重癥急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持

重癥急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持

嚴(yán)重急性胰腺炎（cp）是一種嚴(yán)重的急性疾病。胰腺激活并釋放各種酶和炎癥因素，以誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，甚至改變。除了胰腺本身的病理和生理變化外，它還伴隨著各種器官功能，包括代謝功能，并伴有多個(gè)器官功能障礙。您還可能伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。近年來(lái)重癥急性胰腺炎的治療多以非手術(shù)治療為主的監(jiān)護(hù)治療,包括臟器功能維護(hù)、液體復(fù)蘇、氧療機(jī)械通氣,以及必要的腹腔和腹膜后引流的綜合治療措施,營(yíng)養(yǎng)支持在急性胰腺炎的治療中的地位越來(lái)越重要,在臨床實(shí)踐中起非常重要的作用。由于胰腺炎患者的胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)物的異常代謝,重癥急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持具有許多特殊性。1高血壓、高血壓、低蛋白用血重癥急性胰腺炎患者往往產(chǎn)生一系列的異常代謝,包括高代謝、高分解,高血糖、高血脂、低蛋白血癥,低鈣和低鎂等等。代謝紊亂的程度往往與病情嚴(yán)重度密切相關(guān),代謝紊亂進(jìn)一步擾亂內(nèi)穩(wěn)定,影響器官的能量代謝和功能,成為導(dǎo)致臟器功能損害的重要原因之一。1.1急性胰腺早期感染重癥急性胰腺炎患者往往都存在高代謝。早年有學(xué)者估計(jì)重癥急性胰腺炎伴發(fā)熱患者,其能量消耗可達(dá)正常3~4倍。近年應(yīng)用間接能量測(cè)定儀對(duì)這些患者的實(shí)際測(cè)定,并不像以往估計(jì)的那么高,但重癥急性胰腺炎患者能量消耗的增高作者簡(jiǎn)歷:李維勤(1966-),男,福建閩侯市人,副主任醫(yī)師,博士研究生。較為突出,在沒(méi)有感染的急性胰腺炎,通常增高20%~50%,嚴(yán)重者增高可達(dá)100%甚至更高。與此同時(shí),從重癥急性胰腺炎患病初期開始,骨骼肌大量被分解,釋放出大量的氨基酸。一部分輸送到肝臟用于糖異生,另外支鏈氨基酸(BCAA)可直接被肌肉組織攝取氧化供能,從肌肉釋放出來(lái)的大量芳香族氨基酸和含硫氨基酸使其血漿濃度明顯升高,BCAA因不斷被外周組織攝取利用,其血漿濃度正?；蚪档?BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降。尿中排出大量的尿素氮,形成明顯的負(fù)氮平衡,每日排出尿氮可達(dá)15~20g,相當(dāng)于450~600g的肌肉組織的量。在肝臟,與炎癥反應(yīng)有關(guān)的急性相反應(yīng)蛋白合成明顯增加,它們包括:C反應(yīng)蛋白、α酸性糖蛋白、銅藍(lán)蛋白等,肝臟白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白合成顯著下降,同時(shí)由于血管通透性的增加,血漿白蛋白分布到血管外明顯增加,可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的低白蛋白血癥。許多學(xué)者已注意到白蛋白血濃度與預(yù)后密切相關(guān)。1.2血糖與血脂指標(biāo)的關(guān)系重癥急性胰腺炎患者另一突出的臨床表現(xiàn)是高血糖,其發(fā)生率高達(dá)40%~90%。以往通常認(rèn)為胰腺組織壞死,胰島素分泌減少,是導(dǎo)致高血糖的主要原因。但我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn),許多伴高血糖的重癥急性胰腺炎患者,其胰島素水平并沒(méi)有降低,而是正常甚至增高,提示胰島素分泌減少并非主要原因。重癥急性胰腺炎患者的高血糖與以下因素有關(guān):①胰島素抵抗,即機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性及反應(yīng)性下降。近年來(lái)的研究表明,靶細(xì)胞表面胰島素受體的數(shù)量、親合力降低,胰島素受體后信號(hào)的傳導(dǎo)障礙,以及肌肉組織葡萄糖載體的改變等等都導(dǎo)致了胰島素抵抗,而炎癥介質(zhì)是介導(dǎo)胰島素抵抗的重要因素;②糖異生增加。