術(shù)中知曉預(yù)防和腦電監(jiān)測專家共識

術(shù)中知曉防止和腦電監(jiān)測專家共識近年來，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會提出的麻醉目的為避免術(shù)中知曉，維持抱負(fù)的血流動力學(xué)，最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量，避免術(shù)后認(rèn)知功效障礙及避免圍術(shù)期死亡。圍術(shù)期麻醉深度過淺或過深可增加術(shù)中知曉和術(shù)后并發(fā)癥，基于腦電信號分析的麻醉深度監(jiān)測已被廣泛用于臨床麻醉和科學(xué)研究中。本專家共識就術(shù)中知曉的防止和腦電監(jiān)測的應(yīng)用予以總結(jié)和概括，以期為臨床麻醉工作提供參考。#一、術(shù)中知曉的定義和基本概念#術(shù)中知曉(intraoperativeawareness)：確切地說應(yīng)當(dāng)稱之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉。在本共識中，術(shù)中知曉定義為全麻下的患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)了故意識(conscious)的狀態(tài)，并且在術(shù)后能夠回想(recall)起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)聯(lián)的事件。意識被定義為患者能夠在其所處的環(huán)境下解決外界信息的一種狀態(tài)。麻醉科醫(yī)師判斷患者的意識與否存在，普通是觀察患者對各類刺激與否存在有目的的反映。例如，對指令反映的睜眼和對疼痛刺激的體動。但如使用了肌肉松弛藥，則很難觀察到患者這種有目的的反映。記憶能夠分為外顯記憶(explicitmemory)和內(nèi)隱記憶(implicitmemory)。就全麻患者而言，外顯記憶指患者能夠回想起全麻期間所發(fā)生的事件。內(nèi)隱記憶指患者并不能夠回想起全麻期間所發(fā)生的事件，但某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠造成患者術(shù)后在操作能力(performance)或行為(behavior)方面發(fā)生變化。術(shù)中知曉嚴(yán)格上講應(yīng)涉及外顯記憶和內(nèi)隱記憶。但是，除非患者術(shù)后體現(xiàn)出明顯的精神心理方面的障礙，否則判斷患者術(shù)中有無內(nèi)隱記憶的發(fā)生，只能用詞干補(bǔ)筆等心理學(xué)的專門測試辦法。因此，本共識對術(shù)中知曉只限定為外顯記憶，并不涉及內(nèi)隱記憶；也不涉及全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件。術(shù)中做夢也不認(rèn)為是術(shù)中知曉。意識和記憶是大腦兩個互有關(guān)聯(lián)又互相獨立的功效?；颊咴谛g(shù)中存在乎識或能夠按規(guī)定完畢某些指令性動作，并不意味著其一定能夠在術(shù)后回想起有關(guān)事件。研究表明，脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的患者，對術(shù)中喚醒實驗的知曉率僅為16.7％左右。同樣，全麻術(shù)中應(yīng)用前臂隔離技術(shù)能夠按指令完畢動作的患者術(shù)后極少能回想起有關(guān)的術(shù)中事件。作為臨床麻醉并發(fā)癥之一的術(shù)中知曉，需同時滿足術(shù)中存在乎識和術(shù)后回想起術(shù)中事件這兩項條件。擬定一種患者與否發(fā)生術(shù)中知曉，除聽取患者陳說外，還需要與參加該患者麻醉和手術(shù)的醫(yī)師核算；并需要一種由若干專家構(gòu)成的小組來鑒別知曉或可疑知曉?，F(xiàn)在，國際上推薦改良的Brice調(diào)查問卷用于術(shù)中知曉的術(shù)后調(diào)查：（1）Whatisthelastthingyourememberedbeforeyouwenttosleep?（在入睡前你所記得的最后一件事是什么？）（2）Whatisthefirstthingyourememberedwhenyouwokeup?（在醒來時你所記得的第一件事是什么？）（3）Canyourememberanythingbetweenthesetwoperiods?（在這兩者間你還記得什么？）（4）Didyoudreamduringyouroperation?（在手術(shù)中你做過夢嗎？）（5）Whatwastheworstthingaboutyouroperation?（有關(guān)這次手術(shù)，你感覺最差的是什么？）調(diào)查用語的不同，會造成調(diào)查成果出現(xiàn)差別。另外，如果術(shù)中知曉對患者沒有造成影響，患者也可能不會主動報告。術(shù)中知曉的記憶可能延遲，只有1/3的術(shù)中知曉病例是在出PACU前擬定的；另有約1/3的術(shù)中知曉病例是在術(shù)后1～2周才報告的，大部分患者在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)出報告。推薦意見1：使用改良的Brice調(diào)查問卷用于術(shù)中知曉的術(shù)后調(diào)查。調(diào)查時機(jī)應(yīng)涉及術(shù)后第一天和一周左右兩個時間點（A級）。#二、術(shù)中知曉的發(fā)生率及潛在危害#近年來，國外報道的術(shù)中知曉發(fā)生率為0.1％～0.4％，高危人群（接受心臟手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、神經(jīng)外科創(chuàng)傷急診手術(shù)的患者和休克患者，耳鼻喉等短效手術(shù)患者等）可高達(dá)1％以上，年輕女性尤為高危人群。國內(nèi)單中心、小樣本研究報道術(shù)中知曉發(fā)生率高達(dá)1.5％～2.0％。小朋友術(shù)中知曉的調(diào)查比較特殊，術(shù)中知曉發(fā)生率在0.2%～1.2%，高于成人。全麻下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術(shù)中知曉發(fā)生率約為0.26%。推薦意見2：術(shù)中知曉的發(fā)生率雖只有0.1％～0.4％，但基于每年巨大的全麻手術(shù)量，特別是對于高危人群，術(shù)中知曉發(fā)生的實際數(shù)量應(yīng)當(dāng)引發(fā)麻醉科醫(yī)師高度重視（A級）。發(fā)生術(shù)中知曉可引發(fā)嚴(yán)重的情感和精神（心理）健康問題，據(jù)報道高達(dá)30%～71%的術(shù)中知曉患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（Post-TraumaticStressDisorder，PTSD），癥狀持續(xù)平均4.7年。另外，患者常有聽覺、痛覺、麻痹、焦慮、甚至瀕死、窒息等記憶。70％經(jīng)歷術(shù)中知曉的患者術(shù)后會出現(xiàn)睡眠障礙、惡夢、回想、焦慮，懼怕手術(shù)甚至回絕醫(yī)療服務(wù)等狀況。術(shù)中知曉所造成的嚴(yán)重精神/醫(yī)學(xué)法律問題，近年已發(fā)展成為一種社會問題。1999年和ASA已結(jié)案的索賠醫(yī)療糾紛(ASAclosedclaims)中，術(shù)中知曉的投訴占1.9％(1999年為79/4183例，為129/6811例)。推薦意見3：應(yīng)重視術(shù)中知曉引發(fā)的嚴(yán)重情感和精神（心理）健康問題（B級）。#三、術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)制和可能危險因素#全麻下術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)制仍不明確。根據(jù)已有的研究成果，造成術(shù)中知曉的危險因素涉及：1、病史和麻醉史

