術(shù)中知曉預(yù)防與腦功能監(jiān)測

1術(shù)中知曉預(yù)防與腦功能監(jiān)測2歷史回顧1846年Williammorton成功地為GilbertAbbott進(jìn)行了乙醚麻醉，Abbott事后回憶說，他知道手術(shù)的經(jīng)過而不感疼痛。1942年Johnson開始在乙醚麻醉三期二級時加用小量箭毒，同時采用輔助呼吸。1945年Lancet雜志討論了肌松藥帶來的新問題。以后文獻(xiàn)中就陸續(xù)出現(xiàn)了病人術(shù)中知曉（awareness）的報道。麻醉的危險性在此以前的100年間在于過深，而以后就變?yōu)檫^淺，易發(fā)生術(shù)中知曉，而給病人帶來痛苦。3媒體報導(dǎo)4術(shù)中知曉的發(fā)生率5AnesthAnalg2004：證實(shí)術(shù)中知曉6手術(shù)類型造成知曉發(fā)生率的不同7國外調(diào)查全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查

multi-center(19576例)25例(0.13%)術(shù)中明確知曉46例(0.23%)可能知曉1182例(6%)術(shù)中做夢美國每年20,000,000例麻醉：

0.13%的知曉發(fā)生率意味每年有26000例每周有500例8國內(nèi)調(diào)查國內(nèi)調(diào)查結(jié)果

10,931例/25醫(yī)院，術(shù)后2次隨訪：知曉46例

0.41%懷疑知曉47例0.41%做夢355例9全身麻醉的發(fā)展術(shù)中知曉便成為人們近期極為關(guān)注的難題。肌松劑鎮(zhèn)痛藥物大大減少了深麻醉的需要全麻趨于偏淺鎮(zhèn)靜藥物10術(shù)中知曉的潛在危害創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征（Post-TraumaticStressDisorder）30-50%發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問題心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年嚴(yán)重精神醫(yī)學(xué)問題已發(fā)展成為一個社會問題11病人對麻醉最為擔(dān)心的問題失去記憶1術(shù)中知曉2術(shù)后疼痛3術(shù)后惡心嘔吐及死亡412麻醉目標(biāo)避免術(shù)中知曉和圍手術(shù)期死亡1維持理想的血液動力學(xué)2最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量3避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙413意識（consciousness）人類大腦最大的奧秘和最高的成就對意識給予統(tǒng)一、確切的科學(xué)定義十分困難不同的領(lǐng)域，對意識的理解是不同的14意識的定義意識所涉及的是注意和短時記憶相結(jié)合的神經(jīng)機(jī)制諾貝爾獎獲得者Crick麻醉下意識的消失定義為清醒程度和腦的認(rèn)知功能對環(huán)境的知覺、思考、注意和記憶等的可逆性改變－Bonhomme

15回憶(recall)指病人能夠提取(retrieve)他存貯的記憶通常由病人自己主動回想和報告其在全麻期間發(fā)生的事情或事件，或醫(yī)生用規(guī)定的調(diào)查用語，經(jīng)提示后引出。術(shù)中知曉是一種主觀性判斷，存在假陽性和假陰性。16術(shù)中知曉定義在全麻下的外科手術(shù)中出現(xiàn)了意識狀態(tài)(conscious)并且在術(shù)后可以回憶(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事情或事件17記憶可以分類為外顯記憶(explicitmemory)記憶內(nèi)隱記憶(implicitmemory)18臨床研究中術(shù)中知曉定義為回憶“recall”限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件術(shù)中作夢也不認(rèn)為是術(shù)中知曉19外顯記憶(explicitmemory)信息的獲得和回憶需意識參與包含對信息的評價、比較、推理和加工回憶可以是有意的或不隨意的，但都在記憶的意識層面20麻醉下的外顯記憶反映聽到或回憶起不良言語和感覺測定方法為直接測量：回憶（recall）再認(rèn)（recognition）21內(nèi)隱記憶(implicitmemory)指在不需要意識或有意回憶的情況下，個體的經(jīng)驗自動對當(dāng)前任務(wù)產(chǎn)生影響而表現(xiàn)出來的記憶特點(diǎn)是人們并沒有覺察到自己擁有這種記憶，也沒有下意識地提取這種記憶，但它卻在特定任務(wù)的操作中表現(xiàn)出來22麻醉下的內(nèi)隱記憶對術(shù)中事件無有意識的回憶對麻醉中的內(nèi)隱記憶需要術(shù)后通過心理學(xué)的間接測量最常用的就是詞干補(bǔ)筆（wordstemcompletion）測試，又稱啟動效應(yīng)(primingeffect)，來提供內(nèi)隱記憶存在的證據(jù)。23圍手術(shù)期知曉的判定目前國際通用5個問題你睡著之前記住的最后一件事情是什么？你醒來后記住的第一件事是什么？你能記得在這兩件事之間還發(fā)生了什么嗎？手術(shù)中你做夢了嗎？有關(guān)這次手術(shù)，你感覺最差的是什么？24病例—“術(shù)中知曉的感覺”

