(6)刺激迷走神經(jīng)多可終止。(7)心音絕對(duì)規(guī)則一致,頸靜脈不出現(xiàn)炮波。脈搏細(xì)速,血壓可下降(見(jiàn)圖20~22)。3.7高度室阻滯心電圖二度Ⅱ型房室阻滯心電圖特點(diǎn):(1)P波規(guī)律出現(xiàn),發(fā)生周期性QRS波群脫漏,房室傳導(dǎo)為2∶1、3∶1;(2)P-R間期固定;(3)長(zhǎng)R-R間期是短R-R間期的整倍數(shù)。高度房室阻滯是指房室傳導(dǎo)比例超過(guò)2∶1的房室阻滯,表現(xiàn)為3∶1、4∶1、5∶1等。心電圖特點(diǎn):(1)P波頻率大于QRS波群頻率。(2)絕大多數(shù)P波受阻未下傳。(3)常有心室?jiàn)Z獲,P-R間期延長(zhǎng)。高度房室阻滯往往是三度房室阻滯的先兆,其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室阻滯相似(見(jiàn)圖23)。三度房室阻滯心電圖特點(diǎn):(1)心房波和心室波各按其固有頻率出現(xiàn),兩者無(wú)固定關(guān)系;(2)心房率快于心室率。(3)心室自律點(diǎn)在希氏束分叉以下,QRS波寬大畸形,室率在<40次/min;心室自律點(diǎn)在希氏束分叉以上,QRS波形態(tài)正常,室率≥40次/min。(4)房顫時(shí)出現(xiàn)緩慢勻齊的心室率(見(jiàn)圖24)。3.8當(dāng)代中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái),發(fā)生了提高心功能的過(guò)緩和主觀因素的兩種類型,引起嚴(yán)重藥物停博的發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩是由于心臟病變引起博動(dòng)異常變慢的病理現(xiàn)象。正常成人的竇性心率為60~100次/min,如果超過(guò)100次/min稱為竇性心動(dòng)過(guò)速,低于60次/min稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。患者心率下降到45次/min以下,可出現(xiàn)頭暈、一過(guò)性黑蒙、乏力、心悸、胸悶、氣短、有時(shí)心前區(qū)有沖擊感,嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥(見(jiàn)圖25)。引起心動(dòng)過(guò)緩的最常見(jiàn)的原因是病理性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。表現(xiàn)為心跳有較長(zhǎng)時(shí)間的間歇。引起這種情況的病因有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心肌梗死等。>2s的心室停博多見(jiàn)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯。頻發(fā)出現(xiàn)大于2s的心室停博可出現(xiàn)頭暈、一過(guò)性眼黑、乏力;停搏時(shí)間超過(guò)3s是非常危險(xiǎn)的,可引起惡性室性心律失常,導(dǎo)致猝死(見(jiàn)圖26、27)。3.10血鉀濃度對(duì)心電圖的影響血鉀濃度參考范圍為3.5~5.5mmol/L,血鉀濃度>5.5mmol/L,稱為高血鉀癥。心電圖特征:(1)T波高尖,基底變窄,兩肢對(duì)稱,呈“帳篷狀”,在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)最為明顯,此為高鉀血癥時(shí)最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的心電圖變化;(2)QRS波群時(shí)限增寬,P波低平,嚴(yán)重者P波消失,出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo);(3)ST段下移;(4)各種心律失常,如竇性心動(dòng)過(guò)緩、交界性心律、傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止,