中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀

中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治了指南(2023版)解讀老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)管理原則老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)和路徑老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求老年危重患者的血糖管理老年危重癥合并肌少癥老年危重患者出院后的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)10

總結(jié)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床監(jiān)測(cè)9345678目錄CONTENTS中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀編寫說(shuō)明前言21RCTrandomizedcontrolld

tris隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)NRS

2002nutritionalrisk

sereening2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002MNA-SFmininutritionalassessment-shortfom微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表NUTRICnutritionrisk

inthe

critically

il危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分BMIbodymass

index體質(zhì)指數(shù)APACHEacutephysiologyandchronichealth

eval

uation急性生理和慢性健康狀況評(píng)分ICUintensive

care

unit重癥監(jiān)護(hù)病房CCcalfcireumference小腿圍SOFAsequentialorganfailure

assessment序貫器官功能衰竭評(píng)分IL-6intedeukirf白細(xì)胞介素-6ENenteralnutritior腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)PNparenteral

nutritior腸外營(yíng)養(yǎng)TPNtotalparenteralnutrition全腸外營(yíng)養(yǎng)REErestingenergy

expenditure靜息能量消耗ESPENEuropeanSocietyofClinicalNutritionandMetabolism歐洲代謝與臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ASPENAmericanSocietyforParentemlandEnteralNutrition美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)PROT-AGEProteinneedswithAging老年人蛋白質(zhì)需求eGFRestimatedglomerularfiltration

rate估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率ONSoralnutritional

supplements口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑PEGpercutaneousendoscopiegastrostomy經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)HHShyperglycemichvperosmolarstate高滲性高血糖綜合征SPNsupplementaryparenteralnutrition補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)PICCperipherallyinserted

central

catheter經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管NICE-SUGARNormoglycemia

in

Intensive

Care

Evalua

tion

and

SurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulatian重癥監(jiān)護(hù)中的正常血糖評(píng)估和使用葡萄糖算法調(diào)節(jié)的

生存率GIglyeemic

index血糖指數(shù)CTcomputedtomogmpb計(jì)算機(jī)斷層成像DKAdiabetieketoacidosis糖尿病酮癥酸中毒縮寫英文全稱中文全稱表

1本指南中常見(jiàn)英文縮略詞及釋義前言中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治了指南(2023版)解讀……

……>

隨著我國(guó)進(jìn)入急速人口老齡化階段，危重癥住院患者也出現(xiàn)老齡化轉(zhuǎn)變。>危重患者的中位年齡多超過(guò)65歲。營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于維持和改善危重老年患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量及預(yù)后至關(guān)重要，是老年重癥綜合救治與康復(fù)的重要部分。而營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，增加醫(yī)療及社會(huì)負(fù)擔(dān)，目前估計(jì)，約有四分之一的老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。>對(duì)于老年患者而言，與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的不良健康后果常比與超重或肥胖相關(guān)的后果更為復(fù)雜和嚴(yán)重。由于老年患者有區(qū)別于其他人群的特殊性，如病情進(jìn)展迅速、多器官功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、臨床診治難度大，因此

老年危重患者營(yíng)養(yǎng)管理亟需規(guī)范，但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)

管理的權(quán)威指南。中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀的營(yíng)養(yǎng)管理原則老年危重患者中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治了指南(2023版)解讀要點(diǎn)提示：推薦對(duì)所有老年危重患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS2002、MNA-SF

和NUTRIC

評(píng)分等可作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具(I類，C)。一、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查老年危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約23%～34%的老年危重患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。危重患者存在營(yíng)養(yǎng)代謝改變，這些改變導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸，對(duì)其規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善預(yù)后，因此及早發(fā)現(xiàn)和治療營(yíng)養(yǎng)不良十分重要。有關(guān)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良篩查和診斷工具的敏感性和特異性的研究較少，針對(duì)這一人群的最佳工具尚無(wú)統(tǒng)一定論。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)管理原則中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀內(nèi)容范圍評(píng)分(分)年齡(歲)<5050～75≥75012APACHEⅡ評(píng)分<150SOFA評(píng)分15～1920～27≥28<6230合并癥(個(gè))6～9≥100~1≥21201人住ICU前住院時(shí)間(d)0~1>10IL-6(ng/L)<400≥4000內(nèi)容評(píng)分(分)A.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量減少25%～50%02個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5～20.5kg/m2或最近1個(gè)星期進(jìn)食量減少50%～75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%(或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%)或BMI<18.5kg/m2或最近1個(gè)星期進(jìn)食量減少75%~100%B.疾病評(píng)分3骨盆骨折或者慢性病患者，特別是合并急性并發(fā)癥時(shí)；肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部大型手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制，APACHEⅡ>10分的入住1CU患者3C

.

年齡<70歲≥70歲0內(nèi)容

評(píng)分(分)

3近3個(gè)月是否因食欲減退，消化不良、咀嚼或吞咽困難而減少食量食量嚴(yán)重減少食量中度減少無(wú)近3個(gè)月體重丟失>3

kg不知道1～3

kg無(wú)活動(dòng)能力近3個(gè)月耀患心理創(chuàng)傷或急性疾病臥床能活動(dòng)但不愿活動(dòng)是

一外出活動(dòng)否神經(jīng)精神疾病嚴(yán)重癡呆或抑郁

輕度癡呆無(wú)BM1(kg/m2)BMI<1919≤BMI<2121≤BMI<23BMI≥23如果無(wú)法得到BMI,測(cè)量CCCC<31

cm

一一CC≥31

cm2注：一示無(wú)相關(guān)內(nèi)容；APACHE;急性生理和慢性健康狀況評(píng)分，BMI;體質(zhì)指數(shù)，CC;小腿圍；MNA-SF≥12分，營(yíng)養(yǎng)狀況正常；8分≤

MNA-SF≤11分，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；MNA-SF<8

分，存在營(yíng)養(yǎng)不良NRS2002

(表2)、MNA-SF(表3)和NUTRIC評(píng)分(表4)等可作為老年危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)管理原則注：APACHE:急性生理和慢性健康狀況評(píng)分，SOFA;

序貫器

官功能衰竭評(píng)分，ICU:

重癥監(jiān)護(hù)病房，IL-6:白細(xì)胞介素-6;

NUTRIC

評(píng)分≥6分，存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)注；BMI?