有術(shù)中知曉發(fā)生史、大量服用或濫用藥品（阿片類藥、苯二氮?類藥和可卡因）、慢性疼痛患者使用大劑量阿片類藥品史、預(yù)計或已知有困難氣道、ASA4～5級、血流動力學(xué)儲藏受限的患者。2、手術(shù)類型

全身麻醉手術(shù)都有可能發(fā)生，其中以心臟手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、顱腦創(chuàng)傷手術(shù)、耳鼻喉手術(shù)、急癥手術(shù)等發(fā)生率更高。3、麻醉管理

全憑靜脈麻醉、N2O-阿片類藥品的麻醉、肌松藥的使用、催眠藥品用量局限性、沒有預(yù)先予以苯二氮?類藥品?，F(xiàn)在，仍缺少小朋友術(shù)中知曉危險因素的大樣本研究。國外學(xué)者通過綜合5項獨立的小朋友術(shù)中知曉調(diào)查，提出使用N2O麻醉和氣管插管是小朋友知曉的危險因素。

推薦意見4：即使造成術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)制和危險因素尚未最后擬定，但高?；颊咝g(shù)中知曉的發(fā)生率較普通患者增加5～10倍，即從0.1％～0.4％增加至1％。麻醉科醫(yī)師必須從病史、麻醉史、手術(shù)類型和麻醉管理等方面識別術(shù)中知曉的危險因素（A級）。#四、減少術(shù)中知曉發(fā)生的方略#1、術(shù)前評定在術(shù)前訪視患者時，根據(jù)上述術(shù)中知曉的可能危險因素，從病史、麻醉史、手術(shù)類型和麻醉管理等方面進(jìn)行分析判斷高危人群。如果患者含有術(shù)中知曉的危險因素：（1）告知患者發(fā)生術(shù)中知曉的可能性；（2）術(shù)前防止性使用苯二氮?類藥品，如咪達(dá)唑侖。