聽到醫(yī)生護(hù)士們在談?wù)撍募y身以及在她腹部里看到了什么。病例1覺得自己靈魂脫殼，仿佛在手術(shù)臺上空親眼目睹自己動手術(shù)。病例2感覺到有條軟管插進(jìn)喉嚨里，無法呼吸病例3在進(jìn)行腦部手術(shù)時，聽到有些東西被旋轉(zhuǎn)進(jìn)腦袋的聲音病例425病例—“術(shù)中知曉的感覺”感覺到疼痛和手術(shù)刀在身體上切割，聽到醫(yī)生正在向助手要手術(shù)刀。病例5睡夢中醒來，感覺醫(yī)師在切我的頸部皮膚，切幾刀我都很清楚，然后又牽拉我的頸部，我就昏過去了。病例626圍手術(shù)期知曉發(fā)生的原因理論上講，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時的持續(xù)性或階段性不足，未能使高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)過程中持續(xù)抑制達(dá)到意識消失的狀態(tài)。27圍手術(shù)期知曉的原因1.機(jī)械故障或使用錯誤麻醉氣體揮發(fā)罐變空麻醉機(jī)泄漏靜脈麻醉劑輸注泵故障或設(shè)置錯誤靜脈輸注通道受阻或脫落

由于使用現(xiàn)代復(fù)雜的麻醉設(shè)備，這種故障或錯誤時有發(fā)生。28圍手術(shù)期知曉的原因2.麻醉過淺是指通常意義下的麻醉不足,導(dǎo)致術(shù)中病人有意識、有回憶。對于一些特殊的手術(shù)病人如剖腹產(chǎn)病人、低血容量創(chuàng)傷病人或心臟儲備較差的病人，麻醉醫(yī)師可能因顧及新生兒或患者本身的安全，而特意維持較淺的麻醉。有些情況下是因為希望病人快速蘇醒，而過早地減淺麻醉造成的。全麻復(fù)合局麻或部位麻醉時，意識抑制不夠。29圍手術(shù)期知曉的原因3.肌松劑的應(yīng)用麻醉中知曉的最主要的原因。不用肌松藥者則發(fā)生率大約為用肌松藥者的一半。