體質(zhì)指數(shù)，ICU,重癥監(jiān)護(hù)病房，APACHE,

急性生理和慢性健康狀況評(píng)分；NRS

2002評(píng)分=A+B+C,A,B,C

每項(xiàng)只取最高分，不累加：評(píng)分≥3分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)表

4

危重患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NUTRIC

評(píng)分)內(nèi)容中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀表

3微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(MNA-SF)

內(nèi)

容表2營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NR

S2002)內(nèi)容

二、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用膳食調(diào)查、人體成分測(cè)定、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法等，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)不良診斷。三、合理選擇營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、吞咽功能、胃腸道功能和疾病嚴(yán)重程度，制定并實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。四、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和干預(yù)效果評(píng)估老年危重患者易發(fā)生EN

和PN相關(guān)并發(fā)癥，包括胃腸道癥狀、吸入性肺炎、代謝紊亂、再喂養(yǎng)綜合征和導(dǎo)管感染等，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理，并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持治療效果，酌情調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。患者出院后，也

應(yīng)定期隨訪并評(píng)估營(yíng)養(yǎng)及代謝相關(guān)指標(biāo)。五、組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)不同的危重老年患者，如多器官功能衰竭、重癥胰腺炎、腦卒中、腫瘤惡病質(zhì)等，需組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診決定其營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)管理原則中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀六、老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的注意事項(xiàng)與老年人營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)的因素較多，需重視的因素包括：營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、糖代謝異常、衰弱、ICU獲得性衰弱、譫妄、共病、多重用藥、食欲減退、味覺(jué)減退、胃腸道紊亂、應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)、咀嚼/

吞咽困難、牙齒脫落等。其中大部分因素是相互關(guān)

聯(lián)的，并與患者死亡率相關(guān)。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)管理原則中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)和路徑中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治了指南(2023版)解讀要點(diǎn)提示：1.存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年危重患者均應(yīng)考慮進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的

老年危重患者，建議在生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的條件下，考慮啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，并逐漸達(dá)到

目標(biāo)喂養(yǎng)量(I

類，C)。2.對(duì)于老年危重患者，如胃腸道功能允許并經(jīng)口進(jìn)食不足，首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；如患者不能經(jīng)口進(jìn)食，則推薦早期啟動(dòng)EN(48h內(nèi));如EN

未能達(dá)到目標(biāo)需要量的60%時(shí)，推薦啟動(dòng)PN;存在嚴(yán)重胃腸道功

能障礙或EN禁忌證時(shí)，推薦給予TPN

(I

類，C)。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)和路徑中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀一、治療時(shí)機(jī)均應(yīng)在入院后24h

內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的原發(fā)疾病患者應(yīng)立即按相應(yīng)疾病診療方案治療原發(fā)疾病，并同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮急性病應(yīng)激狀態(tài)下，營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)為高代謝，兩大能量物質(zhì)(碳水化合物、脂肪)及蛋白質(zhì)的分解代謝均增強(qiáng)，其總的能量代謝率、糖異生、蛋白消耗均增加，臨床表現(xiàn)為

顯著的高血糖和血糖波動(dòng)、體重下降、骨骼肌減少等，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良伴發(fā)衰弱無(wú)力，易繼發(fā)感染、

延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間和康復(fù)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間。與此相反的是饑餓狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)為總的能量消耗顯著下降，糖異生以及蛋白、脂肪分解均降低，酮體升高。應(yīng)鼓勵(lì)患者合理飲食如進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白食物，將營(yíng)養(yǎng)支持治療納入患者住院期間的全流程管理。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的

老年危重患者，建議在生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的條件下，考慮48h內(nèi)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，后逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)和路徑中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀二、治療路徑在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療前，應(yīng)先確定患者的能量、蛋白質(zhì)及微量營(yíng)養(yǎng)素需求，即目標(biāo)喂養(yǎng)量。如胃腸道功能允許并經(jīng)口進(jìn)食不足，首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；如患者不能經(jīng)口進(jìn)食，則推薦鼻胃管作為EN

的首選管飼途徑。EN補(bǔ)充劑如無(wú)法耐受整蛋白制劑，可選用要素型營(yíng)養(yǎng)制劑(氨基酸型或短肽型)。對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、且EN

無(wú)法滿足目標(biāo)需要量(一般為60%)的患者，應(yīng)聯(lián)合EN

和PN支持治療；存在嚴(yán)重胃腸道功能障礙或EN

禁忌證的患者，

應(yīng)盡早給予TPN支持；PN可補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)素(如精氨酸、w-3

脂肪酸、核糖核苷

酸等),首選“全合一”營(yíng)養(yǎng)液(工業(yè)化三腔袋或腸外營(yíng)養(yǎng)配制中心配制的個(gè)體

化配方)。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)和路徑中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求3.推薦老年危重患者將1.2～2.0g

kg-1

d-1作為蛋白質(zhì)供給目標(biāo)，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病狀況和耐受性進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整(Ⅱa類

，C)。4.推薦老年危重患者適當(dāng)提高脂肪供能比，有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況(一般不超過(guò)非蛋白熱量的50%)(Ⅱa類，C)。5.推薦老年危重患者適當(dāng)補(bǔ)充w-3

脂肪酸，以改善臨床結(jié)局(I類

，A)。中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀一

、老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求要點(diǎn)提示：1.推薦有條件者使用間接測(cè)熱法確定能量消耗(Ⅱa類，C)。2.推

薦

一

般

老

年

危

重

患

者

將

2

5

~

3

0kcal

kg-1d-1作為能量供給目標(biāo)，

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病狀況和耐受性進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整(Ⅱa類

