中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件-鼓脹

鼓脹【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1.掌握鼓脹的概念、診斷與病證鑒別、辨證論治。2.熟悉鼓脹的病因病機(jī)、預(yù)防調(diào)護(hù)。3.了解鼓脹的中醫(yī)適宜技術(shù)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后。鼓脹是指以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的病證。本病為臨床重癥，治療難度較大。歷代醫(yī)家將本病列為“風(fēng)、痹、鼓、膈”四大頑證之一。鼓脹病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，在歷代文獻(xiàn)中尚有水蠱、蠱脹、臓脖、蜘蛛蠱、單腹脹、血蠱等名稱(chēng)。歷代醫(yī)家針對(duì)不同病理因素提出其分類(lèi)有氣、血、水、蟲(chóng)等多端。在成因上，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為是濁氣在上、熱邪為患；巢元方《諸病源候論》認(rèn)為與感染“水毒”有關(guān)；李東垣《蘭室秘藏》認(rèn)為是脾胃虛弱所致；朱丹溪《格致余論》指出濕熱相生為患；張景岳《景岳全書(shū)》認(rèn)為與飲食不節(jié)、飲酒過(guò)度有關(guān)。晉代葛洪首次提出放腹水的治法，至今是臨床治療鼓脹的一個(gè)重要的治標(biāo)方法。明代李梃提出補(bǔ)中行濕消積的方法，《醫(yī)學(xué)入門(mén).鼓脹》曰：“凡脹初起是氣，久則成水……治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更斷鹽醬?！蔽麽t(yī)學(xué)中的多種肝硬化、腹腔內(nèi)腫瘤、結(jié)核性腹膜炎等形成的腹水，均可參照本節(jié)辨證論治。【病因病機(jī)】鼓脹的病因主要有情志失暢、酒食不節(jié)、蟲(chóng)毒感染及病后續(xù)發(fā)等。1.情志失暢憂思郁怒，傷及肝脾，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，日久則血行不暢，以致脈絡(luò)瘀滯；或肝氣橫逆，克伐脾胃，脾運(yùn)化失職，水濕潴留，以致氣、血、水結(jié)聚而成本病。2.酒食不節(jié)嗜酒過(guò)度，或恣食肥甘厚膩，釀濕生熱，蘊(yùn)結(jié)中焦，壅滯氣機(jī)，水谷精微失于輸布，濁氣不降，內(nèi)聚而為本病。3.蟲(chóng)毒感染多因感染血吸蟲(chóng)，蟲(chóng)毒阻塞經(jīng)隧，久延失治，內(nèi)傷肝脾，形成癥積，日久氣滯血瘀，清濁相混，水濕停聚，成為鼓脹。4.病后續(xù)發(fā)其他肝脾疾病或他臟疾病傷及肝脾，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，均可發(fā)為鼓脹。如黃疸日久，濕熱或寒濕稽留，肝脾受損，氣滯血瘀；或癥積難愈，氣滯血結(jié)，脈絡(luò)壅塞，脾氣受損，水濕內(nèi)停；或久瀉久痢、消渴等病，氣陰耗傷，肝脾受損，氣血滯澀，水濕停留而成鼓脹。本病的病機(jī)主要是肝、脾、腎功能受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病位主要在肝、脾，久則及腎。肝主疏泄，疏泄不利，氣滯血瘀，進(jìn)而克伐脾胃，脾運(yùn)化失健，水濕內(nèi)聚，終致肝脾俱??；病久及腎，腎主水道，開(kāi)闔不利，水濕不化，則脹滿(mǎn)愈甚。病理因素主要有氣滯、血瘀、水濕。病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)。