風濕性二尖瓣狹窄內科臨床路徑

風濕性二尖瓣狹窄（內科）臨床途徑一、風濕性二尖瓣狹窄（內科）臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為風濕性二尖瓣狹窄。（二）診療根據(jù)。1.臨床體現(xiàn)。（1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進展可依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難，日?；顒右l(fā)氣短及端坐呼吸，勞累或情緒激動等可誘發(fā)急性肺水腫。（2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時發(fā)生，多為干咳，并發(fā)感染時可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時可伴激烈咳嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。（3）咯血：可體現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡沫痰。（4）聲嘶：為左心房擴大和左肺動脈擴張壓迫左喉返神經(jīng)所致。（5）右心衰竭癥狀：病情進展時可出現(xiàn)右心衰竭，體現(xiàn)為少尿、水腫、腹脹、納差等。（6）并發(fā)癥：重要并發(fā)癥有心律失常（以房性心律失常多見）、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內膜炎等。2.體格檢查。（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖搏動正?；虿幻黠@，心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音削弱，開瓣音消失。心尖區(qū)可聞及低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫。（2）肺動脈高壓和右心擴大的心臟體征：肺動脈高壓時，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動，第二心音亢進。由于肺動脈擴張，在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調嘆氣樣舒張早期雜音。右心室擴大伴三尖瓣關閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間聞及全收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強。3.輔助檢查。（1）心電圖：多個心律失常，以房性心律失常多見，如心房顫動等。重度二尖瓣狹窄可見二尖瓣型p波，電軸右偏和右心室肥厚。（2）胸部X線：依病情嚴重程度不同出現(xiàn)對應的胸部X線體現(xiàn)如肺淤血，間質性肺水腫或肺泡性肺水腫，左心房擴大，右心室擴大，肺動脈段突出等。（3）超聲心動圖：是明確和量化二尖瓣狹窄程度的可靠辦法。M型示EF斜率減少，A峰消失，后葉前向移動和瓣葉增厚。二維超聲心動圖可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，并測量瓣口面積。典型者為舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動度削弱，交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積縮小。（三）選擇治療方案的根據(jù)。1.內科治療。（1）普通治療：減少體力活動，限制鈉鹽攝入，適宜應用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等。（2）急性肺水腫解決：解決原則與急性左心衰竭所致肺水腫相似，但應當注意：避免使用以擴張小動脈為主，減輕心臟后負荷的血管擴張藥，應當選用擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥品；正性肌力藥品對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在心房顫動伴快速心室率時可靜脈注射西地蘭，以減慢心室率。（3）心房顫動和血栓栓塞的防治：合并心房顫動者，重要是控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律。對于合并心房顫動、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如無抗凝禁忌證，均應當長久使用華法林抗凝治療。2.介入和外科治療當二尖瓣瓣口面積<1.5cm2，伴有癥狀，特別癥狀進行性加重時，可采用介入或外科手術辦法擴大瓣口面積，減輕狹窄，緩和癥狀。介入治療辦法重要是指經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術；外科手術辦法重要涉及直視分離術和人工瓣膜置換術。（四）原則住院日為7－15天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合風濕性二尖瓣狹窄疾病。2.當患者合并其它疾病，但住院期間不需特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C反映蛋白、類風濕因子、抗鏈“O”、肝腎功效、電解質；（3）胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）血糖、血脂、凝血功效、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（2）經(jīng)食管超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖、肺功效。（七）選擇用藥。1.利尿：呋塞米等；2.心室率控制：地高辛、β受體阻滯劑等；3.急性肺水腫時可用硝酸酯類藥品；4.抗凝治療：華法林。（八）出院原則。1.心力衰竭癥狀得到基本控制。2.無其它需要繼續(xù)住院的狀況。（九）變異及因素分析。1.任何因素需要介入或外科手術治療。2.病情危重。3.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。（十）參考費用原則：4000元。

二、風濕性二尖瓣狹窄內科治療臨床途徑表單合用對象：第一診療為風濕性二尖瓣狹窄患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7–15天日期住院第1天住院第2–6天住院第7–15天主要診療工作□病史采集與體格檢查□描記“12導聯(lián)”心電圖□上級醫(yī)師查房：明確診療，制訂診療方案□常規(guī)化驗、超聲心動圖、胸片□完畢病歷書寫及上級醫(yī)師查房統(tǒng)計□日常查房，完畢病程統(tǒng)計□上級醫(yī)師查房：擬定治療方案□完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計□向家眷及病人交代病情及下一步診療方案□日常查房，完畢病程統(tǒng)計□上級醫(yī)師查房：調節(jié)治療方案，必要時請外科或介入專家會診□完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計□向家眷及病人交代病情及下一步診療方案□如患者出院，向家眷及患者交代出院后注意事項及用藥狀況重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□心臟病護理常規(guī)□一/二級護理□普食□持續(xù)心電監(jiān)測□藥品治療（參考治療方案）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血□腦利鈉肽、D-二聚體、血氣分析、凝血功效、肝腎功效、電解質、血糖、血脂、血沉、C反映蛋白、類風濕因子□心電圖、胸片、超聲心動圖、肺功效長久醫(yī)囑：□心臟病護理常規(guī)□一/二級護理□普食□持續(xù)心電監(jiān)測□調節(jié)治療方案臨時醫(yī)囑：□復查電解質、心電圖等□復查胸片（必要時）長久醫(yī)囑：□心臟病護理常規(guī)□一/二級護理□普食□持續(xù)心電監(jiān)測□調節(jié)治療方案臨時醫(yī)囑：□復查電解質、肝腎功效、心電圖等□復查胸片（必要時）重要護理工作□入院宣傳教育□完畢心理與生活護理□安排各項檢查時間□完畢日常護理工作□