推薦意見5：在實施全身麻醉前，麻醉科醫(yī)師對每位患者評定術(shù)中知曉的危險因素，對高危人群告知術(shù)中發(fā)生知曉的風(fēng)險（C級）。推薦意見6：術(shù)前防止性使用苯二氮?類藥品能夠減少術(shù)中知曉的發(fā)生率，但苯二氮?類藥品的使用可能造成部分患者蘇醒延遲和術(shù)后譫妄（B級）。2、術(shù)中麻醉管理（1）檢查麻醉設(shè)備，減少失誤，特別是吸入麻醉藥與否有泄漏等；（2）防止性使用苯二氮?類藥品，涉及術(shù)前和淺麻醉時應(yīng)用；防止性使用膽堿能受體拮抗劑（如長托寧），可能有一定作用；（3）有術(shù)中知曉危險時，如發(fā)憤怒管插管困難時，應(yīng)追加鎮(zhèn)靜藥；（4）單純血液動力學(xué)數(shù)據(jù)并非判斷麻醉深度的指標(biāo)；（5）肌松藥可掩蓋麻醉科醫(yī)師對麻醉深度的鑒定；（6）監(jiān)測呼氣末吸入麻醉藥濃度，維持年紀(jì)校正后的呼氣末濃度＞0.7MAC；（7）倡導(dǎo)使用基于腦電圖信號分析的麻醉深度監(jiān)測手段，避免麻醉過淺或過深；（8）減少術(shù)中對患者的不必要刺激（聲、光）。耳塞的使用可能有防止術(shù)中知曉的作用；（9）麻醉科醫(yī)師對使用過β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及掩蓋麻醉狀態(tài)所造成生理反映藥品保持警惕；（10）全部手術(shù)室人員避免不恰當(dāng)?shù)恼f笑、討論其它患者或不有關(guān)的話語。3、術(shù)后解決術(shù)后解決涉及分析患者的知曉報告，向質(zhì)控部門報告，為患者提供適宜的術(shù)后隨訪和對應(yīng)治療。

推薦意見7：采用上述多模式方法，以切實減少術(shù)中知曉的發(fā)生率。#五、腦電監(jiān)測的定義和種類#現(xiàn)在，術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)制尚未明確。在ASA已結(jié)案的索賠醫(yī)療糾紛中，大多數(shù)發(fā)生術(shù)中知曉的病例并沒有麻醉偏淺的征象。因此，認(rèn)為防止術(shù)中知曉只需簡樸加深麻醉就能夠解決的觀點顯然是片面的。另外，近年研究表明麻醉過深可能與患者遠(yuǎn)期病殘率和死亡率有關(guān)。腦電圖（EEG）反映的腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞電活動，已被證明與睡眠或麻醉深度直接有關(guān)，即睡眠或麻醉時腦電活動同時變化。隨著全麻深度增加，腦電呈現(xiàn)慢波特性（頻率逐步減慢，同時波幅增大），再至暴發(fā)克制，最后呈等電位線。因此，基于EEG信號的分析技術(shù)已廣泛用于圍術(shù)期麻醉深度監(jiān)測?，F(xiàn)在，已經(jīng)投入臨床使用的監(jiān)測麻醉深度的腦電分析儀涉及腦電雙頻譜指數(shù)（bispectralindex,BIS）監(jiān)測儀、熵（Entropy）模型、Narcotrend監(jiān)測儀、NeuroSENSE監(jiān)測儀、Conview監(jiān)測儀、SEDline監(jiān)測儀、SNAPII監(jiān)測儀、qCON監(jiān)測儀、BOSpro和NOX監(jiān)測儀等。上述監(jiān)測設(shè)備都基于腦電信號解決（processedEEG,pEEG），采用不同的時域分析、頻域分析和/或暴發(fā)克制數(shù)據(jù)推導(dǎo)出有關(guān)指數(shù)，量化患者的麻醉深度?，F(xiàn)在，慣用監(jiān)測指標(biāo)涉及腦電功率譜、暴發(fā)克制率（BS）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）、反映熵（Responseentropy,RE）、狀態(tài)熵（Stateentropy,SE）、Narcotrend指數(shù)、WAVcns指數(shù)、患者狀態(tài)指數(shù)（Patientstateindex,PSI）、SNAP指數(shù)和Ai麻醉深度指數(shù)等。聽覺是全麻誘導(dǎo)過程中最晚消失和最早恢復(fù)的感覺，可采用聽覺誘發(fā)電位（Auditoryevokedpotential,AEP）來反映麻醉和覺醒狀態(tài)。#六、腦電監(jiān)測的臨床應(yīng)用#自1990年以來，腦電監(jiān)測儀被相繼開發(fā)并投入臨床應(yīng)用，以減少術(shù)中知曉風(fēng)險。隨著全麻術(shù)中腦電監(jiān)測的推廣，研究人員發(fā)現(xiàn)深麻醉可能與術(shù)后遠(yuǎn)期病殘率和死亡率等有關(guān)。現(xiàn)在，基于腦電分析的麻醉深度監(jiān)測儀重要應(yīng)用以下。1、防止術(shù)中知曉：研究證明，BIS監(jiān)測對接受全憑靜脈麻醉的患者可減少術(shù)中知曉的發(fā)生率；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，BIS監(jiān)測也能減少這類患者術(shù)中知曉的風(fēng)險。然而，對接受吸入麻醉的患者，維持年紀(jì)校正后呼氣末麻醉藥濃度＞0.7MAC與BIS＜60在減少術(shù)中知曉方面無差別?，F(xiàn)在，仍缺少防止術(shù)中知曉高度敏感性和特異性的腦電監(jiān)測儀。需要認(rèn)真關(guān)注手術(shù)過程，熟悉手術(shù)進(jìn)度，當(dāng)手術(shù)進(jìn)入明顯傷害刺激期間，必須確保麻醉深度。