初起以肝脾失調(diào)失主，導(dǎo)致氣滯濕阻，以實(shí)為主；進(jìn)而濕可化熱為濕熱蘊(yùn)結(jié)，亦可濕從寒化而為寒濕困脾；久則氣血凝滯，水道壅塞，出現(xiàn)肝脾血瘀，水留更甚；肝脾日虛，病及于腎，若腎陽(yáng)虛而脾失溫養(yǎng)，則出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，腎陰虛而肝失滋養(yǎng)，則出現(xiàn)肝腎陰虛?！驹\斷】（一）診斷要點(diǎn)1.臨床特征初起脫腹作脹，食后尤甚，繼則腹部脹大如鼓；重者腹壁青筋暴露，臍孔突出。常伴乏力、納差、尿少、齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等，可見(jiàn)面色姜黃、黃疸、手掌殷紅，以及面、頸、胸部紅絲赤縷。2.病史起病緩慢，病程長(zhǎng)，常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲(chóng)毒感染，或黃疸脅痛、積聚等病史。3.相關(guān)檢查腹部B超、CT、MRI及肝功能、腹水檢查等均有助于明確診斷。(二)病證鑒別鼓脹與水腫兩者均可出現(xiàn)頭面、四肢水腫及腹水。水腫主要因肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚而致，其腫多從眼瞼開(kāi)始，繼則延及頭面及肢體，或下肢先腫，后及全身，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹水而致腹部脹大，但不會(huì)出現(xiàn)腹壁青筋怒張的體征；鼓脹主要是因肝、脾、腎功能受損，氣、血、水停聚于腹中而致，臨床表現(xiàn)以腹部脹大為主，腹壁可見(jiàn)青筋怒張，晚期方可見(jiàn)肢體浮腫?！颈孀C論治】(一)辨證要點(diǎn)1.辨虛實(shí)鼓脹雖屬虛中夾實(shí)，但虛實(shí)偏重有所不同。起病之初，體質(zhì)未虛，年齡尚輕，腹?jié)M脹痛，腹水壅盛，皮膚青筋暴露顯著，多以實(shí)證為主；病久、體質(zhì)羸弱及老年患者，腹脹不甚，伴肝脾腎虧虛，多以虛證為主。2.辨氣滯、血瘀、水停的主次腹部膨隆，按壓腹部隨按隨起，按之空空，叩之如鼓，此以氣滯為主，為“氣鼓”，多屬肝郁氣滯；腹部脹滿(mǎn)膨大，或狀如蛙腹，搖動(dòng)有水聲，按之如囊裹水，或腹部堅(jiān)滿(mǎn)，皮膚繃急，此以水停為主，為“水鼓”，多屬水濕內(nèi)停；腹部脹大，內(nèi)有癥積，痛如針刺，腹壁有赤絲血縷，則以瘀血為主，為“血鼓”，多屬肝脾血瘀水停。（二）論治要點(diǎn)本病證為虛實(shí)錯(cuò)雜，所以治療原則的確立應(yīng)在辨別虛實(shí)的基礎(chǔ)上，確立攻補(bǔ)兼施之法。標(biāo)實(shí)為主者，根據(jù)氣滯、血瘀、水停的偏盛，分別釆用行氣、活血、利水之法，同時(shí)輔以疏肝健脾；本虛為主者，根據(jù)脾腎陽(yáng)虛或肝腎陰虛的不同，分別釆用溫補(bǔ)脾腎、滋養(yǎng)肝腎之法，同時(shí)兼行氣活血利水。腹水量多，影響正常生活者，可考慮通過(guò)腹腔穿刺適當(dāng)抽出腹水，減輕患者痛苦。病至后期，出現(xiàn)血證、神昏時(shí)，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合急救治療。（三）分證論治1.氣滯濕阻證證候：腹部脹大，按之不堅(jiān)，脅下脹滿(mǎn)或疼痛，納呆食少，食后作脹，曖氣后稍減，小便短少，舌苔白膩，脈弦細(xì)。病機(jī)：肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，濕濁中阻。治法：疏肝理氣，運(yùn)脾利濕。方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。前方疏肝理氣，后方運(yùn)脾利濕消脹。