，B)?！?01老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求5408.推薦根據(jù)老年危重患者臨床實(shí)際情況個(gè)體化供給液體需求量，可適當(dāng)減少液體量(如每

日20~25ml/kg

液體目標(biāo)攝入

量)(Ⅱb類，C)。6.推薦老年危重患者適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺(≤0.5g

kg-1d-1),以改善免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，

降低炎癥反應(yīng)(I類，A)。7.推薦老年危重患者適當(dāng)補(bǔ)充微生態(tài)制劑，有利于改善預(yù)后

(I

類，A)。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(一)能量需求目前認(rèn)為REE是人體能量消耗測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南建議使用間接測(cè)熱法(測(cè)量耗氧量或二氧化碳產(chǎn)生量)來(lái)確定危重患者和老年住院患者的能量消耗，并指導(dǎo)能量供給。無(wú)法使用間接測(cè)熱法時(shí)，可使用預(yù)測(cè)公式估算REE。預(yù)測(cè)公式估算危重患者的能量消耗通常與間接測(cè)熱法測(cè)值不同，在老年危重患者中二者差異更大。這可能與老年人新陳代謝變化、藥物使用和并發(fā)癥有關(guān)，另一方面，預(yù)測(cè)公式通常在65歲以下人群中建立與驗(yàn)證。此外，老年住院患者REE差異較大。

一項(xiàng)研究顯示，不同BMI

患者REE并不相同，BMI≤21kg/m2

患者的平均REE

為21

.4kcal

kg-1d-1,而

BMI>21kg/m2患者的平均REE

為18

.4kcal

kg-1d-1。目前有各種應(yīng)用于老年危重患者的公式，包括MifflinSt-Jeor

公式和含應(yīng)激因子的Harris-Benedict

公式，但針對(duì)老年危重患者的最優(yōu)公式至今未達(dá)成共識(shí)。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀ESPEN

老年患者臨床營(yíng)養(yǎng)和水化指南建議將老年人的能量目標(biāo)值設(shè)在30kcal

kg-1d-1,根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況、體力活動(dòng)水平、疾病狀況和耐受性進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

ASPEN

則認(rèn)

為危重患者高能量攝入和低能量攝入對(duì)臨床結(jié)局并無(wú)顯著影響，建議在入住ICU

的前7~10d

給予12~25kcal

kg-1d-1(平均能量攝入范圍)。國(guó)內(nèi)建議老年患者可將20~30kcal

kg-1d-1作為能量供給目標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)PN

治療老年人全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)以基礎(chǔ)能量消耗的1.2倍或(約25kcal

kg-1

d-1)供應(yīng)熱能更為合理。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀老年危重患者接受營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，應(yīng)注意各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能量供應(yīng)比例。其中碳水化合物補(bǔ)充量一般占非蛋白熱量來(lái)源的50%~60%,葡萄糖：脂肪比例維持60:40~50:50。ESPEN臨床重癥營(yíng)養(yǎng)指南建議ICU

患者PN

給予葡萄糖或EN

給予碳水化合物的量不應(yīng)超過(guò)5mg

kg-1min-1,靜脈內(nèi)脂質(zhì)(包括非營(yíng)養(yǎng)性脂質(zhì)來(lái)源)不應(yīng)超過(guò)1.5g

kg-1

d-1,并應(yīng)注意患者耐受性。最近的RCT結(jié)果顯示，ICU

入院早期即給予目標(biāo)值喂養(yǎng)并無(wú)獲益，在某些情況下還會(huì)造成不良后果，ESPEN臨床重癥營(yíng)養(yǎng)指南建議，無(wú)論能量目標(biāo)值設(shè)為多少，均應(yīng)逐步加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。建議老年危重患者給予低熱量營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)提供充足的蛋白質(zhì)，并在適當(dāng)?shù)那闆r下轉(zhuǎn)換為等熱量營(yíng)養(yǎng)，以避免過(guò)度喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生，但支持此建議的RCT有限。對(duì)于老年危重患者，建議仔細(xì)監(jiān)測(cè)能量供應(yīng)情況，以避免喂養(yǎng)不足和過(guò)度喂養(yǎng)造成不良后果。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(二)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)供應(yīng)可維持機(jī)體功能、減輕ICU獲得性衰弱和促進(jìn)患者康復(fù)，然而蛋白質(zhì)攝入對(duì)于危重患者預(yù)后的影響尚不明確。ASPEN

認(rèn)為蛋白質(zhì)攝入高低對(duì)危重患者臨床結(jié)局無(wú)顯著改變，建議對(duì)危重患者應(yīng)提供足夠的(高劑量)蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)需要量預(yù)計(jì)為每天1.2~2.0g/kg

實(shí)際體重

。ESPEN

建議老年人每日攝入蛋白質(zhì)攝入量不低于1g/kg,

并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況、體力活動(dòng)水平、疾病狀況和耐受性進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。歐盟主導(dǎo)的跨國(guó)PROT-AGE

研究組建議65歲及以上的健康老年人每日攝入1.0~1.2g/kg

的蛋白質(zhì)，而對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的老年人，建議在此基礎(chǔ)上至少增加至每天1.2~1.5g/kg。

研究者建議處于高消耗狀態(tài)的危重老年患者(如嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷患者),每天攝入高達(dá)2.5g/kg的蛋白質(zhì)。嚴(yán)重腎臟疾病(eGFR<30ml

min-11.73m-2)尚未接受透析的患者需要限制蛋白質(zhì)的攝入。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)建議對(duì)于重癥患者，目標(biāo)蛋白需要量1.2~2.0g

kg-1

d-1。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南建議老年住院患者的蛋白質(zhì)需結(jié)合臨床實(shí)際情況設(shè)計(jì)，每日可達(dá)到1.0~1.5g/kg蛋白質(zhì)目標(biāo)攝入量，乳清蛋白制劑更易消化利用。EFFORTProtein