傷害性刺激引起的體動反應(yīng)起源于脊髓。抑制傷害性刺激引起的體動反應(yīng)，所需要的麻醉劑的濃度，高于產(chǎn)生意識消失和遺忘所需的麻醉劑濃度。所以，在未使用肌松劑時，如及時發(fā)現(xiàn)體動反應(yīng)并加深麻醉,可以避免大部分術(shù)中知曉的發(fā)生。30圍手術(shù)期知曉的原因4.麻醉方法及麻醉藥物的選擇吸入強(qiáng)效吸入麻醉藥濃度達(dá)1%時報道的術(shù)中知曉病例數(shù)極少。單純采用靜脈麻醉藥時，術(shù)中知曉發(fā)生率最高可達(dá)13%。在靜吸復(fù)合全麻中發(fā)生率較低，因為吸入麻醉藥對全麻知曉有預(yù)防作用，并隨著濃度增加而加強(qiáng)。31圍手術(shù)期知曉的原因5.全靜脈麻醉比吸入性麻醉劑引起術(shù)中知曉率高原因在于：藥代動力學(xué)存在明顯的個體差異，單憑給藥劑量不能準(zhǔn)確估計血藥濃度。即使是使用靶控輸注的方法，群體藥代動力學(xué)基礎(chǔ)上的參數(shù)應(yīng)用于個體，實(shí)際的血藥濃度也會有很大差別，而至今也沒有實(shí)時監(jiān)測血藥濃度的方法。32圍手術(shù)期知曉的原因6.特殊情況如年輕、大量吸煙、長期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中樞興奮藥者以及以前使用過全麻藥物等均可能導(dǎo)致達(dá)到意識消失所需的麻醉劑量增加。肥胖病人也易發(fā)生術(shù)中知曉。評價認(rèn)定或已知存在的困難氣道。曾經(jīng)有術(shù)中知曉發(fā)生史。術(shù)前過度焦慮的患者。33圍手術(shù)期知曉的分類1.無意識的淺全麻麻醉醫(yī)師對全麻深度認(rèn)識與掌握不足。2.有意識的淺全麻因患者年老體弱、全身情況較差、危重病人等，為保證血流動力學(xué)盡量少受抑制，麻醉藥用量過少，導(dǎo)致麻醉過淺。3.有痛覺的知曉