胸脘痞悶、腹脹、氣滯偏甚者，可酌加佛手、木香調(diào)暢氣機(jī)；尿少、腹脹、苔膩者，可酌加砂仁、大腹皮、車(chē)前子以加強(qiáng)運(yùn)脾利濕功效；神倦、便溏、舌質(zhì)淡者，可酌加黨參、附片、干姜以溫陽(yáng)益氣、健脾化濕；脅下刺痛不移、面青舌紫、脈弦澀，為氣滯血瘀者，可加延胡索、丹參、莪術(shù)活血化瘀。2.寒濕困脾證證候：腹大脹滿(mǎn)，按之如囊裹水，胸腹脹滿(mǎn)，得熱稍舒，周身困重，怯寒肢腫，小便短少，大便溏薄，舌苔白膩水滑，脈弦遲。病機(jī)：寒濕內(nèi)盛，脾陽(yáng)不振。治法：溫中健脾，化濕行水。方藥：實(shí)脾飲加減。本方振奮脾陽(yáng)，溫運(yùn)水濕。水濕偏重，尿少，可加肉桂、豬苓、車(chē)前子溫陽(yáng)化氣、利水消腫；神疲懶言，納呆便溏，可酌加黃芪、黨參、山藥健脾益氣；兼痰飲而胸悶咳嗽，可加蘇子、半夏化痰降氣。3.濕熱蘊(yùn)結(jié)證證候：腹大堅(jiān)滿(mǎn)，脫腹繃急，外堅(jiān)內(nèi)脹，拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，或有面目肌膚發(fā)黃，舌邊尖紅，苔黃膩或灰黑而潤(rùn)，脈弦數(shù)。病機(jī)：濕熱互結(jié)，濁水內(nèi)停。治法：清熱利濕，攻下逐水。方藥：中滿(mǎn)分消丸合茵陳蒿湯加減。前方清熱利濕，化氣利水；后方清熱利濕退黃。熱勢(shì)較重，去人參、干姜加龍膽、連翹、半枝蓮、半邊蓮清熱解毒；小便赤澀不利，加車(chē)前子、蟋蟀粉（沖服）行水利竅；腹脹甚重，便結(jié)，可用舟車(chē)丸行氣逐水，應(yīng)視病情與服藥反應(yīng)掌握服用劑量，得下即止，不可過(guò)用。4.肝脾血瘀證證候：腹大堅(jiān)滿(mǎn)，青筋怒張，脅下癥積，刺痛拒按，面色晦暗，頭、頸、胸、臂等處可見(jiàn)紅絲赤縷，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯(cuò)，口干飲水不欲下咽，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑，脈細(xì)澀。病機(jī)：肝脾血瘀，水氣內(nèi)停。治法：活血化瘀，行氣利水。方藥：調(diào)營(yíng)飲加減。本方活血化瘀，行氣利水。大便色黑，可加三七、側(cè)柏葉、茜草化瘀止血；癥塊甚者，加鱉甲、穿山甲、土鱉蟲(chóng)、水蛭、三棱、莪術(shù)化瘀散結(jié)；脹滿(mǎn)過(guò)甚，可暫用十棗湯以攻逐水飲。5.脾腎陽(yáng)虛證證候：腹大脹滿(mǎn)，形如蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，胸悶納呆，便溏，畏寒肢冷，浮腫，小便不利，舌質(zhì)色淡，舌體胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)聚。治法：溫補(bǔ)脾腎，行氣利水。方藥：附子理中丸合五苓散加減。前方溫運(yùn)中焦，祛散寒邪；后方化氣行水。納呆腹?jié)M，食后尤甚，可加黃芪、山藥、薏苡仁、白扁豆益氣健脾；畏寒神疲，面色青灰，脈弱無(wú)力，酌加淫羊蕾、巴戟天、仙茅溫補(bǔ)腎陽(yáng)；腹筋暴露，稍加桃仁、赤芍、三棱、莪術(shù)活血化瘀。6.肝腎陰虛證證候：腹大堅(jiān)滿(mǎn)，甚則腹部青筋暴露，形體反見(jiàn)消瘦，面色晦滯，小便短少，口燥咽干，心煩少寐，齒鼻時(shí)或衄血，舌紅絳少津，脈弦細(xì)數(shù)。病機(jī)：肝腎陰虛，水濕內(nèi)停。治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰利水。方藥：六味地黃丸合一貫煎加減。前方滋養(yǎng)肝腎，后方和血疏肝。津傷口干，重用石斛，加花粉、蘆根、知母養(yǎng)陰生津；午后有熱，酌加銀柴胡、鱉甲、地骨皮、白薇、青蒿清虛熱；鼻齒出血，加梔子、蘆根、藕節(jié)炭涼血止血；肌膚發(fā)黃，加茵陳、黃柏利濕退黃；兼見(jiàn)面赤額紅，可加龜甲、鱉甲、牡蠣滋陰潛陽(yáng)。