研究顯示，危重癥患者給予大劑量蛋白質(zhì)(≥2.2g

kg-1d-1)對(duì)比常規(guī)劑量蛋白質(zhì)(≤1.2g

kg-1d-1)對(duì)患者臨床結(jié)局并無(wú)顯著改善；對(duì)

于伴有急性腎損傷和較高器官衰竭評(píng)分的患者，補(bǔ)充大劑量蛋白質(zhì)還可能導(dǎo)致不良結(jié)局。在病情平穩(wěn)的非危重患者中，蛋白質(zhì)來(lái)源(動(dòng)物蛋白>植物蛋白)、喂養(yǎng)方式和蛋白質(zhì)攝入的時(shí)機(jī)可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。脈沖式喂養(yǎng)(中午給予絕大部分蛋白質(zhì))和運(yùn)動(dòng)后立即攝入優(yōu)質(zhì)蛋白可能有益，但需在病情穩(wěn)定的老

年危重患者中進(jìn)行研究。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(三)脂肪接受EN

治療的老年住院患者，應(yīng)結(jié)合疾病狀態(tài)及胃腸道耐受能力，選擇適宜脂肪供能比的制劑；接受PN

住院老年患者的脂肪供能比例可適當(dāng)增加(一般不超過(guò)非蛋白質(zhì)熱量的50%),可根據(jù)患者的疾病狀態(tài)和脂代謝情況進(jìn)行調(diào)節(jié)；對(duì)于危重患者適當(dāng)提高脂肪供能比有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為，住院老年患者可考慮在藥理范圍內(nèi)補(bǔ)充w-3脂肪酸(如魚油),可能具有改善臨床預(yù)后的作用。老年術(shù)后患者PN配方中建議給予魚油以減輕炎癥反應(yīng)、降低感染率和全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。老年重癥胰腺炎患者PN

處方中應(yīng)用w-3多不飽和脂肪酸2周，能改善患者腸黏膜屏障功能，提高機(jī)

體營(yíng)養(yǎng)水平。此外，w-3多不飽和脂肪酸可降低老年重癥肺炎患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，縮短病程。老年人口服魚油發(fā)生不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，中低劑量具有臨床安全性。圍術(shù)期給予含有w-3脂肪酸、精氨酸和核苷酸的免疫調(diào)節(jié)配方EN,可降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間。一項(xiàng)薈萃分析顯示，免疫調(diào)節(jié)配方(w-3脂肪酸、γ亞麻酸和抗氧化劑)可顯著降低老年危重患

者機(jī)械通氣時(shí)間和死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(四)微量營(yíng)養(yǎng)素微量營(yíng)養(yǎng)素是指在體內(nèi)的維生素和礦物質(zhì)，其含量非常少，常用毫克(mg

)或微克(μg

)計(jì)算。由于老年危重患者攝入減少、疾病應(yīng)激合并營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的生物利用度下降等原因，微量營(yíng)養(yǎng)素的缺乏風(fēng)險(xiǎn)增加。老年危重患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)維生素和礦物質(zhì)(常量元素及微量元素)水平，對(duì)缺乏者應(yīng)給予強(qiáng)化補(bǔ)充。老年危重患者入院時(shí)已存在低磷、低鉀血癥的患者，需注意糾正電解

質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素B1、B2、B6和維生素C,預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。呼吸衰竭患者，常見(jiàn)

低磷血癥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血磷水平，必要時(shí)補(bǔ)充磷酸鹽，當(dāng)血磷水平低于0.32mmol/L

時(shí)須靜脈補(bǔ)充。維生素D

嚴(yán)重缺乏者，危重癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(五)谷氨酰胺老年人各器官衰老，代償能力較差，對(duì)谷氨酰胺的需求增加，缺乏谷氨酰胺可致腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能受損、免疫功能低下和蛋白質(zhì)代謝紊亂。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均顯示，老年危重患者強(qiáng)化補(bǔ)充谷氨酰胺可改善其免疫功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低炎癥反應(yīng)，另有研究結(jié)果顯示，老年危重患者強(qiáng)化補(bǔ)充谷氨酰胺可增進(jìn)機(jī)體抗氧化應(yīng)激的能力。但一項(xiàng)納入1223例患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，多器官衰竭的危重患者早期服用過(guò)高劑量谷氨酰胺(>0.5g

kg-1

d-1)并不能改善臨床結(jié)果，反而增加患者死亡率。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀薈萃分析顯示，危重患者補(bǔ)充谷氨酰胺可減少醫(yī)院感染發(fā)生，但不能降低死亡率和住院時(shí)間。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)老年患者口服補(bǔ)充谷氨酰胺可能導(dǎo)致血清尿素氮和肌酐升高以及估算腎小球過(guò)濾率降低，雖不具有顯著的臨床意義，但提示應(yīng)監(jiān)測(cè)患者腎臟功能并將劑量限制在0.5g

kg-1

d-1以下。國(guó)內(nèi)指南認(rèn)為，老年術(shù)后患者接受營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺可減少感染并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的肝腎臟功能并限制谷氨酰胺的劑量(≤0.5g

kg-1

d-1)。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(六)微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑近年被逐漸用于研究改善腸道功能，常用的微生態(tài)制劑包括益生菌、益生元以及合生元。危重患者腸道功能障礙的基礎(chǔ)是微生態(tài)的失調(diào)，是致病菌的大量繁殖或共生菌明顯減少，失去了正常情況下的拮抗共生狀態(tài)。危重患者微生態(tài)失調(diào)，腸道機(jī)械、生物、化學(xué)及免疫屏障受到損害，導(dǎo)致細(xì)菌或毒素易位，激發(fā)嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，并形成惡性循環(huán)，加重病情。微生態(tài)制劑可以保護(hù)腸道屏障，減少病原菌過(guò)度生長(zhǎng)，減少細(xì)菌易位和內(nèi)源性感染。微生態(tài)制劑聯(lián)合EN

