痙攣干預(yù)方法的研究進(jìn)展

痙攣干預(yù)辦法的研究進(jìn)展【摘要】痙攣，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后出現(xiàn)的肌肉張力異常增高的癥候群。現(xiàn)在臨床上多見(jiàn)于腦卒中、脊髓損傷、腦癱等疾病，本文針對(duì)痙攣干預(yù)辦法的研究進(jìn)展進(jìn)行較為詳盡的敘述。

【核心詞】痙攣；肌張力；痙攣治療

痙攣，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后出現(xiàn)的肌肉張力異常增高的癥候群。（lance[1]對(duì)痙攣的描述是現(xiàn)在普遍采用的定義：“痙攣是屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合癥的運(yùn)動(dòng)障礙體現(xiàn)之一，其特性為肌張力隨肌肉牽張反射的速度增加而增高，隨著著由于牽張反射過(guò)分興奮造成的腱反射亢進(jìn)。”）最新研究認(rèn)為，痙攣是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷造成的一種感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制障礙，體現(xiàn)為肌肉的間歇性或持續(xù)性不隨意運(yùn)動(dòng)[2]，臨床多見(jiàn)于腦卒中、脊髓損傷、脊髓病變、腦癱和多發(fā)性硬化癥等。

痙攣的出現(xiàn)增加了患者運(yùn)動(dòng)的阻力，使得隨意運(yùn)動(dòng)成為困難，阻力的增加讓動(dòng)作變得緩慢且難以控制，對(duì)于精巧的動(dòng)作更是難以完畢，嚴(yán)重的痙攣患者會(huì)發(fā)生強(qiáng)直攣縮，長(zhǎng)久臥床發(fā)生褥瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)。

現(xiàn)在臨床上改善和治療痙攣的辦法多個(gè)多樣，緩和痙攣改善或恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量是治療痙攣的最重要目的。本文結(jié)合臨床資料綜述了中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路受損后痙攣的多個(gè)干預(yù)辦法。

1普通康復(fù)護(hù)理

1.1消除誘發(fā)因素發(fā)熱、便秘、疼痛、結(jié)石、尿路感染、褥瘡和某些加重痙攣的藥品等因素普通會(huì)誘發(fā)痙攣的產(chǎn)生，普通在這些誘因消除后，痙攣會(huì)明顯緩和。

1.2對(duì)的的姿勢(shì)和體位對(duì)于痙攣的患者如何讓其擁有對(duì)的的運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和體位是緩和和消除痙攣產(chǎn)生的重要一點(diǎn)。其目的是為了更加好地增加痙攣患者的核心穩(wěn)定性，所謂的核心穩(wěn)定性是指在運(yùn)動(dòng)中控制骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿態(tài)，為四肢運(yùn)動(dòng)發(fā)明支點(diǎn)，并協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)成最佳化[5]。

某些姿勢(shì)和體位可減輕痙攣，患者應(yīng)從急性期開(kāi)始采用抗痙攣的良姿體位[3]，可使異常增加的肌張力得到克制。如腦血管以外，顱腦外傷的急性期采用臥位抗痙攣模式體位：（1）仰臥位時(shí)，肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘與腕均伸直，掌心向上，手指伸展并分開(kāi)，整個(gè)上肢可放在枕頭上，骨盆和髖前挺，大腿稍向內(nèi)夾緊并稍內(nèi)旋，患腿下放置枕頭或沙袋，其長(zhǎng)度要足以支撐整個(gè)大腿外側(cè)，以避免下肢外旋，膝關(guān)節(jié)稍墊起使微屈并向內(nèi)，踝呈90°，足尖向上；（2）健側(cè)臥位時(shí)，在患者胸前放一枕頭，是患肩向前伸，肘、腕、指關(guān)節(jié)伸直放在枕頭上，各指用紙卷或布卷隔開(kāi)，患腿屈曲向內(nèi)放在身前另一支撐枕上，髖、膝自然屈曲，踝關(guān)節(jié)保持90°，健腿自然放置。（3）患側(cè)臥時(shí)，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手指張開(kāi)，掌面對(duì)上，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上，患腿在后，膝微屈，踝關(guān)節(jié)保持90°。腦卒中患者抗痙攣模式的早期及持續(xù)建立，可有效改善肢體的痙攣程度，減少?gòu)U用綜合征。[4]

