吞咽失用癥的研究進(jìn)展

吞咽失用癥的研究進(jìn)展

吞咽困難是中風(fēng)和腦外傷等疾病常見的并發(fā)癥。一些患者可能是唯一或突出的癥狀，這不僅會(huì)影響患者的日常生活，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如吸入性肺炎，這通常會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，并使患者的生命受到威脅。吞咽失用癥是吞咽障礙的一種特殊類型,患者在自主、有意識(shí)性吞咽時(shí)吞咽功能明顯受損,但是自動(dòng)、無(wú)意識(shí)的吞咽功能相對(duì)保留。目前關(guān)于吞咽失用癥的相關(guān)文獻(xiàn)較少,國(guó)內(nèi)對(duì)于吞咽失用癥的認(rèn)識(shí)尚不充分,故本文對(duì)吞咽失用癥的定義、機(jī)制、臨床檢查方法、臨床治療加以概括總結(jié)。1下頜運(yùn)動(dòng)失協(xié)調(diào)吞咽失用癥是指吞咽口期出現(xiàn)的一類非感覺障礙或運(yùn)動(dòng)無(wú)力引起的唇、舌、下頜運(yùn)動(dòng)失協(xié)調(diào),患者吞咽功能在自主性吞咽時(shí)明顯受損,口腔期舌沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)范圍明顯減少而引起食團(tuán)傳遞的啟動(dòng)延遲,無(wú)法模仿或按口頭指令做出相應(yīng)的吞咽動(dòng)作,但是自動(dòng)、無(wú)意識(shí)吞咽時(shí)的吞咽功能相對(duì)保留。2產(chǎn)生機(jī)制2.1正確的學(xué)習(xí)意識(shí)吞咽的神經(jīng)控制一般包括顱神經(jīng)組成的傳入傳出系統(tǒng)、腦干吞咽中樞,以及更高級(jí)的皮質(zhì)吞咽中樞3個(gè)部分。雖然皮質(zhì)吞咽中樞至今尚未十分明確,但現(xiàn)有研究已顯示初級(jí)運(yùn)動(dòng)感覺皮質(zhì)、島葉、扣帶回、前額、顳葉、頂枕區(qū)等多個(gè)腦區(qū)[6—15]構(gòu)成了皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡(luò)。初級(jí)運(yùn)動(dòng)感覺皮質(zhì)是吞咽皮質(zhì)研究中最常見的激活區(qū)域,該區(qū)域與口、舌、咽喉部代表區(qū)鄰近,與周圍吞咽信息的傳入、整合有關(guān),利于直接啟動(dòng)吞咽動(dòng)作。島葉與額葉、顳葉和頂葉的皮質(zhì)相連通,被認(rèn)為是主要的味覺皮質(zhì),參與內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)功能、口面軀體感覺和自主口運(yùn)動(dòng)的控制以及言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)的控制,可以整合初級(jí)皮質(zhì)及皮質(zhì)下核團(tuán)或邊緣系統(tǒng)?？蹘Щ乜赡芘c吞咽過(guò)程中的注意、情緒方面的高級(jí)腦活動(dòng)有關(guān)。前額是大腦半球中央溝前面除運(yùn)動(dòng)區(qū)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)以外的皮質(zhì)區(qū),包括大部份額葉,具有豐富的皮質(zhì)間及皮質(zhì)下交互纖維聯(lián)系,參與吞咽動(dòng)作的準(zhǔn)備、計(jì)劃過(guò)程。顳葉包括聽覺中樞及語(yǔ)言理解中樞,吞咽時(shí)聽覺皮質(zhì)可能對(duì)吞咽過(guò)程中聽覺相關(guān)信息進(jìn)行加工,比如自主性吞咽的聽覺指令、吞咽時(shí)吞咽者借助于骨傳導(dǎo)所能聽見的聲音。頂枕區(qū)連接邊緣葉和額區(qū)、扣帶回,被認(rèn)為是處理和合成感覺輸入、運(yùn)動(dòng)輸出以及對(duì)感覺運(yùn)動(dòng)的視聽覺反應(yīng)的一般中樞。到達(dá)初級(jí)感覺皮質(zhì)區(qū)的信息在次級(jí)聯(lián)合區(qū)進(jìn)行整合,并與原來(lái)儲(chǔ)存的記憶信息對(duì)比,從而成為經(jīng)驗(yàn)的一部分。