脊柱內(nèi)鏡技術(shù)

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)一、歷史90年代中期19931998胸腔鏡技術(shù)1993年首次應(yīng)用于胸椎間盤的摘除及融合術(shù)國際上發(fā)展起來的后路椎間盤鏡(MED)

美國AnthonyYeung醫(yī)生（美國微創(chuàng)學(xué)主席）首創(chuàng)YESS技術(shù)，是脊柱微創(chuàng)的里程碑；德國Hoogland教授在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上提出THESSYS技術(shù)，使椎間孔鏡技術(shù)走向成熟，2002椎間盤鏡示后路鏡，通過椎板間隙入路，椎間孔鏡可以側(cè)路鏡，椎間孔入路椎間盤鏡空氣作為介質(zhì)，而椎間孔鏡是水作為介質(zhì)。椎間盤鏡主要是在后路的皮膚切1個1.5cm的小口，順次插入擴(kuò)張管，放入工作通道，放入攝像系統(tǒng)，鏡下放大64倍，進(jìn)行一個開窗髓核摘除的手術(shù)。椎間孔鏡可以在關(guān)節(jié)處做成形手術(shù)，皮膚的切口是0.75cm，擴(kuò)大椎間孔，同時水壓止血。游離型髓核二、椎間孔鏡技術(shù)的原理-----（1）安全三角安全三角工作區(qū)的界限●前界為出口神經(jīng)根

●下界為下椎體的上終板

●內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊

遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路

后路或椎板間入路椎間孔入路

前入路二、椎間孔鏡技術(shù)的原理-----（2）手術(shù)入路

椎間孔鏡器械適用于前后左右任何手術(shù)入路；不同入路各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥，而椎間孔途徑適用范圍最廣。TransforaminalAccess椎間孔途徑InterlaminerdorsalAccess后路或椎板間入路Whatisthebestaccestotheherniation?FarLateralorHorizontal

遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路前路手術(shù)入路選擇Dorsolateral

后外側(cè)安全三角入路正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊主要針對中央型巨大突出，突出組織壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線。適應(yīng)癥窄手術(shù)入路-----

遠(yuǎn)外側(cè)或水平入路由德國的Ruetten醫(yī)生在2005年最先報道，主要用于高髂嵴和L5橫突肥大，經(jīng)椎間孔穿刺入路困難的患者。手術(shù)入路-----

后路或椎板間入路（PEID）需切開黃韌帶，影響脊柱的穩(wěn)定性需牽開神經(jīng)根和硬膜囊，易造成牽拉損傷不可避免易造成不同程度的椎管內(nèi)粘連

適應(yīng)癥：手術(shù)入路-----

后路或椎板間入路（PEID）有限的移位或游離椎間盤鈣化的椎間盤.中央型椎間盤尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人

椎間孔鏡技術(shù)是將一個配備有燈光、成像及工作通道的孔鏡系統(tǒng)經(jīng)病人身體側(cè)方或者側(cè)后經(jīng)椎間孔放置于突出的椎間盤部位，在內(nèi)窺鏡直視下，可以清楚地看到突出的髓核、受壓的神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，然后使用各類抓鉗經(jīng)孔徑的工作通道摘除突出髓核組織、絞除部分增生的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)、切除部分增厚的黃韌帶，擴(kuò)大狹窄的神經(jīng)根管，從而直接解除神經(jīng)根的壓迫，同時可對病變部位進(jìn)行持續(xù)灌洗消炎，運(yùn)用射頻電極修補(bǔ)纖維環(huán)，消融神經(jīng)致敏組織，阻斷環(huán)狀（竇椎）神經(jīng)分支，解除患者軟組織的疼痛。二、椎間孔鏡技術(shù)的原理-----（3）總述YESS技術(shù)（in-out）盤內(nèi)適應(yīng)癥窄極難處理髂嵴較高和椎間孔狹窄的椎間盤突出技術(shù)簡單三、手術(shù)分類TESSYS技術(shù)(out-in)椎管內(nèi)脫出型和游離型腰椎間盤組織，中央椎管和側(cè)隱窩狹窄等均可有效處理絞除部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔。技術(shù)稍復(fù)雜兩種穿刺入路的區(qū)別T氏楊氏神經(jīng)根走形YESS技術(shù)maxmore-導(dǎo)管外逐級環(huán)鉆（鉸刀）應(yīng)用于脊柱全節(jié)段，電動高速磨鉆/可彎磨頭，骨性狹窄壓迫四、適應(yīng)癥盤源性腰痛術(shù)后復(fù)發(fā)，手術(shù)瘢痕及解剖結(jié)構(gòu)不清而影響二次手術(shù)的患者。馬尾神經(jīng)綜合癥對手術(shù)及麻醉無法耐受的老年患者