在外科應(yīng)激條件下,肝糖原異生路徑異?；钴S,正常肝臟葡萄糖的生成速度為2~2.5mg/(kg·min),而外科應(yīng)激病人的葡萄糖生成速度為4.4~5.1mg/(kg·min),糖異生的增加,可能與丙氨酸、甘油等糖異生前體物質(zhì)增加,以及炎性介質(zhì)釋放增加有關(guān);③糖無(wú)氧酵解增加葡萄糖完全氧化分解可產(chǎn)生38分子ATP,但無(wú)氧酵解時(shí)僅產(chǎn)生4~6分子ATP。在SAP應(yīng)激條件下,丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán),血中乳酸和丙酮酸同步升高,患者高度依賴葡萄糖無(wú)氧代謝供能,生成的乳酸則由肝臟重新攝取再生成葡萄糖;④反向調(diào)節(jié)激素增加。胰高糖素、糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺等水平增加;⑤近年在急性胰腺炎治療中廣泛應(yīng)用的生長(zhǎng)抑素,對(duì)血糖也有顯著的影響。1.3急性胰腺發(fā)病的原因有12%~38%的重癥急性胰腺炎患者存在高脂血癥,通常為IV型高脂血癥。一方面高脂血癥是急性胰腺炎發(fā)病的重要原因,而且近年來(lái)高血脂在急性胰腺炎發(fā)病原因中的比例越來(lái)越高;另一方面,急性胰腺炎引起的代謝應(yīng)激,以及胰腺炎引起脂肪酶釋放等困素,均可導(dǎo)致脂肪分解顯著增加,血漿中游離脂肪酸和甘油三脂明顯升高。2營(yíng)養(yǎng)支持的意義重癥急性胰腺炎患者的高代謝、高分解代謝,而且病程漫長(zhǎng)、長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡,加及營(yíng)養(yǎng)物的代謝紊亂,擾亂內(nèi)穩(wěn)定,影響器官的能量代謝和功能,成為導(dǎo)致臟器功能損害的重要原因之一。營(yíng)養(yǎng)支持雖不能改變胰腺炎的病理過(guò)程,但卻可使患者較順利地渡過(guò)急性反應(yīng)期和感染期,可明顯改善預(yù)后。有研究表明,與沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)支持的常規(guī)治療比較,應(yīng)用TPN后SAP患者的死亡率從45%下降到7%。Feller對(duì)200例急性胰腺炎的回顧分析表明,TPN使死亡率從22%下降到14%。SAP患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①減少胰液分泌,由于胰腺炎癥壞死,胰液外滲,大量胰酶被激活,腐蝕胰腺周圍組織,加重胰周炎癥和滲出。禁食胃腸減壓,應(yīng)用適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,讓胰腺處于休息狀態(tài),減少胰腺分泌,可防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展。②SAP患者處于高代謝和高分解狀態(tài),能量消耗明顯增高,需要補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng),避免因營(yíng)養(yǎng)物攝入不足,引起額外的分解。③SAP患者異常的營(yíng)養(yǎng)物代謝,如高血糖、低蛋白血病、低鈣和低鎂等,需要通過(guò)適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持予以糾正。④幾乎所有的SAP都有不同程度的腸麻痹,胃蠕動(dòng)遲緩及十二指腸淤滯,部分患者存在消化道瘺等并發(fā)癥,胃腸功能要經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間才能逐漸恢復(fù),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須通過(guò)適當(dāng)?shù)耐窘?jīng)補(bǔ)充。⑤近年來(lái)發(fā)現(xiàn),SAP患者早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助改善腸粘膜屏障,降低感染等并發(fā)癥,許多特殊營(yíng)養(yǎng)物(如:谷氨酰胺、n-3脂肪酸等)可以調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng),增強(qiáng)腸粘膜屏障功能,減少內(nèi)毒素和細(xì)菌易位,有望通過(guò)特殊的營(yíng)養(yǎng)支持,預(yù)防MODS。