通腑復(fù)法醫(yī)治中風(fēng)的溯源及具體運(yùn)用

通腑復(fù)法醫(yī)治中風(fēng)的溯源及具體運(yùn)用摘要：中風(fēng)多伴腑實(shí)證，通腑法是治療中風(fēng)的基本法則。又因本病證候兼夾多變，病機(jī)復(fù)雜，臨床多采用復(fù)法論治，通過(guò)復(fù)合立法、組方配伍，使各種藥物相互為用，形成新的功用，以增強(qiáng)療效。臨證應(yīng)審證求機(jī)，辨證論治，采用不同的復(fù)合治法：痰熱腑實(shí)證，治以化痰通腑；瘀熱阻竅證，治以涼血通瘀；瘀血腑實(shí)證，治以活血通腑；水結(jié)腑實(shí)證，治以利水通腑；陰虛腑實(shí)證，治以滋陰通腑。關(guān)鍵詞：通腑;中風(fēng);復(fù)法;化痰通腑;涼血通瘀;活血通腑;利水通腑;滋陰通腑;中風(fēng)以猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、語(yǔ)言不利為主要癥狀，具有發(fā)病急驟、病情危重、病死率高的特點(diǎn)。其病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，急性期以標(biāo)實(shí)為主，恢復(fù)期以本虛為主。中風(fēng)發(fā)生后陽(yáng)明熱盛，熱與糟粕充斥腸道，結(jié)而不通，大便干結(jié)，腹中脹滿[1]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，中風(fēng)后便秘的發(fā)生率為48%，出血性中風(fēng)便秘發(fā)生率為66%[2]。因此，通腑法成為治療中風(fēng)的常用方法。1、通腑法治療中風(fēng)溯源“通腑”廣義指通達(dá)六腑和奇恒之腑，狹義指瀉下大腸實(shí)邪。中醫(yī)用通腑法治療中風(fēng)的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。早在東漢末年，張仲景就在《金匱要略》中提出“風(fēng)引湯，除熱癲癇”，其中大黃作為風(fēng)引湯主藥之一旨在通腑。金代劉完素創(chuàng)立三化湯通腑瀉熱、降濁升清，開通腑法治中風(fēng)之先河[3]。其后，明代王肯堂、清代沈金鰲等醫(yī)家均推崇三化湯在中風(fēng)治療中的應(yīng)用。近代張錫純提出：“是治此證（中風(fēng)）者，當(dāng)以通其大便為要?jiǎng)?wù)，迨服藥至大便自然通順時(shí)，則病愈過(guò)半矣。”自20世紀(jì)80年代王永炎首創(chuàng)化痰通腑法治療中風(fēng)痰熱腑實(shí)證以來(lái)，醫(yī)界對(duì)通腑法治療中風(fēng)的研究逐步深入。通腑法通降陽(yáng)明胃腑，引血導(dǎo)熱下行，緩解在上之血菀，降氣血，消痰熱，清元神，已成為治療中風(fēng)的有效方法之一。2、通腑復(fù)法在中風(fēng)辨治中的應(yīng)用復(fù)法即復(fù)合立法，指采用兩種以上治法治療證候兼夾、病機(jī)錯(cuò)雜類疾病的方法。通過(guò)復(fù)合立法、組方配伍，各種藥物相互為用，形成新的功用，增強(qiáng)療效，從而達(dá)到治療疾病的目的。中風(fēng)證候兼夾多變，病機(jī)復(fù)雜，常是痰熱、瘀熱、瘀血等多種因素與腑實(shí)同時(shí)作用于機(jī)體，故臨床治療中風(fēng)常將通腑法與其他方法配合使用。筆者深入研究了近年來(lái)運(yùn)用通腑法治療中風(fēng)的醫(yī)案，將各醫(yī)家的治則治法歸納為五種：化痰通腑、涼血通腑、活血通腑、利水通腑、滋陰通腑。2.1、痰熱腑實(shí)證，治以化痰通腑痰熱腑實(shí)證為中風(fēng)后氣機(jī)逆亂、中焦痰熱內(nèi)蘊(yùn)阻遏導(dǎo)致的升降失常、腑實(shí)不通，是許多不同狀況患者中風(fēng)后的共性機(jī)轉(zhuǎn)[4]。主要表現(xiàn)為半身不遂、舌強(qiáng)語(yǔ)謇、口舌歪斜、眩暈耳鳴、神志昏蒙、面色潮紅、體胖臃腫、煩躁不安、痰聲漉漉、苔黃膩、脈弦滑，臨床多選以下兩種方劑。(1)星蔞承氣湯（藥物組成：生大黃、芒硝、瓜蔞、膽南星）。方中諸藥相配化痰熱、通腑氣，切中病機(jī)，效宏力專?；颊咭话惴脺珓?～3劑后排出積便，量多味臭，之后神志轉(zhuǎn)清，癱肢好轉(zhuǎn)，黃膩苔漸化；或大便瀉下后，患者大便次數(shù)保持在每日2～3次，性狀略稀，腑氣得暢，痰熱減輕。