能處理幾乎所有類型椎間盤突出的患者。特別是巨大型、脫出型、伴有椎間孔狹窄和合并有骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄等椎管狹窄的患者。五、禁忌癥多節(jié)段椎間盤突出穿刺部位／路徑／椎間隙有感染（治療椎間盤術(shù)后感染或結(jié)核除外）伴有脊柱畸形的病例骨折和腫瘤的患者凝血功能障礙的患者精神異常的患者合并有嚴(yán)重內(nèi)臟功能減退或其他身體狀況異常不能承受手術(shù)的患者

腰椎失穩(wěn)型椎間盤突出癥六、手術(shù)實(shí)施-----（1）術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查攝正側(cè)位X線片，確定椎間孔形態(tài)和大小、髂嵴高度和脊椎形態(tài)，確定穿刺部位和方向；攝腰椎過伸過屈動態(tài)X線片，判定腰椎穩(wěn)定性；行腰椎CT和MR檢查，觀察腰椎問盤突出部位和程度、是否伴有腰椎管狹窄和椎間盤鈣化，確定手術(shù)方式、工作通道的置入位置與方向。六、手術(shù)實(shí)施-----（2）術(shù)中操作步驟俯臥位平穩(wěn)，脊椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺時較側(cè)臥位時難對于肥胖病人易出現(xiàn)呼吸困難，腹壓增高，出血量增加，不適合長時間手術(shù)適合于雙側(cè)突出（利于減壓）側(cè)臥位(患側(cè)在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺時較俯臥臥位時容易（髂棘高）適合較長時間手術(shù)利于術(shù)中檢查—直腿抬高試驗(yàn)（驗(yàn)證手術(shù)效果及神經(jīng)根黏連松解情況）1、術(shù)中操作步驟-----體位(根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，兩種均可)2、術(shù)中操作步驟-----體表定位2、術(shù)中操作步驟-----體表定位2、術(shù)中操作步驟-----體表定位2、術(shù)中操作步驟-----體表定位2、術(shù)中操作步驟-----體表定位（用克式針標(biāo)記進(jìn)針路線）2、術(shù)中操作步驟-----體表定位椎間盤突出在L2-L3和L3-L4水平，選擇在旁開中線10cm進(jìn)入。椎間盤突出在L4-L5和L5-S1水平，選擇在旁開中線12-14cm進(jìn)入。實(shí)際的旁開距離還需要依病人的身體大小和肥胖程度作適當(dāng)調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小、小關(guān)節(jié)面假性關(guān)節(jié)病的病人旁開的距離要大一些。對向下掉的髓核，進(jìn)入點(diǎn)要偏向頭側(cè)和外側(cè)。2、術(shù)中操作步驟-----體表定位（C型臂下影像）3、術(shù)中操作步驟-----皮膚消毒3、術(shù)中操作步驟-----鋪無菌治療巾3、術(shù)中操作步驟-----穿手術(shù)衣和帶無菌手套3、術(shù)中操作步驟-----無菌貼3、術(shù)中操作步驟-----無菌貼4、術(shù)中操作步驟-----局部麻醉5、術(shù)中操作步驟-----椎間盤造影5、術(shù)中操作步驟-----椎間盤造影50%造影劑（常用泛影葡胺或醋碘苯酸鈉）0.5～1.5ml5、術(shù)中操作步驟-----椎間盤造影5、術(shù)中操作步驟-----椎間盤造影常見的五種典型的椎間盤變化6、術(shù)中操作步驟-----放置導(dǎo)絲（擴(kuò)張軟組織）用鋒利的小手術(shù)刀在進(jìn)針點(diǎn)皮膚切開一個大約8mm的切口。沿著導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)方向插入導(dǎo)桿。在導(dǎo)桿外沿著導(dǎo)桿逐級放套管向外擴(kuò)張軟組織。6、術(shù)中操作步驟-----放置導(dǎo)絲（擴(kuò)張軟組織）7、術(shù)中操作步驟-----擴(kuò)椎間孔骨鉆套在套管的外邊。沿著套管放置骨鉆，去掉小關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端增生的骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔。maxmore----骨鉆一代環(huán)踞和二代骨鉆的比較7、術(shù)中操作步驟-----擴(kuò)椎間孔7、術(shù)中操作步驟-----擴(kuò)椎間孔使用骨鉆時，用C型臂從前后和側(cè)面確定器械和骨鉆頂端的位置。骨鉆的最前端不能超過中線，以避免刺激或損傷神經(jīng)。8、術(shù)中操作步驟-----放置工作套管（工作通道）