2物理治療

2.1牽張被動(dòng)的rom訓(xùn)練、動(dòng)靜態(tài)夾板和系列模具都能夠使短縮的肌肉得到牽張，從而達(dá)成緩和痙攣的目的，特別是為了改善功效，倡導(dǎo)局部治療，即選擇性減少單個(gè)過(guò)分興奮肌肉的興奮性或或選擇性拉長(zhǎng)痙攣的肌肉，牽張則是滿足這個(gè)規(guī)定的重要物理治療辦法[6]。

2.2冷療法用冰敷或者冰水浸泡痙攣肢體5-10s,可選擇性的應(yīng)用一對(duì)拮抗肌中更加過(guò)分興奮的那一塊肌肉冷卻以臨時(shí)減少肌張力，緩和痙攣，冷療停止后，效果持續(xù)≤15~20min。α和γ神經(jīng)元對(duì)冷的敏感性比肌肉我省更高，在牽張的同時(shí)輕度冷卻能增加牽張力對(duì)僵硬肌肉肌梭的傳導(dǎo)。氯乙烷[6]等也能夠作為表面冷卻劑。

2.3溫?zé)岑煼ㄏ灟熓沁\(yùn)用蠟的熱容量大，導(dǎo)熱率低，散熱慢，可塑性強(qiáng)且能夠溶入其它藥品進(jìn)行協(xié)同治療的特點(diǎn)，并與當(dāng)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合，能夠有效的減輕疼痛，緩和痙攣，增進(jìn)血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)炎癥浸潤(rùn)吸取，加速組織修復(fù)[7]。伍蓉梅等通過(guò)臨床觀察認(rèn)為中藥蠟療及其護(hù)理能有效改善痙攣型腦癱的臨床癥狀[8]。溫?zé)岑煼ㄊ汞d攣得到緩和，為后續(xù)的治療提供了有利條件。

3運(yùn)動(dòng)療法

以bobath技術(shù)為代表的神經(jīng)生理學(xué)療法是當(dāng)代治療痙攣?zhàn)钪匾倪\(yùn)動(dòng)療法，腦損傷后，運(yùn)動(dòng)發(fā)育向異常方向發(fā)展，患者因而體會(huì)不到正常運(yùn)動(dòng)、正常姿勢(shì)、正常肌緊張的感受，相反卻不停體會(huì)異常的感覺(jué)，在神經(jīng)系統(tǒng)中逐步形成異常傳導(dǎo)路，長(zhǎng)久下去這種異常姿勢(shì)與異常運(yùn)動(dòng)就會(huì)固定下來(lái)，因而患者的異常姿勢(shì)與異常動(dòng)作逐步明顯，癥狀逐步加重。bobath對(duì)于中樞神經(jīng)損傷所致的運(yùn)動(dòng)障礙采用問(wèn)題解決式方略，這是一種通過(guò)評(píng)價(jià)建立假設(shè)然后在干預(yù)過(guò)程中進(jìn)一步評(píng)價(jià)來(lái)修正和完善假設(shè)的過(guò)程，它強(qiáng)調(diào)肌張力的管理方略---發(fā)現(xiàn)個(gè)性化、如何控制、如何引導(dǎo)?，F(xiàn)在，bobath重要采用三種手法：控制核心點(diǎn)、增進(jìn)自律的姿勢(shì)反映、刺激本體感受器和體表感受器[9]。