(2)大柴胡湯（藥物組成：柴胡、黃芩、白芍、枳實(shí)、清半夏、大黃、生姜、大棗）。全方諸藥共奏活血化瘀、化痰消痞、疏通臟腑之功。研究表明，大柴胡湯治療痰熱腑實(shí)型急性期腦梗死，可改善患者的神經(jīng)功能紊亂癥狀[5]。化痰通腑法一可通暢腑氣，輸布?xì)庋_竅通絡(luò)，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)；二可降除胃腸痰熱積滯，防止?jié)岫旧蠑_以亂心神、氣血逆亂以致內(nèi)閉；三可急下存陰，釜底抽薪，以防毒熱傷陰而呈陰竭陽(yáng)脫之勢(shì)。現(xiàn)代研究表明，化痰通腑法治療急性期中風(fēng)可通過(guò)增加血管活性肽、P物質(zhì)、胃動(dòng)素，清除氨類、吲哚等腸道有害物質(zhì)，改善腦腸肽對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)功能[6]。2.2、瘀熱阻竅證，治以涼血通瘀中風(fēng)后氣機(jī)逆亂，瘀熱相搏，血?dú)獠⒆哂谀X導(dǎo)致絡(luò)破血溢，神明失用，形成瘀熱阻竅證。主要表現(xiàn)為神昏躁擾不寧、面色紅或暗紅如赭色、身熱、舌紅絳或紫暗、苔黃、脈弦滑數(shù)或結(jié)，臨床多選以下三種方劑。(1)涼血通瘀方（藥物組成：熟大黃、水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮、石菖蒲）。方中諸藥共奏清熱瀉火、通腑瀉熱、涼血活血、開竅通絡(luò)之功。研究表明，在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用本方治療出血性中風(fēng)急性期瘀熱阻竅證，總有效率94.12%[7]。還有研究發(fā)現(xiàn)，涼血通瘀方治療中風(fēng)瘀熱阻竅證可有效降低炎癥因子水平、改善血液流變學(xué)指標(biāo)、上調(diào)神經(jīng)保護(hù)介質(zhì)表達(dá)[8]。(2)桃核承氣湯（藥物組成：桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝）。全方以活血化瘀藥配伍瀉熱攻下藥，共奏破血下瘀瀉熱之功。(3)犀角地黃湯（藥物組成：水牛角、生地黃、白芍、牡丹皮）。全方?jīng)鲅幣c散瘀藥并用，使熱清血寧而無(wú)耗血?jiǎng)友畱]，涼血止血而無(wú)冰伏留瘀之弊。研究顯示，桃核承氣湯聯(lián)合犀角地黃湯治療急性出血性中風(fēng)療效滿意[9]。涼血可清血中之熱，熱清血涼則不致煎熬成瘀，不致迫血妄行，可防瘀熱動(dòng)血而再出血。通瘀一可通竅活絡(luò)，以化腦中蓄血而醒神；二可通暢血脈，以防瘀郁生熱致血與熱結(jié)；三可通下瘀熱，以順降氣血；四可防瘀損絡(luò)脈致血離經(jīng)外溢。總之，涼血與通瘀聯(lián)用，涼血止血而不留瘀，通瘀散血而不破血?jiǎng)友袆e于活血化瘀、破血逐瘀等單一治法，更有利于治療時(shí)間及藥物用量用法的具體界定。2.3、瘀血腑實(shí)證，治以活血通腑中風(fēng)后氣血逆亂，風(fēng)火相煽，易致氣滯血瘀、腑氣不通，形成瘀血腑實(shí)證。主要表現(xiàn)為頭痛且痛有定處、唇甲青紫、舌有紫色斑點(diǎn)、脈細(xì)澀或結(jié)代，臨床治療如下。(1)選用活血化瘀類藥物，如川芎、丹參、赤芍、當(dāng)歸、三七、毛冬青、益母草、虎杖、川牛膝等[10]。據(jù)報(bào)道，活血通腑方（藥物組成：川芎、丹參、赤芍、生大黃、芒硝、厚樸、水蛭等）配合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)腦出血急性期有較好療效[11]。(2)選用具有活血與止血雙重作用的藥物，如三七、大黃、血竭等，以增加治療安全性。靳道清等[12]報(bào)道活血通腑湯（藥物組成：三七粉、大黃、浙貝母、枳實(shí)等）可有效預(yù)防高血壓性腦出血急性期并發(fā)癥的發(fā)生。(3)桃仁與大黃雙用。大黃與桃仁分別為瀉下通腑藥與活血化瘀藥，是活血通腑方常用藥對(duì)，二藥相配，主入血分，使血積得破、瘀血得下，同時(shí)可增加破積滑腸之力，使腸腑通暢，瘀熱與大便并下[13]。治療瘀血腑實(shí)證應(yīng)首先通腑，腑氣得通，則痰瘀即下，風(fēng)火上升之勢(shì)得降，諸癥自除。再則活血，瘀血不除，則新血不生，血不循經(jīng)，瘀而化熱，百病叢生?；钛隹墒桂錾⒀?、血行風(fēng)滅，則神清癥緩。