3循環(huán)的不良反應(yīng)基于以上的認(rèn)識(shí),我們認(rèn)為重癥急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)。應(yīng)當(dāng)包括:①減少胰液分泌,防止壞死和炎癥的繼續(xù)發(fā)展;②糾正SAP所致的營(yíng)養(yǎng)物異常代謝;③在不能進(jìn)食的條件下,提供合理的營(yíng)養(yǎng)底物,目標(biāo)是盡可能將機(jī)體組織的分解降低到合理水平,預(yù)防和減輕營(yíng)養(yǎng)不良;④通過(guò)特殊營(yíng)養(yǎng)物的營(yíng)養(yǎng)支持,尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),降低炎癥反應(yīng),增強(qiáng)腸粘膜屏障功能,預(yù)防腸源性感染和MODS。4不同時(shí)期的重度急性胰腺營(yíng)養(yǎng)支持策略重癥急性胰腺炎的全病程大體可以分為3期:急性反應(yīng)期、全身感染期和康復(fù)期。4.1營(yíng)養(yǎng)的教育與治療自發(fā)病至2周左右,常有休克、APDS、胰性腦病等主要并發(fā)癥,主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS),及其引起的MODS。本期治療的重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)下的非手術(shù)治療,強(qiáng)調(diào)器官功能的維護(hù),包括液體復(fù)蘇,防治休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能障礙及腹腔間隔綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,同時(shí)抑制胰液分泌,如禁食、胃腸減壓等。本階段SAP患者的往往存在嚴(yán)重的代謝紊亂,其特點(diǎn)是高代謝、高分解,高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等,由于代謝激素的紊亂和炎癥介質(zhì)的作用,機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受不良。在發(fā)病初期,最突出的矛盾是高血糖、高血脂和迅速出現(xiàn)低蛋白血癥,由于SAP患者往往原先營(yíng)養(yǎng)狀況良好,營(yíng)養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出,與此同時(shí),患者不同程度合并臟器功能不全。因此本階段營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)是處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥以及低鈣和低鎂血癥等代謝紊亂。在再階段必須清楚地認(rèn)識(shí)到:SAP患者存在的高代謝高分解幾乎是不可避免的,只有當(dāng)患者進(jìn)入恢復(fù)期,營(yíng)養(yǎng)狀況才可恢復(fù),因此,試圖在此階段讓患者獲得正氮平衡,或從根本上改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是不可能的,也是有害的。因此,營(yíng)養(yǎng)支持的目的是糾正代謝紊亂,盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平,既不因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)物不足造成機(jī)體額外的分解,也不因?yàn)椴缓侠淼臓I(yíng)養(yǎng)支持,給呼吸循環(huán)系統(tǒng)和肝臟增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)荷。營(yíng)養(yǎng)途徑以腸外營(yíng)養(yǎng)為主,熱卡攝入在1.0~1.1倍REE或20kcal/(kg·d)左右,氮量0.2~0.24g/(kg·d),在嚴(yán)密檢測(cè)血脂的情況下,對(duì)無(wú)高脂血癥的患者可應(yīng)用脂肪乳劑,如果脂肪廓清良好,糖/脂比例可達(dá)到5:5。