可以抑制腸道內(nèi)的有害菌群，糾正腸道微生態(tài)失衡，改善胃腸道功能，促進(jìn)胃腸道營(yíng)養(yǎng)吸收。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，酪酸梭菌活菌膠囊、雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑、雙歧桿菌乳桿菌嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片、枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊等益生菌可

改善危重癥患者預(yù)后。腸道微生態(tài)制劑老年人臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2019)推薦危重患者可使用酪酸梭菌活菌膠囊(0.4g、3次/d)、雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑(420~840mg、2

次/d)、雙歧桿菌乳桿菌嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片(1~2g、3次/d)及枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊(0.5g、3次/d)聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片(2g、3次/d)1

周，療程推薦1~2周。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(七)液體管理液體管理是危重患者管理核心內(nèi)容之一，液體治療不足可能導(dǎo)致患者心排出量減少，引發(fā)有效循環(huán)血量減少，造成重要臟器灌注不足；但過(guò)度的液體治療可造成循環(huán)超負(fù)荷、心力衰竭以及組織水腫。因此，有效的液體管理在改善患者預(yù)后方面有

重要意義。老年危重患者可能無(wú)法耐受快速大量的液體復(fù)蘇，需要平衡營(yíng)養(yǎng)支持治療和液體負(fù)荷量之間的關(guān)系，根據(jù)具體病情個(gè)體化供給，可適當(dāng)減少液體量(如

每日20~25ml/kg

液體目標(biāo)攝入量)。高熱、大量出汗、進(jìn)食及飲水不足等會(huì)導(dǎo)致尿量減少(<800ml/d)、尿液赤黃，提示脫水，可能伴隨電解質(zhì)及礦物質(zhì)的大量

丟失，需及時(shí)采取措施。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀二、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑要點(diǎn)提示：推薦能夠經(jīng)口進(jìn)食的老年危重患者補(bǔ)充ONS,

可改善老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；建議存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年危重患者ONS

每日至少補(bǔ)充400kcal和蛋白質(zhì)30g(I

類，A)。國(guó)內(nèi)指南和專家共識(shí)認(rèn)為老年患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在飲食基礎(chǔ)上補(bǔ)充ONS

(且需達(dá)到能量和蛋白質(zhì)目標(biāo))可改善營(yíng)養(yǎng)狀況、改善老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局。老年危重患者ONS

有助于增加能量及蛋白質(zhì)攝入，降低壓瘡發(fā)生率及死亡率。然而有證據(jù)顯示，經(jīng)口進(jìn)食不能達(dá)到最佳的能量攝入，常低于需求值的60%。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀雖然經(jīng)口進(jìn)食發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)低于人工營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，但口服進(jìn)食仍需警惕再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生。老年人經(jīng)口飲食攝入不足的原因包括食欲下降、味覺(jué)和嗅覺(jué)改變、胃腸道因素(胃腸動(dòng)力延遲、惡心、嘔吐等)、機(jī)能障礙(衰弱、視力下降等)和精神因素(譫妄等)。拔管后吞咽困難是老年危重患者的另一大問(wèn)題，雖然經(jīng)口飲食非常重要，但有報(bào)道稱非機(jī)械通氣ICU

患者ONS

的處方量很低，僅有不到50%進(jìn)食不足的患者接受ONS。2022年ESPEN

老年患者臨床營(yíng)養(yǎng)指南推薦對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，ONS

每日至少補(bǔ)充400kcal和蛋白質(zhì)30g。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)提示：1.推薦鼻胃管作為EN的首選管飼途徑；預(yù)計(jì)應(yīng)用管飼EN超過(guò)4周或不耐受鼻胃管、鼻腸管的老年危重患者，建議行PEG(I類，C)。2.對(duì)于老年危重患者，推薦盲法放置鼻胃/鼻腸管；置管失敗或置管困難者，可在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置鼻胃/

鼻腸管；無(wú)法耐受內(nèi)鏡下置管者，可選擇X線或超聲引導(dǎo)下置管(Ⅱa類，C)。3.對(duì)于接受腹部外科手術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行EN

治療的老年危重患者，推薦術(shù)中建立EN

通路(Ⅱa類，C)。4.推薦老年危重患者以低劑量起始喂養(yǎng)(10~20kcal/h

或500kcal/d),后續(xù)喂養(yǎng)上調(diào)速度可根據(jù)EN

耐受情況謹(jǐn)慎調(diào)整，5~7d

逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量(I類，C)。5.推薦老年危重患者EN

治療選擇不含乳糖的制劑(I類，C)。6.推薦老年危重患者使用益生菌以降低EN

相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率(I類

，A)。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀7.推薦對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)液加溫至接近體溫，以預(yù)防EN

相關(guān)性腹瀉的發(fā)生(I類，B)。8.推薦對(duì)經(jīng)鼻胃管EN

患者定期監(jiān)測(cè)胃殘余量，如胃殘余量>250ml,應(yīng)考慮調(diào)整EN

方式，如抬高床頭、調(diào)整置管位置、降低喂養(yǎng)頻率、改變喂養(yǎng)途徑或停用EN(I

類，C)。9.推薦經(jīng)鼻胃管EN

患者采取半臥位(床頭抬高30～45)預(yù)防誤吸(I類，A)。10.推薦有極高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的老年危重患者行幽門后EN,如經(jīng)鼻腸管等(I類，A)。(一)常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑EN制劑是一類不需消化或只需經(jīng)化學(xué)消化吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過(guò)胃腸道途徑(口服或管飼)進(jìn)入患者體內(nèi)提供營(yíng)養(yǎng)支持，其營(yíng)養(yǎng)成分組成主要包括氮源、糖類、脂肪類、維生素、纖維素、礦物質(zhì)等，動(dòng)植物提取物為其原材料的主要來(lái)

源。常見(jiàn)EN制劑能量密度在3.77~6.28kJ/ml

范圍內(nèi)，氮源、糖類和脂肪類提供能量的比例分別為14%~17%、54.5%～75%和9%~31.5%。根據(jù)劑型分類，有粉劑、乳劑和混懸劑3種劑型，各種劑型的給藥方式不同。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(二)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇EN

制劑品種較多，各有特點(diǎn)，在選擇時(shí)應(yīng)依據(jù)患者具體情況選擇適宜的制劑。根據(jù)患者胃腸道功能，對(duì)于胃腸道功能正常的患者，可選擇價(jià)格較低的整蛋白型(非要素型)制劑；對(duì)于像克羅恩病、急性胰腺炎等胃腸道功能低下的患者，應(yīng)給予短肽型(要素型)EN

制劑。根據(jù)不同疾病的營(yíng)養(yǎng)需求，對(duì)腫瘤、糖尿病、燒傷、創(chuàng)傷、肺部疾病等患者應(yīng)根據(jù)疾病特點(diǎn)選擇疾病特異型EN制劑。(三)途徑EN

制劑給藥途徑主要有口服、鼻胃管、胃造口、鼻口腸管和空腸造口等，在不能口服的情況下，短期營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)鼻胃管和鼻口腸管供給，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持更適用經(jīng)皮胃造口和空腸造口。鼻胃管是

最常用的EN

途徑，是2~3周EN

的首選管飼途徑。對(duì)于預(yù)計(jì)需要EN

超過(guò)4周或不能耐受鼻胃管的

老年患者，ESPEN

推薦行PEG。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀對(duì)于危重患者，建議盲法留置鼻胃/鼻腸管；對(duì)于置管失敗或置管困難的患者，建議在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置；對(duì)于無(wú)法耐受內(nèi)鏡引導(dǎo)置管的患者，可選擇超聲或X線引導(dǎo)下放置鼻胃/鼻腸管；對(duì)于接受腹部外科手術(shù)需進(jìn)行EN治療的患者，建議在術(shù)中建立EN

通路。(四)溫度及泵速EN制劑輸注需注意溫度。有研究表明，適當(dāng)提高營(yíng)養(yǎng)液溫度(39℃)能有效減少EN

胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。國(guó)內(nèi)重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)建議危重患者以低劑量起始喂養(yǎng)(10~20kcal/h或500kcal/d),老年患者后續(xù)喂養(yǎng)上調(diào)速

度可根據(jù)EN耐受情況謹(jǐn)慎調(diào)整，5~7d逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(五)老年危重患者EN治療常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防管理1.胃腸道常見(jiàn)并發(fā)癥：胃腸道常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、胃潴留、上消化道出血等。低蛋白血癥、抗生素的使用、EN劑量及供給速度、EN時(shí)間、機(jī)械通氣均為誘導(dǎo)老年危重患者EN

相關(guān)性腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人的乳糖酶分泌量減少，易出

現(xiàn)乳糖不耐受，導(dǎo)致腹瀉，因此建議老年患者應(yīng)選擇不含乳糖的制劑。老年危重患者可選用益生菌以降低EN

相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率。適當(dāng)提高胃腸營(yíng)養(yǎng)液的溫度，可以延遲老年危重患者腹瀉的發(fā)生。老年危重患者EN

可添加膳食纖維EN

以預(yù)防腹脹。相比頓服營(yíng)養(yǎng)液，老年危重患者EN中應(yīng)用持續(xù)加熱推泵的輸注方式，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)及胃腸道功能障礙的發(fā)生率，維持臟器功能穩(wěn)定，

提高臨床治療有效率。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀2.感染并發(fā)癥：EN

的感染并發(fā)癥主要是指營(yíng)養(yǎng)液的反流或誤吸所引起的吸入性肺炎。反流和誤吸是EN

應(yīng)

用中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，患者體位、鼻飼液注入方式、持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物和氣囊壓力是機(jī)械通氣老年患者EN

誤吸

的危險(xiǎn)因素。建議采用B超監(jiān)測(cè)行EN

老年危重患者的胃殘余量，如果胃殘余量較大(>250ml),應(yīng)考慮調(diào)整EN方式，如改變置管位置、降低喂養(yǎng)頻率、換用喂養(yǎng)途徑或停用EN。

建議危重患者留置鼻胃管喂養(yǎng)喂飼時(shí)將床頭抬高30~45,以降低反流及誤吸的發(fā)生率。對(duì)于有極高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重吞咽困難患者可行幽門后EN,

如

經(jīng)鼻腸管等。幽門后喂養(yǎng)可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低胃潴留、反流、誤吸等EN

并發(fā)癥的發(fā)生，還可降低老

年危重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。3.代謝并發(fā)癥：代謝并發(fā)癥主要為高血糖和水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。不合理地大量鼻飼高滲營(yíng)養(yǎng)液會(huì)引起高血糖，如果輸注的速度過(guò)快還可導(dǎo)致非酮癥HHS。

輸注標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白型EN

制劑時(shí)，出現(xiàn)高血糖，可配合相應(yīng)

的胰島素治療，并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀4.機(jī)械并發(fā)癥：阻塞和脫出是EN

治療常見(jiàn)的機(jī)械性并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)管阻塞主要與營(yíng)養(yǎng)管

的材質(zhì)、內(nèi)徑口細(xì)、置管時(shí)間較長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)液濃度高、滴速慢及未及時(shí)沖洗管道相關(guān)，由

于喂藥時(shí)碾磨不細(xì)及注水不夠也可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)管的阻塞。胃管的脫出主要與患者意

識(shí)障礙或躁動(dòng)、鼻飼管未有效安全固定、護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，內(nèi)徑較細(xì)的營(yíng)養(yǎng)管更容易因咳嗽或嘔吐而脫出。四、腸外營(yíng)養(yǎng)治療要點(diǎn)提示：1.推薦老年危重患者PN

應(yīng)用全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液，將患者所需的各種營(yíng)養(yǎng)素混合后輸

注(I

類，C)。2.推薦老年危重患者SPN

短期應(yīng)用首選經(jīng)周圍靜脈輸注，高滲透壓(>900mOsm/L)

或需要長(zhǎng)期接受PN(>14d)