4肌電生物反饋療法

肌電生物反饋訓(xùn)練是生物反饋療法中的一種，他借助肌電接受設(shè)備統(tǒng)計(jì)肌肉自主收縮時(shí)的微弱電信號(hào)，并以此為源，動(dòng)態(tài)設(shè)定閾值，通過(guò)視覺(jué)或聽(tīng)見(jiàn)通路提供反饋信號(hào)，將人們意識(shí)不到的本體、運(yùn)動(dòng)、皮質(zhì)感覺(jué)的輸入沖動(dòng)變化，轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蛞庾R(shí)到的視聽(tīng)信號(hào)，可減少靜止時(shí)及其有關(guān)反映，也可始終被動(dòng)牽伸時(shí)痙攣肌的不自主活動(dòng)，運(yùn)用肌電生物反饋再訓(xùn)練痙攣肌的拮抗肌，也能起到交替克制的作用，患者通過(guò)醫(yī)生的指導(dǎo)和自我訓(xùn)練，學(xué)會(huì)控制本身運(yùn)動(dòng)，即使不能使已經(jīng)收到損害的腦神經(jīng)細(xì)胞復(fù)原，但能夠增進(jìn)功效代償，使其重新發(fā)揮正常的生理功效，增進(jìn)運(yùn)動(dòng)功效建立[10-11]。

5藥品治療

巴氯芬（baclofen）又稱氯苯氨丁酸，作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的gaba的β受體，始終單突觸及多突觸的反射，減少興奮性突觸電位及脊髓背根與背根之間的反射電位[12]。

5.1臨床應(yīng)用（1）治療外傷、多發(fā)性硬化、脊髓空洞癥及腦外傷后肌痙攣。（2）治療腦源性痙攣：腦血管病及腦外傷后肌痙攣；重癥痙攣型腦癱、老年期癡呆肌張力增高。（3）減輕疼痛。（4）中樞型頑固性呃逆。（5）失調(diào)性排尿和脊髓損傷后排尿功效障礙。（6）僵人綜合征（sms）。（7）有助于戒除酒癮和減少可卡因成癮性。

5.2口服劑量初次劑量5mg，每日一次，后來(lái)逐步增加到5mg，每日3-4次，劑量可個(gè)體化，但絕對(duì)不能超出80mg。10歲下列小朋友為每日0.75-1mg/kg;10歲以上小朋友每日2mg/kg。鞘內(nèi)注射，每日1-2mg，腎功效衰竭時(shí)應(yīng)減少劑量。

5.3禁忌與不良反映停藥時(shí)可有幻覺(jué)、焦慮、意識(shí)含糊、驚厥或原有強(qiáng)直和痙攣加重等狀況。十二指腸潰瘍、嚴(yán)重精神病和癲癇患者慎用。糖尿病患者應(yīng)用本藥可使血糖增高，肝腎功效不佳者慎用，張力增高性膀胱的尿潴留患者禁用。

其它治療痙攣的藥品尚有地西泮、替扎尼定、丹曲林和加巴噴丁等。

6神經(jīng)溶解技術(shù)

采用酚或乙醇注射，以溶解和坡緩神經(jīng)軸索，減少或制止神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，從而減輕肌痙攣,高濃度乙醇直接注射到神經(jīng)干周邊，能溶解神經(jīng)干軸突和髓鞘，干擾神經(jīng)傳導(dǎo)至肌肉，從而減低肌肉的緊張度,因此，局部注射乙醇可有效緩和肌肉痙攣。

藥品濃度普通為2%-7%的酚或50%-100%乙醇，成人注射量：運(yùn)動(dòng)點(diǎn)1-3ml/點(diǎn)，神經(jīng)干：3-7ml/點(diǎn)，最大一次注射量＜15ml。注射部位重要為：閉孔神經(jīng)、脛神經(jīng)、下肢其它神經(jīng)、椎旁神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)等。