附：鼓脹變證1.出血證候：輕者齒衄、鼻衄，重者病勢(shì)突變，大量吐血或便血，吐血鮮紅或大便油黑，腹部脹滿(mǎn)，胃脘不適，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。病機(jī)：瘀熱互結(jié)，熱迫血溢。治法：清熱涼血，化瘀止血。方藥：犀角地黃湯加減。本方清熱解毒，涼血開(kāi)竅。臨證可酌加參三七、地榆炭、大黃炭、血余炭加強(qiáng)止血功效；若氣隨血脫，汗出肢冷，可急用獨(dú)參湯以扶正救脫。2.神昏證候：為鼓脹晚期惡候。癥見(jiàn)高熱煩躁，怒目狂叫，口臭便秘，尿赤尿少，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。病機(jī)：痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅。治法：清心開(kāi)竅。方藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液靜脈滴注。上方兼為開(kāi)竅之劑。熱陷心包、神昏諧語(yǔ)者，選安宮牛黃丸；陽(yáng)閉昏厥者，選至寶丹；熱陷神昏而為痙厥者，用紫雪丹。若癥見(jiàn)神情淡漠呆滯，朦朧嗜睡、口中穢氣、舌淡苔濁膩、脈弦細(xì)者，當(dāng)治以化濁開(kāi)竅，選用蘇合香丸、玉樞丹等；若病情進(jìn)一步惡化，癥見(jiàn)昏睡不醒、汗出肢冷、雙手撮空、不時(shí)抖動(dòng)、脈微欲絕者，此乃氣陰耗竭、元?dú)鈱⒔^的脫證，可依據(jù)病情急用生脈注射液靜脈滴注及參附牡蠣湯急煎，以斂陰固脫。【中醫(yī)適宜技術(shù)】（一）單方驗(yàn)方1.澤蘭12g,黑豆15g,路路通12g,楮實(shí)子15g,水煎服。適用于肝硬化。2.馬鞭草、半邊蓮、石打穿、陳葫蘆瓢，任選1?2味，每味30g,煎湯服。適用于各類(lèi)型鼓脹。(二)中成藥鱉甲煎丸、大黃塵蟲(chóng)丸可用于鼓脹肝脾血瘀證；濟(jì)生腎氣丸等可用于鼓脹脾腎陽(yáng)虛證。(三)簡(jiǎn)易治療技術(shù)1.外敷療法(1)阿魏、硼砂各30g,共為細(xì)末，用白酒適量調(diào)勻，敷于患者臍上，外用布帶束住，可軟堅(jiān)散結(jié)。(2)麝香0.lg,白胡椒粉0.lg,拌勻，水調(diào)呈稠糊狀，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，2日更換一次。溫中散寒、理氣消脹，適用于鼓脹寒濕困脾證。(3)甘遂20g,研成細(xì)末，每次3g,和適量蔥白搗爛，涂敷于神闕穴，敷料覆蓋，膠布固定，每日更換。主治鼓脹。(《中醫(yī)內(nèi)病外治》)2.飲食療法①鯉魚(yú)赤小豆湯：鯉魚(yú)500g,去鱗及內(nèi)臟，赤小豆30g,煎湯服。適用于鼓脹虛證。②泥瞅250g,煎湯，食肉飲湯。適用于低蛋白腹水。3.艾灸療法灸神闕、關(guān)元、水分，注意防止?fàn)C傷。適用于各類(lèi)鼓脹?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】本病難以根治，易于復(fù)發(fā)，一般預(yù)后較差。早期，雖腹脹大，正氣漸虛，合理治療，尚可帶病延年；若病至晚期，腹大如甕，青筋暴露，臍心突起，鴨溏，四肢消瘦，或見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛證，或見(jiàn)肝腎陰虛證，則預(yù)后不良；若見(jiàn)出血、神昏、痙厥則為危象。血吸蟲(chóng)所致鼓脹者，如能殺滅體內(nèi)血吸蟲(chóng)，并不再重復(fù)感染，預(yù)后良好?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】注意飲食調(diào)攝，及時(shí)治療脅痛、黃疸和積聚，及時(shí)接種乙肝疫苗，慎重使用生物和血液制品，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。