Braden壓力性損傷評分表詳解

1Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表詳解（附病例分析）

壓力性損傷風(fēng)險評估的必要性《醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度與職責(zé)匯編》（第三版）第二十六節(jié)：患者皮膚壓瘡評估與報告制度一、患者皮膚情況評估1.根據(jù)患者入院護(hù)理評估單對新入院患者進(jìn)行皮膚狀況的評估。Braden評分表評估計分標(biāo)準(zhǔn)評分內(nèi)容1分2分3分4分1.感知完全受限非常受限輕度受限沒有改變2.潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3.活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走4.移動力完全受限嚴(yán)重受限輕微受限未受限5.營養(yǎng)（攝取能力)非常差可能不足夠足夠非常好6.摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題Braden評分預(yù)測壓力性損傷發(fā)生的可行性Braden評分表是1987年以來美國保健政策研究機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦的預(yù)測壓力性損傷危險的有效工具。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：720例患者壓力性損傷發(fā)生41例（5.7%），與文獻(xiàn)報道的1%～56%相似，以18分作為壓力性損傷發(fā)生的臨界值，敏感性為97.6%。信度和效度

據(jù)報告，6項(xiàng)累計總分≤12分，預(yù)示有壓力性損傷發(fā)生高度危險（簡稱高危），其預(yù)測靈敏度為90%-100%，即90%-100%達(dá)到此分值的患者會發(fā)生2期以上壓力性損傷。評分在13-14分為中危者，預(yù)測靈敏度為65%-90%，壓力性損傷深度為1-2期。評分在15-18分有輕度危險，預(yù)測靈敏度為50%-60%，大多發(fā)生1期壓力性損傷。

信度和效度適用于以下患者：1、意識不清2、危重病3、大手術(shù)后4、截癱5、坐輪椅6、大小便失禁7、臥床8、營養(yǎng)不良Braden評分法適用優(yōu)勢：1、有明顯的預(yù)測價值2、計分標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)3、可操作性強(qiáng)4、護(hù)士容易掌握

不足：1、對營養(yǎng)代謝障礙和吸收不良情況無法體現(xiàn)。2、拒絕翻身和強(qiáng)迫體位的患者不適合用Braden評分。Braden評分法首次評估：患者入院后由責(zé)任護(hù)士評估記錄，評分結(jié)果需填寫在入院評估單相應(yīng)欄內(nèi)。再次評估：⑴評分結(jié)果13-18分每周評估1次，此后根據(jù)病情進(jìn)行評估。⑵評分結(jié)果10-12分者需每3日評估1次。⑶評分結(jié)果≤9分者每天評估并記錄。⑷病情變化時要隨時評估。測評頻度

首次評估重點(diǎn)：臥床、坐輪椅、大小便失禁、營養(yǎng)不良、病危、病重、意識不清、特級、一級護(hù)理患者在入院2h內(nèi)完成評估。測評頻度感知機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力，比如疼痛感覺，對傷害性刺激反應(yīng)能力，保護(hù)性反射遲鈍會造成壓力性損傷的發(fā)生。

完全受限：由于意識水平降低或鎮(zhèn)靜作用對疼痛性刺激無反應(yīng)（沒有呻吟、退縮、抓握）；大部分體表對疼痛的感知能力受限。（1分）

非常受限：僅對疼痛刺激有反應(yīng)，只能用呻吟或不安來表達(dá)不舒適感；或大于半身體表對疼痛或不適感感覺障礙。（2分）感知輕度受限：對口頭命令有反應(yīng)，但不能表達(dá)不適感或需要別人協(xié)助翻身；或-到兩個肢體部位對疼痛或不適感感覺障礙。（3分）沒有改變：對口頭命令有反應(yīng)，機(jī)體沒有對疼痛或不適感覺缺失。（4分）潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度，比如：皮膚受到汗液、尿液及各種分泌物等物質(zhì)的刺激變得潮濕。持續(xù)潮濕：由于汗液、尿液等原因使皮膚一直處于潮濕狀態(tài)；每次移動或翻動患者時總是看到皮膚是潮濕的。（1分）潮濕潮濕：皮膚經(jīng)常處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少更換一次。衣物或床上用品至少8小時需要更換一次。（2分）有時潮濕：皮膚偶爾潮濕，床單每日更換一次。衣物或床上用品24小時需要更換一次。（3分）很少潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。（4分）軀體活動的能力，比如：活動障礙由神經(jīng)損傷，手術(shù)麻醉或制動等造成。臥床：限制在床上。（1分）可以坐輪椅：行走能力嚴(yán)重受限或喪失；不能承受自身體重和/或在幫助下坐椅子或輪椅。（2分）活動力偶爾行走：白天在有或無幫助的情況下，偶爾行走但距離很短；每班中大部分的時間在床上或輪椅上度過。（3分）經(jīng)常行走：一天至少兩次戶外活動；在活動時間（白天）至少每2小時一次室內(nèi)活動。（4分）活動力改變或控制軀體位置的能力，

自主能力減退或喪失：完全受限：無外力幫助的情況下，軀體或四肢不能有輕微的移動。（肌力0-1級，1分）嚴(yán)重受限：軀體或四肢偶爾能輕微的移動，但是不能獨(dú)立完成經(jīng)?；蝻@著的位置改變（肌力2級，2分）移動能力改變或控制軀體位置的能力，