7a型肉毒毒素

a型肉毒毒素（botulinumtoxina,btx-a）是一種嗜神經(jīng)性的生物毒素，是革蘭氏陽(yáng)性厭氧芽孢肉毒桿菌在繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種外毒素，以其毒力強(qiáng)、穩(wěn)定、易于生產(chǎn)由于最早得到應(yīng)用,btx-a由一條單一的多肽鏈構(gòu)成，毒素結(jié)晶進(jìn)入人體后在紅細(xì)胞作用下通過(guò)蛋白水解的作用而激活，裂解為重鏈（h）和輕鏈（l），h鏈和l鏈由二硫鍵（-s-s）連結(jié)成雙鏈分子，形成三個(gè)重要功效區(qū)域：即受體結(jié)合位點(diǎn)（h鏈羧基端），通道形成區(qū)（h鏈氨基端），和內(nèi)在毒性部位（l鏈，l鏈有代表鋅胎內(nèi)切酶特點(diǎn)的組氨基酸基調(diào)）。btx-a能選擇性的作用于周邊膽堿能神經(jīng)，選擇性的高親和力的結(jié)合于神經(jīng)肌肉接頭處,微量毒素就能夠引發(fā)神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)阻滯，肌內(nèi)注射btx-a，在內(nèi)化后被激活，當(dāng)它的接口通過(guò)連接輕鏈和重鏈的二硫鍵的斷裂被修飾后，重鏈的n端加速輕鏈滲入和轉(zhuǎn)運(yùn)穿過(guò)核內(nèi)體模進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，通過(guò)互相作用，分裂融合蛋白snap25克制鈣中介的神經(jīng)末梢突觸前膜的乙酰膽堿的釋放，以此減少肌肉的緊張度。

副作用：局部副反映有表情呆板、畏光流淚、頭痛及額部緊繃感、鄰近部位皺紋加深、眉型變化、眉下垂、上瞼下垂、視力含糊、下瞼外翻、面部腫脹及淤斑等，但都是短暫的，且不治而愈。副反映的出現(xiàn)及輕重還與注射位點(diǎn)選擇、劑量掌握和注射手法、技巧親密有關(guān)。btx-a的有效時(shí)間普通為4-8個(gè)月，因此需要重復(fù)注射，在注射后需結(jié)合其它運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，有效運(yùn)用藥品的作用時(shí)間，才干更有效的治療痙攣，特別是在糾正運(yùn)動(dòng)不平衡，改善功效位和步態(tài)等方面有潛在的應(yīng)用價(jià)值，能起到延遲或不需外科治療的效果.

即使減少?gòu)?qiáng)直狀態(tài)被廣泛證明了btxa型注射,其影響提高機(jī)靈和功效成果仍有爭(zhēng)論。使用btx康復(fù)小朋友的臂叢神經(jīng)麻痹及產(chǎn)科解決復(fù)雜sialorrhea的過(guò)程中,某些嚴(yán)重的神經(jīng)疾病如肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥和帕金森病也討論。不良事件和中和抗體形成重復(fù)btx注射會(huì)發(fā)生。從受損的神經(jīng)學(xué)上的人會(huì)有復(fù)雜的禁用特性,應(yīng)被視為btx輔助治療方法治理方略,其它都是基于個(gè)人的殘存能力和能力和目的達(dá)成最佳的功效恢復(fù)。btx療法已經(jīng)高成本和瞬態(tài)效應(yīng),但其利益不不大于這些缺點(diǎn)。如果將來(lái)的研究必須明確代理人或其它程序輔助康復(fù)工作最佳療效

7討論

盡管臨床上現(xiàn)在對(duì)于痙攣的干預(yù)辦法多個(gè)多樣，但是真正能消除痙攣的辦法僅僅是藥品和手術(shù)治療，但其它的辦法卻為患者痙攣癥狀的改善提供了更加好的途徑，特別是在藥品治療顯效的過(guò)程中，通過(guò)其它辦法的干預(yù)，使痙攣的發(fā)生逐步減輕，兩者達(dá)成相輔相成的效果。

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