推薦通過(guò)中心靜脈輸注(I類，C)。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀3.推薦根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求和治療情況確定輸注速度，持續(xù)輸注速度保持在40~150ml/h(I

類，C)。4.老年危重患者的高血糖狀態(tài)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)皮下水腫情況下，推薦采用胰島素泵持續(xù)皮下注射速效胰島素類似物，以更好地控制血糖、減輕炎癥反應(yīng)及改善預(yù)后(I

類，A)。5.推薦有再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療前檢測(cè)血電解質(zhì)水平，糾正電解質(zhì)紊亂，經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充鉀、磷、鎂和多種維生素，營(yíng)養(yǎng)治療開(kāi)始前至少30min

肌肉注射維生素B1200~300mg,營(yíng)養(yǎng)治療1~3d

每日肌肉注射或口服維生素B1200~300mg;營(yíng)養(yǎng)治療全程應(yīng)按照2倍于常規(guī)劑量補(bǔ)充多種維生素(I類，C)。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(一)配方老年患者的PN

配方應(yīng)根據(jù)機(jī)體代謝特點(diǎn)而定，能量和蛋白質(zhì)供給總量應(yīng)包括EN的攝入量，營(yíng)養(yǎng)素盡可能選擇對(duì)肝腎等功能影響較少的制劑，并給予足量的必需營(yíng)養(yǎng)物以滿足機(jī)體代謝需要靜脈營(yíng)。養(yǎng)全混靜合脈液營(yíng)是養(yǎng)將混患合者液所在需臨的床各上種應(yīng)

營(yíng)用養(yǎng)廣素泛混，全合在同一容器中輸注，具有符合生理、降低單個(gè)營(yíng)養(yǎng)素濃度和滲透壓、減少肝腎等器官代謝負(fù)荷和減少代謝并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。建議老年患者的PN

應(yīng)用全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液將患者所需的各種營(yíng)養(yǎng)素混合后輸注。(二)途徑周圍靜脈是老年患者SPN

短期應(yīng)用的首選。高滲透壓(>900mOsm/L)

或需要長(zhǎng)期接受PN(>14d)建議通過(guò)中心靜脈輸注，經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管適合危重患者，鎖骨下靜脈途徑是首選，但使用時(shí)間不建議超過(guò)30d;PICC

穿刺風(fēng)險(xiǎn)低且較少感染并發(fā)癥，應(yīng)為老年患者PN

輸注的主要途徑。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(三)速度建議根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)需求和治療情況確定輸注速度，持續(xù)輸注速度應(yīng)保持在40~150ml/h,間歇輸注速度可高達(dá)200~300ml/h。(四)開(kāi)始時(shí)機(jī)老年危重癥患者存在嚴(yán)重胃腸道功能障礙或有EN禁忌證時(shí)，建議給予TPN。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南建議，對(duì)于老年危重患者，PN的啟動(dòng)時(shí)間應(yīng)為：低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002≤3分或NUTRIC

評(píng)分≤5分),術(shù)后7dEN

未能

達(dá)到60%目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)；高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者(NRS2002≥5分或NUTRIC

評(píng)分≥6分),進(jìn)入ICU

后72hEN

未達(dá)到目標(biāo)量時(shí)。

ASPEN認(rèn)為ICU

入院早期提供SPN并未表現(xiàn)出顯著臨床益處，因此不推薦在ICU

入院前7d啟動(dòng)SPN[30]

。ESPEN

建議對(duì)于在ICU

的第1周不能耐受全劑量EN

的患者，應(yīng)進(jìn)行啟動(dòng)PN

的個(gè)體化評(píng)估。在未嘗試所有優(yōu)化EN

耐受性措

施前不應(yīng)啟動(dòng)PN。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀(五)老年危重患者PN治療常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防管理1.代謝并發(fā)癥：PN治療相關(guān)的代謝并發(fā)癥包括急性代謝并發(fā)癥(高血糖、低血糖、高脂血癥、高尿鈣癥，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂)和慢性代謝并發(fā)癥(肝臟脂肪變性、肝臟膽汁淤積等)。老年患者碳水化合物輸注速度大于5mg

kg-1min-1時(shí)，超出了體內(nèi)的氧化速度，會(huì)引起高血糖、脂肪堆積及肝臟脂肪浸潤(rùn)。老年危重患者的高血糖狀態(tài)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)皮下水腫情況下，可采用胰島素泵持續(xù)皮下注射速效胰島素類似物，以更好地控制血糖、減輕炎癥反應(yīng)及改善預(yù)后。TPN

引發(fā)高脂血癥主要是由于給予的脂肪量超過(guò)機(jī)體清除脂質(zhì)的能力所致，主要表現(xiàn)為高三酰甘油血癥。當(dāng)機(jī)體清除脂質(zhì)的能力降低時(shí)更容易發(fā)生高脂血癥，這種情況見(jiàn)于危重疾病、尿毒癥、糖尿病、肝腎功能損害患者和家族性高脂血癥患者。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀2.導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管異位等。鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥因此應(yīng)注意操作規(guī)范。3.再喂養(yǎng)綜合征：老年人尤其是營(yíng)養(yǎng)不良的老年人，多病共存現(xiàn)象普遍，生理儲(chǔ)備減少是發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的高危人群。中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南(2020)建議對(duì)有再喂養(yǎng)綜

合征風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，給予營(yíng)養(yǎng)治療前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)及代謝物水平，糾正機(jī)體水電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素B1,應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)注意監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)。ESPEN

指南建議在ICU

住

院的第1周內(nèi)對(duì)所有危重患者循序漸進(jìn)地給予人工營(yíng)養(yǎng)，可能有助于減少再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)

生。如果發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征建議。

,ESPEN

指南中概述了詳細(xì)的處理維生素制劑臨床應(yīng)用專

家共識(shí)有再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者(2015)建議對(duì)，在開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療前，應(yīng)檢查電解質(zhì)水

平，糾正電解質(zhì)紊亂，經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充鉀、磷、鎂和多種維生素，老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀營(yíng)養(yǎng)治療開(kāi)始前至少30min

