1例高血壓終末期腎病透析患者支氣管擴(kuò)張合并感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1例高血壓終末期腎病透析患者支氣管擴(kuò)張合并感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

燒傷和急性腎衰竭是燒傷手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。病理風(fēng)險，死亡率高，預(yù)后差。腹膜透析和血液透析是搶救急性腎衰的主要方法。筆者通過臨床藥師對1例高血壓終末期腎病透析患者支氣管擴(kuò)張合并感染的病情監(jiān)護(hù)和用藥處理,探討對該類患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)。1腦梗死超早期用藥患者,男,68歲,主因“雙膝燙傷1日”于2013年1月29日急診入院。既往腦梗死20余年,2004年、2008年出現(xiàn)過腦出血,現(xiàn)遺留左側(cè)肢體活動不利;冠心病12年,高血壓20余年。否認(rèn)阿司匹林及其他抗凝藥用藥史、手術(shù)外傷史及輸血史。對磺胺類藥物過敏,否認(rèn)青霉素等藥物過敏史。2制定床旁透析治療患者1d前于家中因CO中毒,一過性意識喪失,被火爐燙傷雙膝,2013年1月29日就診于我院急診。初步診斷:熱燒傷5%(Ⅲ-Ⅳ,雙膝前側(cè)),CO中毒、腦梗塞、腦出血后遺癥、冠心病、高血壓,于2013年1月30日在聯(lián)合麻醉下行經(jīng)右大腿下1/3截肢、反取皮植皮術(shù),術(shù)中情況可?；颊呷朐簛沓霈F(xiàn)房顫,后經(jīng)泵入可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)為室早二聯(lián)律,現(xiàn)口服可達(dá)龍控制,仍為頻發(fā)室早?；颊呷朐簛砟蛏?血肌酐、尿素氮持續(xù)升高,予呋塞米8mg/h持續(xù)泵入,仍少尿(100mL/d),1月31日予床旁透析治療1次,現(xiàn)尿素氮29.20mmol/L,肌酐603μmol/L,尿酸462μmol/L,為行透析治療及監(jiān)測病情轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。轉(zhuǎn)入后,給予血濾、抗心律失常、降壓、抗感染、抑酸、保肝、平喘化痰、補(bǔ)充蛋白等對癥治療?；颊叱掷m(xù)血濾16d,肌酐135μmol/L,尿量由760mL增至2L,嘗試間斷血濾。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入燒傷科繼續(xù)治療。3臨床藥代動力學(xué)3.1持續(xù)性臟器替代治療crrt是治療菌群中免疫組化的重要方式之一,與特患者因CO中毒,一過性意識喪失導(dǎo)致雙膝燙傷,發(fā)生骨筋膜室綜合征,切開減張無效,行右大腿下1/3截肢、反取皮植皮術(shù);骨室筋膜綜合征產(chǎn)生大量毒素入血可以導(dǎo)致休克、心律不齊和急性腎衰。膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)(燒)傷、休克、感染、外科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥,而且有逐年增加的趨勢;膿毒癥患者尤其是老年患者,常并發(fā)器官功能障礙,并成為導(dǎo)致住院尤其是ICU患者死亡的重要原因。持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)作為一種新的治療手段,由于其具有清除毒素、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及重建機(jī)體免疫平衡的作用而日益受到重視。早期并適當(dāng)延長CRRT時間,采用高置換率的方式可有效清除許多導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生、發(fā)展的炎性介質(zhì),為最終提高嚴(yán)重膿毒癥的搶救成功率提供了一個很好的治療途徑。因?yàn)樵谝后w控制、毒素清除、血流動力學(xué)等方面的優(yōu)勢,多數(shù)學(xué)者將其作為急性腎衰竭,特別是重癥急性腎衰的首選治療方式?；颊叱掷m(xù)床旁血濾16d后,肌酐明顯下降169μmol/L,尿量增加至710mL,嘗試間斷血濾,5d后患者肌酐下降,尿量增至1900mL,病情穩(wěn)定,轉(zhuǎn)至燒傷科繼續(xù)治療。3.2美羅培南抗感染治療術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù),如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等,屬抗菌藥物治療性應(yīng)用,不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。燒傷創(chuàng)面感染伴膿毒癥可能的致病菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、化膿性鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、糞腸球菌、真菌等,宜選藥物為萬古霉素、頭孢他啶,可選藥物有達(dá)托霉素、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、碳青霉烯類?；颊咝薪刂g(shù)后,為患者選擇美羅培南(0.5g,每8h1次)抗感染治療。由于美羅培南可通過血液透析清除,初始給藥劑量偏小,有可能未達(dá)到有效的血漿濃度;患者在術(shù)后第9日出現(xiàn)體溫升高、白細(xì)胞升高等術(shù)后感染癥狀,后經(jīng)過物理降溫,傷口換藥等對癥處理,體溫未再升高;為使抗感染達(dá)到更好的效果,藥師建議將美羅培南調(diào)整為0.5g、每6h1次體溫得到控制后恢復(fù)正常,傷口紅腫較前好轉(zhuǎn)。2月17日患者傷口分泌物匯報(bào):全耐藥的鮑曼不動桿菌及全敏感的銅綠假單胞菌。根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果及患者的一般情況,考慮抗生素降級,使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(特治星)繼續(xù)抗感染治療?；颊咭话闱闆r好,燒傷科醫(yī)生給予右腿傷口換藥后,患者體溫未再升高,故停用美羅培南后,未降級使用抗生素,患者病情平穩(wěn)。臨床藥師參與臨床治療,與臨床醫(yī)師一起決定患者是否需要進(jìn)行抗感染藥物治療,并從選藥、給藥和用藥療程等方面設(shè)計(jì)出個體化給藥方案,對臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗感染藥物起到了督導(dǎo)作用。3.3硝苯地平的代謝特征硝酸異山梨酯注射液在體內(nèi)的半衰期約為1h,主要經(jīng)肝臟代謝為5-單硝酸異山梨酯(75-8570)和2-單硝酸異山梨酯(15%~25%)。2種代謝物均有生物活性,半衰期約為5h,后者約為2h,代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄。5-單硝酸異山梨酯和2-單硝酸異山梨酯的消除半衰期分別為5.1h和3.2h?？紤]可以被血濾清除,降壓效果不佳。注射用地爾硫而在體內(nèi)代謝完全,僅2%~4%原藥由尿液排出,血漿蛋白結(jié)合率70%~80%,不易被血濾清除,可以穩(wěn)定持續(xù)發(fā)揮降壓作用。故為患者選用靜脈泵入地爾硫控制血壓,血壓基本穩(wěn)定好,更換為口服硝苯地平控釋片?？诜o藥后,硝苯地平主要通過氧化作用在腸壁和肝臟代謝。其代謝物無藥物活性。硝苯地平絕大多數(shù)以代謝物形式經(jīng)腎臟排泄,另有大約5%~15%經(jīng)由膽汁排泄到糞便中,尿中僅有微量原形藥物(0.1%以下)。因此,血濾對硝苯地平控釋片血藥濃度影響甚微。4床旁血濾對患者術(shù)后抗感染的影響老年患者因骨室筋膜綜合征導(dǎo)致急性腎衰、心律失常,截肢術(shù)后為患者選擇床旁血濾、靜脈口服胺碘酮治療急性腎衰及心律失常,還涉及術(shù)后抗感染問題,因患者本身存在多種基礎(chǔ)疾病,治療方案較為復(fù)雜。在進(jìn)行床旁血濾