有研究利用非侵入性改變大腦皮質(zhì)興奮性的腦刺激技術(shù)——經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation,TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(transcranialdirectcurrentstimulation,tDCS)作用于相關(guān)吞咽皮質(zhì)中樞來(lái)影響吞咽功能。Mistry、Jefferson和Jayasekeran等利用抑制大腦皮質(zhì)興奮性的1Hz重復(fù)性TMS作用于健康人的優(yōu)勢(shì)側(cè)咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)10min,可以誘發(fā)“虛擬病灶”,受試者的吞咽時(shí)間明顯延長(zhǎng)。Jefferson等利用5Hz重復(fù)性TMS刺激咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì),可以改善“虛擬病灶”所致的吞咽障礙,吞咽反應(yīng)時(shí)間恢復(fù)正常。有學(xué)者利用重復(fù)性TMS[19—20]或tDCS作用于咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì),后者刺激部位位于腦電圖的C3與T3(或C4與T4)的中點(diǎn),主要作用區(qū)域?yàn)槌跫?jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(包括咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)),可以改善吞咽障礙患者的吞咽功能,而且隨著雙側(cè)半球誘發(fā)的食管運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅明顯增加,雙側(cè)半球都出現(xiàn)皮質(zhì)內(nèi)抑制減少、易化增加,這從另一個(gè)角度提示皮質(zhì)吞咽中樞對(duì)于正常吞咽功能的維持非常重要。2.2反射性和自主性咀嚼按參與的解剖結(jié)構(gòu),吞咽活動(dòng)可分為口、咽、食管3個(gè)階段,這些階段是一個(gè)同步、連續(xù)發(fā)生、協(xié)調(diào)、半自動(dòng)的過(guò)程。其中吞咽口期是指舌推進(jìn)食團(tuán)開始向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過(guò)程,需要唇、舌、下頜的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),此階段以自主性、有意識(shí)皮質(zhì)吞咽中樞控制為主,隨著食團(tuán)逐漸從口腔轉(zhuǎn)移至咽部,自主性控制的成分逐漸減少,至咽及食管期基本是反射性吞咽活動(dòng)。與反射性吞咽相比,自主性吞咽包含了更多的意圖、決策、記憶等相關(guān)信息的加工。因此,盡管反射性吞咽和自主性吞咽的皮質(zhì)激活區(qū)域類似,但是自主性吞咽的激活腦區(qū)數(shù)量及容積大于反射性吞咽任務(wù)[6—7,22];我們應(yīng)用腦電非線性分析(nonlineardynamicsanalysis,NDA)也發(fā)現(xiàn)6例健康受試者反射性吞咽和自主性吞咽類似,雙側(cè)中央、雙側(cè)頂、右側(cè)后顳的皮質(zhì)興奮性都有提高,但是與反射性吞咽相比,自主性吞咽時(shí)興奮性提高的腦區(qū)數(shù)量增多,皮質(zhì)興奮程度明顯增高。另外,參與反射性和自主性吞咽活動(dòng)的相關(guān)腦區(qū)是否象語(yǔ)言一樣存在偏側(cè)性尚存在爭(zhēng)議。有研究利用腦磁圖(magnetoencephalography,MEG)研究正常人自主性飲水吞咽過(guò)程大腦皮質(zhì)激活的時(shí)間特征,發(fā)現(xiàn)在大腦皮質(zhì)激活早期(前600ms),僅左側(cè)大腦皮質(zhì)激活;隨后200ms,雙側(cè)大腦皮質(zhì)都激活;最后200ms,僅右側(cè)大腦皮質(zhì)激活。