一周后隨著胃腸功能的逐步恢復(fù),腹脹減輕,可在內(nèi)鏡或χ線引導(dǎo)下將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方,在灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前先灌注生理鹽水或?yàn)a劑,促進(jìn)腸蠕動(dòng),然后通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵調(diào)節(jié)輸注速度,并逐步提高到需要水平。我們從1997年開始應(yīng)用內(nèi)鏡引導(dǎo)下將鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)技術(shù),觀察到患者耐受良好,并未發(fā)現(xiàn)有不良的臨床反應(yīng),大大減少了TPN時(shí)間。4.2營(yíng)養(yǎng)治療的目的和方法2周至2個(gè)月左右,主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌或真菌感染,膿毒癥(Sepsis)及其介導(dǎo)的MODS。本期治療的重點(diǎn)是抗感染和胰周和腹膜后的引流。本階段SAP患者依然存在嚴(yán)重的代謝紊亂,其最突出的特點(diǎn)是高代謝、高分解,持續(xù)負(fù)氮平衡,肌肉脂肪嚴(yán)重消耗,低蛋白血癥更加嚴(yán)重,尤其在多次手術(shù)后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。高血糖、高血脂、低鈣雖然存在,但比急性反應(yīng)期通常要輕。與此同時(shí),患者不同程度合并臟器功能不全。因此本階段營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)是提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物,盡可能將蛋白質(zhì)的消耗減少到合理水平,既不因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)物不足造成機(jī)體額外的分解,也不因?yàn)椴缓侠淼臓I(yíng)養(yǎng)支持,給呼吸循環(huán)系統(tǒng)和肝臟增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)荷?？偀峥〝z入應(yīng)在1.2倍REE,或25~30kcal/(kg·d)左右,氮量0.2~0.24g/(kg·d),如果脂肪廓清良好,糖/脂比例可達(dá)到5:5。營(yíng)養(yǎng)途徑應(yīng)盡可能以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主,應(yīng)想方設(shè)法建立空腸營(yíng)養(yǎng)入路。4.3營(yíng)養(yǎng)的平衡時(shí)間為2~3個(gè)月以后,主要臨床表現(xiàn)為,后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔,常常引流不暢,竇道經(jīng)久不愈,個(gè)別患者伴有消化道瘺,但感染得到良好的控制。營(yíng)養(yǎng)代謝的特點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)不良,但逐步恢復(fù)到氮平衡,機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受良好,患者各器官系統(tǒng)功能的恢復(fù)與營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān),而在恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀況的過(guò)程中,所提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須超過(guò)機(jī)體消耗的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),才能獲得能量和氮量正平衡。此時(shí),由于臟器功能有所恢復(fù),各系統(tǒng)對(duì)提高營(yíng)養(yǎng)所增加的負(fù)荷也能逐漸耐受。因此,本階段營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)是增加營(yíng)養(yǎng)攝入,獲得正氮平衡?？偀峥〝z入應(yīng)在1.5~2.0倍REE或30~35kcal/(kg·d)之間,氮量0.24~0.48g/(kg·d)糖/脂比例可達(dá)到6:4。