飲食上，避免飲酒過(guò)度，有脅痛、黃疸、積聚病史者應(yīng)忌酒；注意飲食衛(wèi)生，避免感染腸道傳染病；血吸蟲(chóng)流行區(qū)，應(yīng)避免與疫水接觸，不食釘螺。同時(shí)，避免精神刺激，避免接觸對(duì)肝有毒物質(zhì)，按時(shí)作息，對(duì)預(yù)防鼓脹發(fā)病也能起到積極的作用。既病患者應(yīng)適當(dāng)休息，腹水較多者可取半臥位。飲食宜清淡、富于營(yíng)養(yǎng)且易消化，忌食生冷油膩、辛辣粗硬食物；腹水明顯而小便少者，宜忌鹽；需服用逐水藥物時(shí)，以清晨空腹為宜。病情穩(wěn)定者，可適當(dāng)逬行輕微體育鍛煉；腹水消退者，應(yīng)持續(xù)服藥及注意飲食、起居調(diào)理，以防病情反復(fù)?！拘〗Y(jié)】鼓脹為臨床四大疑難重癥之一，其臨床表現(xiàn)以腹部脹大為特征，病因多為情志失暢、酒食不節(jié)、蟲(chóng)毒感染及病后續(xù)發(fā)所致。病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水飲互結(jié)停于腹中。病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜，辨證需辨虛實(shí)偏盛及氣滯、血瘀、水停的主次。偏實(shí)者，根據(jù)氣滯、血瘀、水停的偏盛，分別采用行氣、活血、利水之法，同時(shí)輔以疏肝健脾；偏虛者，根據(jù)脾腎陽(yáng)虛或肝腎陰虛的不同，分別采用溫補(bǔ)脾腎、滋養(yǎng)肝腎之法，同時(shí)兼行氣活血利水。注意虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化，重視調(diào)理脾胃，不可妄用攻逐之法。在治療中除了掌握扶正祛邪“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原則外，還要注意“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”的特點(diǎn)，合理使用祛邪與扶正的方法，使其祛邪不傷正，扶正不礙祛邪?！踞t(yī)案選粹】丁某，男，43歲。主訴及現(xiàn)病史：患者脅痛3年，腹鼓脹而滿(mǎn)3個(gè)月，經(jīng)檢查診為肝硬化腹水，屢用利水之法不效。診查∶腹大如鼓，短氣撐急，腸鳴轆轆，肢冷使溏，小便短少;舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。辨證∶陽(yáng)虛氣滯，血瘀水停。治法∶溫經(jīng)通陽(yáng)，化瘀散水。處方∶桂枝10g，生麻黃6g，生姜10g，甘草6g，大棗6枚，細(xì)辛6g，熟附子10g，丹參4g，白術(shù)10g，三棱6g。服藥30劑，腹水消退，諸癥隨之而減，后以疏肝健脾之法，做丸善后?！景凑Z(yǔ)】本案所用方藥為張仲景桂枝去芍藥加麻辛附子湯加味。根據(jù)劉渡舟治腹水之經(jīng)驗(yàn)，凡是大便溏薄下利，若脈弦或脈沉、腹?jié)M以心下為界者，則用本方，每用必驗(yàn);腹脹而兩脅痞堅(jiān)者，則用柴胡桂枝干姜湯，其效為捷;腹脹居中而下利甚者，用理中湯，服至腹中熱時(shí)，則脹立消;若小腹脹甚，尿少而欲出不能者，則用真武湯加附子，則尿出脹消。（《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》）復(fù)習(xí)思考A1型題1．鼓脹的病變臟器主要在于（）A.肝、腎B.脾、腎C.肝、脾D.肺、脾、腎E.肝、脾、腎2.下列有一項(xiàng)不是鼓脹的特征（）A.四肢腫不甚明顯B.以腹部脹大為主C.兼見(jiàn)面色青晦D(zhuǎn).浮腫多從眼瞼開(kāi)始E.腹皮青筋顯露3.下列有一項(xiàng)不是鼓脹（）的病因A.酒食不節(jié)B.情志刺激C.外感六淫D.病后續(xù)發(fā)E.蟲(chóng)毒感染A2型題1.