這似乎提示吞咽加工早期,如口期(自主性為主),以左半球皮質(zhì)為優(yōu)勢(shì)側(cè);而吞咽加工中后期,如咽、食管期(反射性為主),逐漸以右半球?yàn)閮?yōu)勢(shì)側(cè)。一些研究已顯示在吞咽的口期(自主為主)左側(cè)半球起重要作用,而右側(cè)半球主要協(xié)調(diào)咽期的吞咽活動(dòng)。但是關(guān)于不同吞咽階段的特定半球激活原因尚不明確。2.3腦電非線性檢查現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示大腦皮質(zhì)和/或皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)[4,23,26—27]受損可以引起吞咽失用癥。Robbins等研究發(fā)現(xiàn)4例缺血性卒中患者難以啟動(dòng)協(xié)調(diào)的口腔運(yùn)動(dòng),其病變是左側(cè)大腦半球。Daniels等則發(fā)現(xiàn)3例半球卒中后中、重度舌運(yùn)動(dòng)失調(diào)患者在吞咽口期食團(tuán)傳遞時(shí)間明顯延遲,其中2例的病變部位都是右側(cè)腦室旁前部的周圍白質(zhì),1例是右大腦半球后部的皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)。我們近年研究的2例卒中后吞咽失用癥患者的病變分別是左側(cè)大腦半球和右側(cè)側(cè)腦室旁周圍白質(zhì)。這些文獻(xiàn)提示:(1)皮質(zhì)受損:皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡(luò)涉及雙側(cè)大腦半球的多個(gè)腦區(qū),無(wú)論是左側(cè)或右側(cè)半球皮質(zhì)受損,都可能直接破壞吞咽相關(guān)皮質(zhì)及皮質(zhì)間的聯(lián)系,導(dǎo)致吞咽失用癥。(2)側(cè)腦室旁周圍白質(zhì)(periventricularwhitematter,PVWM)受損:PVWM受損后,相關(guān)皮質(zhì)與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)聯(lián)系的投射纖維及同側(cè)半球內(nèi)的皮質(zhì)間聯(lián)絡(luò)纖維可能減少,吞咽運(yùn)動(dòng)計(jì)劃所必需的運(yùn)動(dòng)感覺信息的傳導(dǎo)受破壞,間接導(dǎo)致相關(guān)吞咽皮質(zhì)區(qū)域的聯(lián)系減少,因此在計(jì)劃和啟動(dòng)同步、有序的口腔運(yùn)動(dòng)方面出現(xiàn)功能障礙,引起吞咽失用癥。也有個(gè)案報(bào)道顯示,雖然大腦無(wú)明顯的結(jié)構(gòu)性損害,然而當(dāng)相關(guān)吞咽皮質(zhì)因低代謝而功能低下時(shí),也可導(dǎo)致吞咽失用癥。Fuh等觀察1例原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)患者,雖然文中沒(méi)有明確提到吞咽失用癥,但此患者存在口面失用,電視透視檢查顯示其咽期和食管期的反射性吞咽未受損,但是吞咽準(zhǔn)備期和口腔期出現(xiàn)吞咽動(dòng)作“猶豫”,且不能執(zhí)行或模仿口面動(dòng)作,患者沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或感覺障礙,但是卻不能模仿或遵指令執(zhí)行口面任務(wù),頭顱磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)顯示左外側(cè)裂增寬,單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT)顯示左側(cè)顳葉低代謝。Lampl等觀察1例島蓋綜合征患者,此研究也沒(méi)有明確提到吞咽失用癥,但此患者存在口面失用,不能正常吞咽,尤其進(jìn)食液態(tài)食物時(shí),需要用手捏緊雙唇、托住下頜代償體位下進(jìn)食,且不能執(zhí)行或模仿口面動(dòng)作,伴構(gòu)音障礙。頭顱MRI檢查未見明顯異常,但是其SPECT檢查顯示左側(cè)額下回為低灌注。