靜脈注射維生素B1200~300mg,營(yíng)養(yǎng)治療1~3d每日靜脈注射或口服維生素B1200~300mg;營(yíng)養(yǎng)治療全程應(yīng)按照2倍于常規(guī)劑量補(bǔ)充多種維生素。4.感染：PN是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素之一。老年患者加用谷氨酰胺加強(qiáng)治療可以顯著降低多器官功能障礙綜合征中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率。感染風(fēng)險(xiǎn)高的危重老年患者PN

配方中給予魚油可以降低感染率和全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率。老年危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀老年危重患者的血糖管理中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治了指南(2023版)解讀要點(diǎn)提示：1.推薦將非糖尿病危重患者的血糖水平維持在6.1~7.8mmol/L,

對(duì)于糖尿病危重患者，建議放寬血糖控制范圍(6.1~11.1mmol/L)(Ⅱa

類，A)。2.對(duì)于合并糖尿病的老年危重患者，推薦選用低GI食物，以抑制餐后血糖的快速升高(I類，C)。3.合并糖尿病的老年危重患者接受EN

治療，推薦使用糖尿病專用配方EN

制劑(I

類，A)。老年危重患者糖代謝異常包括危重癥合并糖尿病、應(yīng)激性高血糖、藥物性高血糖等，均會(huì)破壞體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，損傷靶器官，導(dǎo)致院內(nèi)感染的概率增加等不良預(yù)

后。任何類型血糖異常均需接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療，老年危重患者的血糖管理中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀以減少感染等并發(fā)癥發(fā)生和改善患者臨床結(jié)局。

一些糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖水平，其調(diào)節(jié)糖代謝的機(jī)制與非糖尿病患者不同，尤其是在危重的糖尿病患者中，高血糖可能具有不同的生物學(xué)和臨床意義。因此，在有或沒(méi)有糖尿病的危重患者中，血糖的控制應(yīng)該不同。建議將非糖尿病危重患者的血糖水平維持在6.1~7.8mmol/L,過(guò)分嚴(yán)格的血糖控制對(duì)危重患者無(wú)益。NICE-SUGAR

試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)危重癥患者(平均年齡60歲)血糖控制在4.5～6.0mmol/L者相比控制在10.0mmol/L以內(nèi)者死亡率及嚴(yán)重低血糖發(fā)生率升高。內(nèi)科ICU

患者(平均年齡約63歲)強(qiáng)化胰島素治療(血糖控制在4.4~6.1mmol/L)未能顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年危重患者的血糖管理中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀對(duì)于糖尿病危重患者，建議進(jìn)行較寬松的血糖控制(6.1～11.1mmol/L),

值得注意的是，患有糖尿病的危重患者比非糖尿病患者更易發(fā)生低血糖，這會(huì)使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加近3倍。此外，研究表明危重患者(平均年齡65歲)血糖變異性與病死率獨(dú)立相關(guān)。因此，密切監(jiān)測(cè)血糖控制情況尤為重要。危重癥患者的血糖控制多采用胰島素治療，當(dāng)危重患者出現(xiàn)胰島素抵抗顯著增加時(shí)，建議將改善胰島素抵抗的藥物(需排除禁忌證)與胰島素聯(lián)合使用。合并糖尿病的危重患者發(fā)生高血糖的風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)基礎(chǔ)糖尿病的患者相似；急性疾病時(shí)，糖尿病患者接受EN

和PN

的適應(yīng)證與非糖尿病患者一致，但應(yīng)更加關(guān)注患者的血糖監(jiān)測(cè)和治療。老年危重患者的血糖管理中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀合并糖尿病的老年危重患者無(wú)需嚴(yán)格限制能量攝入，應(yīng)保持體重穩(wěn)定，以避免去脂體重丟失，因此無(wú)需嚴(yán)格限制碳水化合物攝入；選用低GI

食物能夠抑制餐后血糖的快速升高。老年糖尿病患者骨骼肌質(zhì)量較低，應(yīng)適當(dāng)增

加蛋白質(zhì)攝入量，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主，蛋白質(zhì)的攝入量需求為1.0~1.2g

kg-

1d-1;患有急性或慢性疾病時(shí)可增加至1.2~1.5g

kg-1d-1;有嚴(yán)重疾病或顯著營(yíng)養(yǎng)不良的患者可能需要

2.0g

kg-1d-1;合并慢性腎病尚未透析時(shí)，建議減為0.8g

kg-1

d-1。合并糖尿病的危重患者接受EN

治療時(shí)，推薦使用糖尿病專用配方EN

制劑。糖尿病專用配方EN

制劑可降低老年危重癥合并糖尿病患者體內(nèi)炎性因子水平和機(jī)械通氣時(shí)間，增強(qiáng)免疫力。適量添加膳食纖維可改善血糖、血脂控制水平和胰島素抵抗。對(duì)于長(zhǎng)期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者還需注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。老年危重患者的血糖管理中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南(2023版)解讀老年危重癥合并肌少癥中國(guó)老年危重患者營(yíng)養(yǎng)支持治字指南(2023版)解讀………要點(diǎn)提示：1.推薦老年危重患者保持足夠的蛋白質(zhì)供給和合理的攝入模式，有助于減緩肌少癥的發(fā)生(Ⅱa類，C)。2.推薦老年危重患者補(bǔ)充維生素D,以改善肌力和功能(Ⅱb

類，A)。肌少癥是骨骼肌質(zhì)量、力量和功能的廣泛性喪失，主要由衰老引起，其次是由疾病、活動(dòng)減少和營(yíng)養(yǎng)不良引起。隨增齡胰島素抵抗和蛋白質(zhì)攝入的合成代謝抵抗導(dǎo)致肌少癥風(fēng)險(xiǎn)增加。由于ICU中測(cè)量肌肉質(zhì)量和力量較困難，有關(guān)危重患者合并肌少癥的證據(jù)有限。觀察性研究結(jié)果顯示，使用CT

分析，入ICU