獨(dú)特設(shè)計的套管頂端可以保護(hù)神經(jīng)根免遭損傷8、術(shù)中操作步驟-----放置工作套管（工作通道）用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。9、術(shù)中操作步驟-----放置椎間孔鏡連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。9、術(shù)中操作步驟-----放置椎間孔鏡Lig.long.post.后縱韌帶Nerv

神經(jīng)Lig.flavum黃韌帶Herniation突出椎間盤鏡下圖像10、術(shù)中操作步驟-----椎間盤及神經(jīng)根減壓10、術(shù)中操作步驟-----椎間盤及神經(jīng)根減壓

在整個手術(shù)過程中病人必須保持清醒和配合。有完整的椎間盤摘除器械，如神經(jīng)探子、神經(jīng)鉤、神經(jīng)提拉器、抓鉗、咬鉗、打孔器、切割器等，這些器械可以通過椎間孔鏡的工作通道操作。10、術(shù)中操作步驟-----椎間盤及神經(jīng)根減壓摘除的髓核組織摘除的髓核組織椎間盤及神經(jīng)根減壓-----應(yīng)用雙擊射頻采用獨(dú)特設(shè)計的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極可以通過椎間孔鏡的工作通道達(dá)到工作區(qū)域用于止血、消融髓核、以及通過組織收縮的作用封閉纖維環(huán)直徑3mm以下的裂口。雙擊射頻的分類頂端雙極外側(cè)向雙極內(nèi)側(cè)向雙極11、術(shù)中操作步驟-----縫合傷口全部摘完突出的髓核后，通過椎間孔鏡可以清楚地看到神經(jīng)根。轉(zhuǎn)動工作套管觀看周圍組織檢查是否還有游離的髓核碎片。

手術(shù)完成后拔出工作套管，縫合傷口。術(shù)后即刻檢查椎板間入路根肩/根前-肩路根腋-腋路2種交錯的游離髓核-腋路+肩路術(shù)后6h教病人行直腿抬高訓(xùn)練，鍛煉腰背肌，保持脊柱平直，做軸向翻身，防止發(fā)生脊柱側(cè)彎、畸形。術(shù)后囑患者臥床4小時-3天后帶腰圍下床活動，術(shù)后腰圍佩戴3周。術(shù)后3個月內(nèi)避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。六、手術(shù)實(shí)施-----（3）術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理注意事項(xiàng)