近年,我們利用腦電非線性分析發(fā)現(xiàn)1例吞咽失用癥患者自主性吞咽時(shí)的大腦皮質(zhì)興奮性不但沒(méi)有升高,反而受損側(cè)初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、顳頂葉區(qū)皮質(zhì)興奮性降低,且明顯低于反射性吞咽,這與正常人自主性和反射性吞咽時(shí)的大腦皮質(zhì)反應(yīng)顯然不符[6—7,22—23],但是卻符合吞咽失用的特征——自主、有意識(shí)狀態(tài)下的吞咽口期唇、舌、下頜運(yùn)動(dòng)反常地差于反射、無(wú)意識(shí)狀態(tài)下的運(yùn)動(dòng)。這提示我們,可能吞咽失用癥的產(chǎn)生與皮質(zhì)吞咽中樞的興奮性減低有關(guān),但是由于目前研究樣本量小,尚待進(jìn)一步證實(shí)。3臨床評(píng)估3.1吞咽失用的觀察臨床觀察是目前最直接、簡(jiǎn)便、常用的吞咽失用癥床邊評(píng)估方法。根據(jù)吞咽失用癥的特點(diǎn),重點(diǎn)了解自主、有意識(shí)和自動(dòng)、無(wú)意識(shí)狀態(tài)下的吞咽障礙程度是否一致。具體檢查步驟包括:(1)不給患者進(jìn)食和吞咽的語(yǔ)言提示,呈現(xiàn)盛著食物的碗筷,觀察患者的表現(xiàn)。(2)檢查者口頭指示患者進(jìn)食吞咽,或模仿吞咽動(dòng)作,觀察患者表現(xiàn)。有下列情況之一,考慮吞咽失用:(1)在無(wú)言語(yǔ)提示的情況下,患者能正常的拿起碗筷進(jìn)食,且無(wú)吞咽問(wèn)題。但在有言語(yǔ)提示或動(dòng)作模仿的情況下,患者意識(shí)到需要吞咽的動(dòng)作,卻無(wú)法啟動(dòng)和完成整個(gè)進(jìn)食過(guò)程。(2)有些患者,給予其食物,會(huì)自行撈取食物送入口中,但不會(huì)閉唇、咀嚼,或舌頭不會(huì)攪拌運(yùn)送食物,不能啟動(dòng)吞咽。但在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下,可觀察到患者唇、舌、下頜的各種運(yùn)動(dòng)功能都正常或運(yùn)動(dòng)損傷相對(duì)較輕。此外,吞咽失用癥患者一般日間流涎明顯、夜間不明顯;咀嚼費(fèi)力,多需要代償性地托住下頜或仰臉進(jìn)食,進(jìn)食時(shí)間明顯延長(zhǎng),口腔食物殘留明顯。需要注意的是,吞咽失用癥與腦高級(jí)功能障礙有關(guān),可以選用簡(jiǎn)易精神篩查量表、蒙特利爾認(rèn)知篩查量表等進(jìn)行輔助檢查,以除外嚴(yán)重認(rèn)知障礙引起的吞咽障礙;吞咽失用癥患者同時(shí)可能存在其他吞咽障礙問(wèn)題,實(shí)際檢測(cè)進(jìn)食方式時(shí)需要慎重選取食物,避免誤吸。3.2口期食團(tuán)傳遞有關(guān)吞咽失用癥的文獻(xiàn)報(bào)道[23,26—27,30]多采用口面失用量表進(jìn)行評(píng)估。其中,舌運(yùn)動(dòng)是評(píng)估重點(diǎn),因?yàn)樽灾餍酝萄蔬^(guò)程中,唇、下頜的功能障礙尚可以通過(guò)進(jìn)食姿勢(shì)、食物質(zhì)地等的調(diào)整得到部分代償,但是嚴(yán)重的舌功能障礙卻直接影響口期食團(tuán)傳遞,因無(wú)法有效代償而嚴(yán)重影響吞咽功能。需要注意的是吞咽失用癥與口面失用和/或言語(yǔ)失用似乎并不存在必然聯(lián)系。雖然Robbins等發(fā)現(xiàn)4例左側(cè)皮質(zhì)缺血性卒中后難以啟動(dòng)協(xié)調(diào)口腔運(yùn)動(dòng)的患者均存在口面失用和言語(yǔ)失用,我們既往報(bào)道的2例吞咽失用癥患者也伴隨口面失用和言語(yǔ)失用,但是Daniels等卻發(fā)現(xiàn)3例卒中后有中、重度舌運(yùn)動(dòng)失調(diào)、吞咽口期食團(tuán)傳遞時(shí)間明顯延遲的患者并不伴隨口面失用和言語(yǔ)失用。而且,我們?cè)谂R床上也發(fā)現(xiàn)口面失用和/或言語(yǔ)失用的患者不伴隨吞咽失用癥。3.3口腔運(yùn)動(dòng)失調(diào),是一個(gè)特殊的特殊閥口誤差造成的嗎?