藥理研究表明，活血化瘀藥物對(duì)凝血機(jī)制具有雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)腦出血具有減輕腦水腫和炎癥反應(yīng)、減少細(xì)胞凋亡、抗自由基損傷、保護(hù)神經(jīng)、抑制凝血酶受體等作用[14]。2.4、水結(jié)腑實(shí)證，治以利水通腑中風(fēng)后氣機(jī)逆亂，痰瘀火互結(jié)導(dǎo)致腦絡(luò)損傷出血，血溢脈外則化水，水濕阻竅，腑氣不通，形成水結(jié)腑實(shí)證。主要表現(xiàn)為頭痛，嘔吐痰涎，舌暗紅或紫，舌下脈絡(luò)迂曲有瘀絲、瘀點(diǎn)或瘀斑，苔厚或水滑或膩，口中痰涎較盛，脈多弦硬、滑、澀等。臨床用藥常見(jiàn)以下配伍。(1)利水與活血雙用。劉泰等[15]報(bào)道健神利水Ⅰ號(hào)方（藥物組成：五苓散加三七、丹參）不僅可以有效減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，而且能減少甘露醇用量、降低腎毒性，促進(jìn)神經(jīng)功能及早恢復(fù)。(2)利水與益氣雙用。益氣利水方（藥物組成：黃芪、茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝、丹參、紅花）可有效延緩顱腦損傷后腦水腫病情進(jìn)展，促進(jìn)水腫消退和移位恢復(fù)，糾正離子水平紊亂，并有助于下調(diào)機(jī)體炎癥細(xì)胞因子水平，諸藥合用，可達(dá)健脾利水之效[16]。(3)利水與化痰雙用。韋羨萍等[17]報(bào)道利水化痰通絡(luò)方（藥物組成：茯苓、豬苓、澤瀉、法半夏、膽南星、天竺黃、丹參、三七、白術(shù)、地龍、大黃）治療急性期腦出血可減輕腦水腫，促進(jìn)血腫吸收，降低致殘率。利水法使三焦通利，水瘀毒邪有路可出，從而清除腦絡(luò)瘀血，使腦脈通暢，病勢(shì)向愈；通腑法能瀉下解毒，清除內(nèi)生之毒，頓挫風(fēng)火痰瘀諸邪，暢利樞機(jī)，并可引火下行，急下存陰，以防劫陰于內(nèi)，引發(fā)變證。藥理研究發(fā)現(xiàn)，利水中藥能降低腦出血大鼠腦組織含水量，抑制蛋白酶激活受體-1(PAR-1）表達(dá)，減輕腦水腫[18]。2.5、陰虛腑實(shí)證，治以滋陰通腑中風(fēng)患者陰液虧虛，營(yíng)血不能充養(yǎng)脈道，致血行瘀滯，瘀血阻竅，腑氣不通，形成陰虛腑實(shí)之證。主要表現(xiàn)為頭暈健忘、耳鳴或腦鳴、腰膝酸軟、倦怠思眠、舌紅少苔或舌有裂紋、脈細(xì)數(shù)，臨床用藥常見(jiàn)以下配伍。(1)滋陰與涼血雙用。滋陰活血湯（藥物組成：玄參、赤芍、生地黃、牡丹皮、麥冬、白芍、龍骨、牡蠣、梔子）可顯著改善腦出血急性期脫水治療后臨床癥狀[19]，其中玄參、赤芍、生地黃、牡丹皮均有滋陰涼血之功。(2)熟地黃與枸杞子雙用。熟地黃滋陰補(bǔ)腎，通血脈，滋水涵木以息風(fēng)；枸杞子滋養(yǎng)肝腎之陰。丁念等[20]用以熟地黃、枸杞子為君藥的滋陰填髓益腦方（藥物組成：熟地黃、枸杞子、何首烏、山藥、山茱萸、女貞子、墨旱蓮、桑椹、茯苓、牡丹皮、澤瀉、菊花、白蒺藜）治療髓海不足型腔隙性腦梗死療效顯著。(3)熟地黃與肉蓯蓉雙用。肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，與熟地黃合用則陰陽(yáng)雙補(bǔ)，對(duì)中風(fēng)經(jīng)年、精血虧耗、肝腎虛弱、陰損及陽(yáng)者，最為常用[21]。滋陰通腑法通過(guò)滋陰增液、通腑瀉熱，使腑氣通利、濁氣下降、氣血條達(dá)、津液復(fù)生，以平肝息風(fēng)清腦。以此“增水行舟”之法，達(dá)“瀉可去閉”之效，使熱結(jié)去、亢陽(yáng)平、風(fēng)痰降、津液生、清竅通、神志明。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃、枸杞子等滋陰補(bǔ)腎中藥具有降脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抑制血栓形成、預(yù)防中風(fēng)的作用[22]。3、小結(jié)中風(fēng)病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，急性期側(cè)重標(biāo)實(shí)，腑實(shí)、痰熱、瘀熱、水瘀證候突出；恢復(fù)期及后遺癥期側(cè)重本虛，陰虛證候明顯。通腑法