一、嚴(yán)格手術(shù)指征盡管目前椎間孔入路內(nèi)窺鏡下技術(shù)對治療巨大型、脫出型、游離型腰椎間盤突出癥、骨化、增生、狹窄具有獨(dú)到優(yōu)勢。但不可把它當(dāng)成全能技術(shù)，對任意擴(kuò)大手術(shù)指征的行為均會增加手術(shù)風(fēng)險、加大創(chuàng)傷、和降低手術(shù)成功率。

二、手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)及操作理念經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)腰椎間盤摘除術(shù)，其最大優(yōu)勢在于椎間孔擴(kuò)大后工作套管直接插入硬膜外腔，直接摘除游離于椎管內(nèi)的椎間盤組織，直接解除神經(jīng)根的壓迫。是真正意義上的神經(jīng)根直接減壓術(shù)。本技術(shù)的最佳納入標(biāo)準(zhǔn)為：脫出、游離和巨大椎間盤突出所引起的根性癥狀。對于小的包容性椎間盤突出，應(yīng)用此技術(shù)反而加重創(chuàng)傷，應(yīng)用其他微創(chuàng)治療技術(shù)可以取得良好的療效。

三、術(shù)前設(shè)計仔細(xì)復(fù)習(xí)患者的腰椎MRI、CT及CR片，確定穿刺位置，尤其是存在移行椎。

四、定位針位置針的定位決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

五、熟悉C臂下的相關(guān)解剖棘突、橫突、椎板、椎間隙、上下關(guān)節(jié)突、椎弓根等。

六、熟悉椎間孔鏡下結(jié)構(gòu)硬膜囊、神經(jīng)根、髓核、纖維環(huán)、后縱韌帶、多裂肌、血管等。

七、髓核的辨別可用美蘭染色髓核，髓核組織退變越重，染色越重，退變越輕染色越輕。對于初學(xué)者來說，椎間盤造影是必要的，鏡下視覺好，有利椎間盤的識別。鏡下髓核鏡下亞甲藍(lán)髓核染色

八、髓核切除多少為宜？

工作套管經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入硬膜外腔前側(cè)間隙。直視下直接在椎管內(nèi)對神經(jīng)根進(jìn)行松解減壓，只摘除椎間盤中后1/3殘存的髓核組織，總量約2ml，鏡下可見神經(jīng)根隨硬膜囊有明顯波動。髓核后縱韌帶神經(jīng)根

九、術(shù)中出血和止血肌肉血管出血和椎間孔外口部出血可用工作套管前后左右壓迫尋找出血點(diǎn)。椎管內(nèi)血管出血應(yīng)用雙極熱凝止血，若仍不能完全止住，可以用鏡子壓迫或加大水流量，必要時應(yīng)用可吸收止血紗布或止血棉填塞，3~5min后將其取出，找到破裂血管，用射頻將血管封住，術(shù)后放置引流管，以便進(jìn)一步觀察。雙極電凝止血放置引流管

十、纖維環(huán)修補(bǔ)

術(shù)前存在破裂，術(shù)中鉗夾引起的撕裂，可用雙極熱凝或低溫等離子修補(bǔ)成形。

十一、術(shù)后注意事項(xiàng)

臥床12小時，配帶腰圍下床，次日開始直腿抬高鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)避免過度劇烈活動。七、并發(fā)癥及處理----（1）髓核部分殘留壓迫神經(jīng)根大都發(fā)生在開展手術(shù)的初期。主要表現(xiàn)為術(shù)后腰腿痛癥狀緩解不明顯或癥狀明顯加重。處理：再次手術(shù)；可行后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）。七、并發(fā)癥及處理----（1）髓核部分殘留壓迫神經(jīng)根術(shù)前準(zhǔn)確判斷突出椎間盤的位置熟練操作技術(shù)椎管內(nèi)徹底探查----主要預(yù)防措施預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理----（2）硬脊膜撕裂復(fù)發(fā)性椎間盤突出的翻修術(shù)中，黏連較重

