病歷書寫管理制度

病歷書寫管理制度一、病歷書寫規(guī)范1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實施下列規(guī)范。2、病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用蘭黑墨水或中性筆或電腦打印。3、各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用24小時制式或標(biāo)準(zhǔn)AM、PM。4、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一組藥品不能中英文混寫。6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。7、凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。8、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。9、疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。10、診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“更正診斷”并簽上姓名和時間。11、入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后）”。12、報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。13、表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)實施。試施的打印病歷符合“醫(yī)療文書書寫規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。14、病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。15、根據(jù)要求實施知情同意手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由醫(yī)院授權(quán)人員簽字進(jìn)行急救或手術(shù)。16、門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項目由患者本人或者家屬陪同人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。17、實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。18、病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名修改時間在斜杠左側(cè)。二、病歷質(zhì)量控制1、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）對全部出科病歷進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目。2、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)處每月對各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。3、病案科負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。4、各職能部門的病歷檢查結(jié)果報質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)量管理辦公室匯總后向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項目。5、質(zhì)量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。三、病案管理制度（一）病案管理組織1、醫(yī)院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案信息科科長等組成。2、病案管理委員會的職責(zé)：（1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；（2）定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案科嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；（3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求；（4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗；（5）審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項目、格式以及表格式病歷報告，提交相關(guān)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)實施；（6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；（7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；（8）定期聽取病案信息科對病案管理的情況報告；（9）定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。（二）病案管理1、病案科工作職責(zé)（1）在科長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案科的管理工作，并逐步實施計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理；（2）負(fù)責(zé)集中管理全院病案，按時收取出院（包括死亡）患者的全部病案；對出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；（3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高；（4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作；（5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作；（6）配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析；（7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素；（8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作；（9）承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作，開展相關(guān)科研課題研究；（10）每月向質(zhì)量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案科的工作情況。2、病案科質(zhì)量管理（1）病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔是應(yīng)合并為一個編碼；（2）應(yīng)用ICD-10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作分類；（3）出院病歷72小時回收率100%；（4）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%；（5）住院病歷準(zhǔn)確提取率≥100%；（6）病歷借閱歸還率100%；（7）病歷示蹤卡正確填寫率100%；（8）病歷遺失率0%；（9）粘貼各類檢驗/檢查報告單歸檔率100%；（10）病案服務(wù)滿意率≥95%。3、病案管理制度（1）門（急）診病歷管理① 門(急)診病歷實行患者負(fù)責(zé)保管制度；② 門診病歷應(yīng)明確告知患者保管須知或者注意事項；③ 患者住院時門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時連同出院小結(jié)交患者保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案科統(tǒng)一保管。（2）住院病案管理① 患者住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。② 患者出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)；③ 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案科及時收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），病案科質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，至少不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存；④ 患者出院后收到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案科，由病案科按規(guī)定對號粘貼到患者病歷中；⑤ 符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院患者病歷由病案科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費由申請人按規(guī)定繳納；⑥ 實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實習(xí)醫(yī)護(hù)人員無權(quán)單獨借閱病案，大數(shù)量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者