使用大量的肌松劑，而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛成分不夠。4.無痛覺的知曉

使用足量的肌松劑和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，而忽略了意識抑制的作用34圍手術(shù)期知曉的預(yù)防1.術(shù)前告之，解除病人焦慮心理：術(shù)前告之病人術(shù)中有記憶和知曉發(fā)生的可能性。特別是術(shù)中不能避免淺麻醉實(shí)施時（如心內(nèi)直視手術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、剖宮產(chǎn)等）。因交感興奮性增加可能增加術(shù)中知曉的可能性。此外，不應(yīng)在術(shù)中談?wù)撆c病人相關(guān)的話題。35圍手術(shù)期知曉的預(yù)防2.麻醉前使用苯二氮卓類藥物（BZ類）：產(chǎn)生順行性遺忘作用。3.避免不必要的淺麻醉：定時檢查揮發(fā)罐、靜脈輸藥泵的功能（麻醉給藥系統(tǒng)）合用強(qiáng)效吸入麻醉藥。麻醉中合理選擇鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥：如異丙酚、芬太尼類、吸入麻醉藥等。合理應(yīng)用肌松藥，盡可能少用或不用肌松藥，可明顯減少記憶或知曉的發(fā)生率。加強(qiáng)肌松監(jiān)測。困難氣道插管成功后，應(yīng)及時加深麻醉。36圍手術(shù)期知曉的預(yù)防4.N2O和阿片類藥麻醉時至少輔以0.6MAC的吸入麻醉藥5.單獨(dú)使用吸入麻醉藥時，其濃度至少為0.8-1.0MAC。6.必需淺全麻時加用健忘藥物告之病人術(shù)中有知曉的可能性。7.防止病人聽到手術(shù)室的聲音-耳塞，減少聲音刺激有可能減少術(shù)中知曉的發(fā)生。37圍手術(shù)期知曉的預(yù)防9.腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）是近年來發(fā)展較好的判斷麻醉深度的指標(biāo)。10.總之，綜合使用臨床體征和各種監(jiān)測儀器。及時準(zhǔn)確地判斷麻醉深度，防止過深麻醉造成循環(huán)、呼吸抑制，過淺麻醉引起的術(shù)中知曉。38麻醉深度監(jiān)測39麻醉深度的定義麻醉深度的定義是隨著麻醉學(xué)的發(fā)展而不斷演變的。麻醉深度早期定義：麻醉anesthesia這個詞最是希臘哲學(xué)家Discorides在一世紀(jì)提出用來描述曼佗羅的止痛作用的。這個詞在1771年的大不列顛百科全書中重新出現(xiàn)，被定義為感覺喪失(privationofsenses)。40麻醉深度的定義1993年Kissin回顧了一系列研究，進(jìn)一步提出麻醉是不同藥物通過多方面的藥理作用產(chǎn)生的。這些藥理作用包括：鎮(zhèn)痛，抗焦慮，遺忘、意識消失、抑制手術(shù)刺激產(chǎn)生的軀體運(yùn)動及心血管系統(tǒng)反應(yīng)和應(yīng)激激素的分泌。他認(rèn)為即使麻醉是一種藥物產(chǎn)生的，也應(yīng)該認(rèn)為是其在不同方面作用的結(jié)果。41麻醉深度的定義記憶層次理論上的麻醉深度定義：從認(rèn)知的角度來講,有兩種程度的麻醉深度不足。第一個層次上的麻醉深度不足是指對麻醉中事件形成了記憶，儲存在大腦里，并且能夠回想起來。這種記憶稱為外顯記憶（explicitmemory），即對以往的經(jīng)歷有意圖或有意識的回憶。麻醉中知曉一般都指的是這種程度上的麻醉深度不足。42麻醉深度的定義記憶層次理論上的麻醉深度定義：第二個層次上的麻醉深度不足，是指麻醉中的聽覺信息能夠輸入大腦，所形成的記憶不能夠通過自覺回想提取出來，但可通過一些心理學(xué)誘導(dǎo)方法如催眠等挖掘出來。這種記憶稱為內(nèi)隱記憶（implicitmemory），即過去的經(jīng)歷對行為或表現(xiàn)產(chǎn)生潛在的影響。43麻醉深度的定義由此可見，麻醉深度的概念是不斷發(fā)展和變化的，至今沒有統(tǒng)一的定義。狹義的麻醉深度概念是意識消失。隨著麻醉藥物劑量的增加，意識呈逐級變化，表現(xiàn)為認(rèn)知功能和對麻醉期間事件回憶的逐級變化。廣義的麻醉深度概念還應(yīng)包括鎮(zhèn)痛和肌肉松弛，抑制傷害性刺激的心血管反應(yīng)、抑制應(yīng)激激素過度分泌等。44應(yīng)用臨床體征判斷麻醉深度體動反應(yīng)眼征呼吸系統(tǒng)吞咽活動皮膚顏色和溫度臨床體征心血管系統(tǒng)：血壓、脈搏45應(yīng)用臨床體征判斷麻醉深度應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：心血管系統(tǒng)的反應(yīng)會因術(shù)中用藥、原發(fā)疾病而有很大差別。所以要熟悉術(shù)中常用的各類藥物對心血管系統(tǒng)的影響，減少誤判。由于肌松劑的使用，使許多臨床體征都失去了應(yīng)用價值。不同病人對麻醉劑和手術(shù)刺激的反應(yīng)不盡相同。不同的臨床體征在麻醉的不同階段，應(yīng)用價值不盡相同。有些特殊的手術(shù)可能造成特殊的反應(yīng)。46其他麻醉深度監(jiān)測方法警覺/鎮(zhèn)靜評分(assessmentofalertness/sedationscale，OAA/S)：1緊張，激動，不安。2合作，有定向力，安靜。3對指令有反應(yīng)。4入睡，但對輕碰或較大的聲音刺激有較快的反應(yīng)。5入睡，但對輕碰或較大的聲音刺激有緩慢的反應(yīng)。6入睡，對刺激無反應(yīng)。47利用儀器監(jiān)測麻醉深度皮膚導(dǎo)電性(skinelectricalconductance)食管下段收縮性（loweroesophagealcontractility,LOC)面肌電圖（facialelectromyography,FACE)48利用儀器監(jiān)測麻醉深度腦電雙頻譜指數(shù)（BispectralIndex，BIS）49