一個(gè)單VFSS是目前公認(rèn)的吞咽困難檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法用定量的液體、糊狀液體、固態(tài)混合鋇劑/泛影葡胺,通過(guò)正位和側(cè)位圖像,可以實(shí)際觀察口、口咽、喉咽、食管的活動(dòng),直接觀察到吞咽器官的異常情況,并通過(guò)定量測(cè)量一些吞咽參數(shù),例如食團(tuán)通過(guò)時(shí)間、吞咽時(shí)間、吞咽反射的延遲時(shí)間等,來(lái)研究吞咽的口、咽階段的病理生理狀況。吞咽失用癥是吞咽口期的一類特殊吞咽障礙,有研究利用VFSS來(lái)直接評(píng)估此類患者吞咽口期的唇、舌、下頜運(yùn)動(dòng)情況。如Robbins等利用VFSS發(fā)現(xiàn)4例(4/8)左側(cè)皮質(zhì)缺血性卒中患者難以啟動(dòng)協(xié)調(diào)的口腔運(yùn)動(dòng),食團(tuán)傳遞時(shí)間延長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)異常,口腔食物殘留明顯,其中1例在自然環(huán)境可以經(jīng)口進(jìn)食,但是進(jìn)行VFSS檢查時(shí),卻表現(xiàn)為嚴(yán)重的下頜、舌運(yùn)動(dòng)失調(diào),食團(tuán)黏在上顎,該患者25s內(nèi)無(wú)法遵指令將測(cè)試用的糊狀食團(tuán)傳遞至咽部。Fuh等報(bào)道1例原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)患者存在吞咽失用癥,VFSS檢查顯示其咽期和食管期的反射性吞咽未受損,但是吞咽準(zhǔn)備期和口腔期出現(xiàn)吞咽動(dòng)作“猶豫”,且不能執(zhí)行或模仿口面動(dòng)作。Daniels等通過(guò)VFSS測(cè)量的口腔轉(zhuǎn)移時(shí)間來(lái)評(píng)估舌運(yùn)動(dòng)失調(diào)的嚴(yán)重程度,分別是1分(輕度:1—3s);2分(中度:4—10s);3分(嚴(yán)重:>10s)VFSS檢查在評(píng)估吞咽失用癥方面也存在一定的缺點(diǎn):患者需要接受電離輻射,對(duì)于重癥及急性期的患者,此方法不能施行。4治療前后兩組患者的治療后食性咀嚼運(yùn)動(dòng)情況對(duì)比吞咽失用癥的常規(guī)治療方式是手法治療,療效非常有限?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道尚缺乏有效治療吞咽失用癥的報(bào)道。近年我們利用tDCS,通過(guò)提高相關(guān)皮質(zhì)吞咽中樞的皮質(zhì)興奮性來(lái)改善2例吞咽失用癥患者的吞咽功能。此研究采用A-B實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),在吞咽相關(guān)的大腦激活區(qū)域中,選擇最常見的激活區(qū)域雙側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)作為刺激部位,并配合手法訓(xùn)練。結(jié)果顯示經(jīng)皮電刺激配合手法訓(xùn)練3周后(A期),2例患者的吞咽失用沒(méi)有任何改善;tDCS治療3周后(B期),2例患者的吞咽失用明顯改善,自主性與無(wú)意識(shí)狀態(tài)下的舌運(yùn)動(dòng)明顯改善,口面失用評(píng)分由10/40分恢復(fù)到34—36/40分,均拔除鼻飼管。而且,治療前,1例患者自主性吞咽時(shí)患側(cè)中央、顳頂區(qū)皮質(zhì)興奮性明顯低于反射性吞咽,治療后,其自主性吞咽時(shí)患側(cè)中央、顳頂區(qū)皮質(zhì)興奮性明顯增高,自主性吞咽時(shí)各腦區(qū)皮質(zhì)興奮性與反射性吞咽沒(méi)有明顯差異。雖然此研究的病例數(shù)少,結(jié)果尚不足以確定tDCS對(duì)吞咽失用癥的治療作用,但是至少提示tDCS為吞咽失用癥提供了一種有效的治療手段,吞咽失用癥的恢復(fù)可能與吞咽皮質(zhì)興奮性的提高密切相關(guān)。5皮質(zhì)吞咽需求的改變目前關(guān)于吞咽失用癥,尤其產(chǎn)生機(jī)制和臨床治療方法的研究需要進(jìn)一步加以完善:(1)吞咽失用癥的產(chǎn)生機(jī)制