危險因素：

處理：膠原蛋白封堵、嚴(yán)密縫合傷口、加壓包扎靜脈滴注白蛋白，糾正水電解質(zhì)失衡等促進(jìn)漏口愈合或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)后靜臥七、并發(fā)癥及處理----（2）硬脊膜撕裂術(shù)中切忌粗暴操作；在髓核取出時，切忌生拉硬拽初學(xué)者，在使用器械時，要仔細(xì)辨別視野內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，并確保器械尖端位于操作視野內(nèi)，避免誤損傷發(fā)生。

預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理----（3）神經(jīng)根損傷多因操作不當(dāng)在經(jīng)椎板入路手術(shù)，容易使神經(jīng)受牽連或受損。

危險因素：神經(jīng)根損傷是PELD術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。七、并發(fā)癥及處理----（3）神經(jīng)根損傷營養(yǎng)神經(jīng)等藥物理療

處理：

臨床表現(xiàn)：肌力減退感覺減退仔細(xì)辨別組織結(jié)構(gòu)，防止誤損傷取出髓核時，詢問患者是否出現(xiàn)下肢根性疼痛慎重選擇一期高位兩間隙手術(shù)，因在起始段和椎間孔段受到反復(fù)牽拉和擠壓刺激神經(jīng)根，其次，高位神經(jīng)根走形較短。

預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理----（3）神經(jīng)根損傷七、并發(fā)癥及處理----（4）腹膜后血腫術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)疼痛和大腿前方不適術(shù)畢拔出管道后傷口滲血明顯

臨床表現(xiàn)：

處理：加壓包扎靜臥非常少見。術(shù)中穿刺過程中切忌穿刺針偏向椎體的中份術(shù)畢停止沖洗，觀察術(shù)野是否存在明顯出血有出血傾向的患者應(yīng)慎重選擇

預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理----（4）腹膜后血腫七、并發(fā)癥及處理----（5）術(shù)后椎間隙感染糖尿病患者合并其他感染（上呼吸感染、泌尿系感染等）止血不嚴(yán)格，血腫形成易引起術(shù)后感染多次手術(shù)術(shù)中操作粗暴，組織損傷較多，組織壞死后易感染

危險因素：臨床表現(xiàn)持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，37.5—38攝氏度

腰部劇烈疼痛：白天輕，夜間重，常因床鋪震動或翻身活動，甚至咳嗽而誘發(fā)、加重少數(shù)患者以肛門、睪丸抽痛及劇烈腹痛為主訴癥狀體征強(qiáng)迫體位椎旁肌痙攣性緊張深壓痛和叩擊痛直退抬高試驗(yàn)受限但無明顯下肢感覺異常實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計數(shù)可升高或正常

血液的黏稠度ESR明顯加快紅細(xì)胞大小與數(shù)目>45ｍｍ/ｈ

血液的密度

非特異性急性時相蛋白CRP值升高６ｈ明顯升高，２４—４８ｈ達(dá)峰值半衰期<２４ｈ>25ｕｇ/ｍｌ治療保守治療嚴(yán)格臥床制動抗生素治療理療對癥無菌原則盡量縮短手術(shù)時間預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素

預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理----（5）術(shù)后椎間隙感染七、并發(fā)癥及處理----（6）術(shù)后感覺異常術(shù)中過度刺激或損傷神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)是術(shù)后感覺異常的主要原因，（神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)炎）。病因：

處理：神經(jīng)營養(yǎng)藥、脫水及理療等是最常見的并發(fā)癥。其表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)痛覺過敏或感覺異常；一般為一過性；通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周。選擇恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)避免過多刺激神經(jīng)。對椎間孔進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大、避免強(qiáng)行置管等

預(yù)防：七、并發(fā)癥及處理----（6）術(shù)后感覺異常七、并發(fā)癥及處理----（7）術(shù)后復(fù)發(fā)髓核摘除術(shù)