營(yíng)養(yǎng)途徑以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主,最終過(guò)渡過(guò)經(jīng)口飲食。僅當(dāng)腸瘺存在,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施時(shí)考慮用腸外營(yíng)養(yǎng)。5嚴(yán)重esr的營(yíng)養(yǎng)支持5.1急性胰腺和糖脂代謝近年來(lái)高脂血癥引起急性胰腺炎已引起廣泛的重視,發(fā)病的比例逐年升高,高達(dá)20%左右,以IV型高脂血癥為主,導(dǎo)致高脂血癥原因通常為遺傳因素、酗酒、肥胖和使用雌激素?，F(xiàn)已明了其發(fā)病機(jī)理為:高脂血癥水解后產(chǎn)生大量的脂肪酸,除與白蛋白結(jié)合外,尚有大量游離脂肪酸,這些多余的游離脂肪酸具有組織毒性,可損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管,導(dǎo)致急性胰腺炎。而急性胰腺炎引起的代謝應(yīng)激,以及胰腺炎引起脂肪酶釋放等因素,均導(dǎo)致脂肪分解顯著增加,血漿中游離脂肪酸和甘油三脂(Tg)明顯升高。如果Tg高于是11.3mmol/L容易出現(xiàn)高脂性胰腺炎,如果TG低于4.4~5.65mmol/L,則不會(huì)出現(xiàn)高脂性胰腺炎。因?yàn)閷?duì)于此類高脂性胰腺炎或伴高脂血癥的重癥急性胰腺炎病人,除了與其他胰腺炎一樣的處理外,尚需特別糾正高脂血癥,使血脂迅速降低到5.65mmol/L以下。措施包括:停用引起高血脂的藥物,禁用脂肪乳劑,必要時(shí)需行血漿置換或血脂分離,降低血脂水平。由于高脂血癥與急性胰腺炎有病因?qū)W關(guān)聯(lián)。脂肪乳劑在急性胰腺炎患者中應(yīng)用的安全性問(wèn)題再度引起注意。早年有學(xué)者認(rèn)為,在急性胰腺炎患者中應(yīng)用脂肪乳劑是不安全的。應(yīng)用糖脂混合提供能源的TPN,有增加SAP的死亡率的報(bào)告。Ohyanagi和Saitoh等在狗慢性胰瘺模型中觀察到,靜脈輸注脂肪乳劑可明顯增加胰液分泌,而靜脈輸注20%或30%的葡萄糖,以及12%的氨基酸溶液可以明顯抑制促胰液素刺激的胰液和淀粉酶分泌。但后來(lái)一系列研究否認(rèn)了早期的報(bào)道,明確證實(shí)十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌,但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液分泌,在實(shí)驗(yàn)狗和臨床研究中的結(jié)果也表明,輸注含脂肪乳劑的混合底物是安全的,我們十余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)也表明,脂肪乳劑作為混合能源在急性胰腺炎中應(yīng)用,未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。脂肪乳劑熱卡密度高,提供必需脂肪酸,且滲透壓低,對(duì)于合并ARDS或高血糖的SAP病人,由脂肪提供30%~50%的非蛋白熱卡。我們認(rèn)為脂肪乳劑在急性胰腺炎病人中應(yīng)用的安全問(wèn)題,關(guān)鍵在于嚴(yán)密的血脂監(jiān)測(cè)。對(duì)于血脂正常,且脂肪乳劑廓清良好的ASP病人由脂肪提供30%~50%的非蛋白熱卡是安全的,由糖混合供能,可提供必需脂肪酸,并可降低碳水化合物的用量,產(chǎn)生較少的CO2,減少通氣需求量,減輕對(duì)呼吸系統(tǒng)的壓力,尤其對(duì)于合并ARDS或高血糖的SAP病人具有重要的意義。對(duì)于血脂輕度偏高的SAP病人,要限制脂肪乳劑應(yīng)用,可少量、間斷地應(yīng)用,以補(bǔ)充必需脂肪酸。當(dāng)血中甘油三酯濃度>4.4mmol/L(400mg/dl),脂肪輸注后6h還不能廓清者,禁止輸入脂肪乳劑。另外,將脂肪乳劑加入全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)中持續(xù)輸注,對(duì)避免脂肪乳劑的不良效應(yīng)也有重要的作用。5.2營(yíng)養(yǎng)支持的重要性胰腺在解剖上與胃腸毗鄰,功能上相互影響。急性胰腺炎病人往往有嚴(yán)重的胃腸功能損害,主要為動(dòng)力障礙、腸管的損傷和粘膜屏障功能損害三方面,臨床上表現(xiàn)為不同程度的腹脹,惡心,嘔吐,腸鳴音減弱。部分病人存在消化道出血,胃瘺、腸瘺、膽瘺或胰瘺等。粘膜屏障功能損害,導(dǎo)致的細(xì)菌或內(nèi)毒素移位通常被認(rèn)為是胰周感染和MODS的原因。SA