自主能力減退或喪失：輕度受限：軀體或四肢經(jīng)常輕微地體位改變。（肌力3級，3分）不受限：獨(dú)立完成大的經(jīng)常性的體位改變。（肌力4-5級，4分）移動能力0級：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級：肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級:肢體僅能做水平運(yùn)動；但不能對抗地心引力即不能抬起。3級:肢體能對抗重力離開床面；但不能抵抗阻力。4級:肢體能對抗阻力動作，未達(dá)到正常。5級:正常肌力。肌力分級平常的食物攝入模式非常差:從未吃過一頓完整的飯；每天攝食很少大于供給飲食的1/3；每日蛋白質(zhì)攝入量小于0.59g(kg/日)；禁食禁水；靜脈輸液>5天。（1分）可能不足夠：很少完整進(jìn)食;每天攝食少于供給飲食的1/2；每日蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.79g(kg/日)；管飼飲食。（2分）營養(yǎng)平常的食物攝入模式足夠：攝入正常飲食量的一半以上；每日蛋白質(zhì)攝入0.8-1.0g(kg/日)；鼻飼進(jìn)食或腸外營養(yǎng)配方（幾乎滿足機(jī)體所需全部營養(yǎng)物質(zhì)）。（3分）非常好：吃完每餐食物，從不拒食；通常每日蛋白質(zhì)攝入>1.0g(kg/日)；偶爾兩餐之間加餐；不需要補(bǔ)充營養(yǎng)。（4分）營養(yǎng)

摩擦力和剪切力摩擦力：兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移動而產(chǎn)生，如皮膚與衣服或床單表面的阻力。剪切力：兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對移動所引起的與體位有關(guān)。有問題：移動時需要幫助或患者更換體位時不能完全抬起而與床單產(chǎn)生摩擦；在椅子或床上頻繁地滑動產(chǎn)生剪切力；痙攣、攣縮，躁動不安可引起持久摩擦。（1分）

摩擦力和剪切力有潛在問題：移動無力，需要一定的幫助；在移動過程中，皮膚可能會與床單，椅子，約束帶或其他設(shè)施產(chǎn)生摩擦；在椅子或床上能夠維持較好的體位，偶爾會滑落下來。（2分）無明顯問題：能夠獨(dú)立在床上或椅子上移動，移動時能獨(dú)立支撐體重，在床上或椅子上能維持好的體位。（3分）24評估方法一問：飲食、排泄、活動、病癥。二視：意識、痛覺、肌力、減壓措施。三查：溫度覺、潮濕度、移動力。四論：對照Braden評分表逐項(xiàng)評分并分析討論患者的主要問題。五斷：記錄結(jié)果，判斷壓力性損傷的危險性。應(yīng)用Braden評分效果評價臨床護(hù)士應(yīng)用Braden評分是否及時。Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況。Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。終末評價病人有無壓力性損傷的發(fā)生。應(yīng)用Braden評分注意事項(xiàng)①評分力求客觀，準(zhǔn)確。②對高危人群及時告知患者及家屬并簽名，對預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，每日指導(dǎo)檢查一次，不正確的及時糾正。。③住院期間病情加重者2小時內(nèi)進(jìn)行評分，按計分結(jié)果進(jìn)行分級預(yù)防。27病例分析（一）

患者，陳某某，男,15歲,于20XX年X月X日因高處墜落后，以左上腹疼痛1小時入院，神志清楚，大小便正常。入院診斷：外傷性脾破裂。予以嚴(yán)格臥床休息、制動、禁食對癥支持處理。28Braden評分感知：患者為神志清楚，計4分。潮濕：患者為正常大小便，計4分?；顒恿Γ夯颊吲P床休息、制動，計1分。移動力:患者不能自主更換體位，計1分。營養(yǎng):患者禁食，計1分。摩擦力和剪切力:在協(xié)助患者更換體位時，會增加摩擦力和剪切力，有潛在摩擦力和剪切力風(fēng)險，計2分。29病例分析（二）

患者，孫某某，男,82歲,于20XX年X月X日因呼吸困難、端坐呼吸、不能平臥、神志淡漠、二便失禁、全身重度浮腫入院，入院時骶尾部有一2x2cm黑色干痂，周圍皮膚無破潰，因尿失禁給于留置導(dǎo)尿，因患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸時極不配合，給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，并給予留置鼻飼管。30Braden評分感知：患者由于意識水平下降，用鎮(zhèn)靜藥后；大部分體表對疼痛的感知能力受限，計1分。潮濕：患者為留置導(dǎo)尿管，但大便失禁，計2分。活動力:患者活動受限，臥床，計1分。移動力:患者不能自主更換體位，計1分。營養(yǎng):患者接受較少量的管飼飲食，計2分。摩擦力和剪切力:在協(xié)助患者更換體位時，會增加摩擦力和剪切力，有潛在摩擦力和剪切力風(fēng)險，計2分。3131病例分析（三）

患者，李某，女,75歲,于20XX年X月X日因心慌、氣短、咳嗽、咳痰5日入院，神志清楚、二便正常、全身無水腫、食欲欠佳。入院診斷：風(fēng)濕性心臟病，心功能Ⅲ級，肺部感染。予以高坐位、強(qiáng)心