推薦意見8：現(xiàn)在仍缺少高度敏感性和特異性的腦電監(jiān)測儀。不建議將腦電監(jiān)測常規(guī)用于全部全身麻醉的患者以防止術(shù)中知曉的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個患者的特殊狀況來擬定與否需要術(shù)中使用腦電監(jiān)測儀（B級）。推薦意見9：對接受全憑靜脈麻醉的患者或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，基于腦電信號的麻醉深度監(jiān)測可減少其術(shù)中知曉的發(fā)生率（A級）。推薦意見10：對接受吸入麻醉的患者，年紀(jì)校正后呼氣末麻醉藥濃度＞0.7MAC與BIS＜60在減少術(shù)中知曉方面無差別（A級）。2、監(jiān)測麻醉深度：研究顯示，在全麻期間使用腦電監(jiān)測儀可能避免麻醉過深造成的不良后果，如蘇醒延遲、術(shù)后譫妄和認(rèn)知問題、甚至死亡。但是，以BIS值作為全麻深度的唯一客觀指標(biāo)本身存在著局限性。高危患者對麻醉藥的敏感性比健康患者更高，對其采用腦電監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，可避免過分克制。歐洲麻醉學(xué)會（ESA）建議將術(shù)中腦電監(jiān)測用于老年患者，避免麻醉過深造成的腦電暴發(fā)克制，以減少術(shù)后譫妄。但是，以BIS值作為全麻深度的唯一客觀指標(biāo)本身存在著局限性。推薦意見11：全麻深度與術(shù)后譫妄發(fā)生的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究，以BIS值為指標(biāo)的全麻深度監(jiān)測并不能夠確預(yù)測術(shù)后譫妄的發(fā)生（B級）。推薦意見12：吸入全麻狀態(tài)下，BIS數(shù)值高低與手術(shù)患者一年內(nèi)的死亡率無關(guān)。高?；颊邔β樽硭幍拿舾行员冉】祷颊吒?，對高?；颊卟捎媚X電監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度的必要性增加（A級）。#七、腦電監(jiān)測的局限性#現(xiàn)在，全部腦電監(jiān)測儀都依賴于原始EEG信號的復(fù)雜數(shù)學(xué)算法來推導(dǎo)出對應(yīng)的指數(shù)用于指導(dǎo)臨床。這些腦電信號均來自于患者額部或顳部腦區(qū)，造成其在空間分辨率和評定腦功效的區(qū)域關(guān)聯(lián)性方面存在較大局限性，無法使用統(tǒng)一原則的EEG特性來精確判斷全部患者的麻醉狀態(tài)/深度。另外，許多因素可通過影