基因檢測對藥物的個體化治療

CYP2C19基因檢測

作為藥物反響的預(yù)測標(biāo)志物

GeneticTestasPredictiveBiomarkersofDrugResponse11.內(nèi)容22.第一局部個體化醫(yī)療研究現(xiàn)狀33.藥物平安與個體化醫(yī)療4“用藥的平安有效是中國政府最為關(guān)注的民生熱點問題之一〞；個體化治療，個性化用藥，一直以來就是國家衛(wèi)生部，各級醫(yī)院賴以追求的治療模式。4.藥物平安與個體化醫(yī)療5因藥物不良反響住院的病人250萬/每年直接死亡20萬25-30%的藥物代謝基因為慢代謝型藥物代謝可能特別慢，造成代謝產(chǎn)物堆積或有效活性濃度不足等不良反應(yīng)5.

年齡老年、兒童、新生兒性別身高、體重環(huán)境因素食物/吸煙/合并癥病程

器官功能遺傳結(jié)構(gòu)與基因型合并用藥患者機(jī)體狀態(tài)、年齡、性別及良好的順應(yīng)性心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能等病生理根底用藥史、過敏史、遺傳因素〔酶缺陷、酶異?！乘幬飫┬汀⒔o藥途徑、方法，使藥物在病變部位發(fā)揮治療作用，PK、PD滿足治療需求藥物和機(jī)體間相互作用、藥物相互作用合理用藥影響因素66.根據(jù)個體的基因型確定藥物劑量UMEMPMIM7.個體化醫(yī)學(xué)是根據(jù)個體對特定疾病的易感性的基因變異而施行的早期預(yù)警、預(yù)防和一旦發(fā)病后根據(jù)藥物相關(guān)基因的變異實行個體化藥物治療。預(yù)警(Predictive)疾病概率史-DNA序列定期體檢和血液蛋白參數(shù)檢測預(yù)防(Preventive)生活方式的改變和防止危險因素疫苗重點在療養(yǎng)個體化治療(Personalizedtherapy)根據(jù)個體的獨特遺傳變異,選擇適宜藥物和治療方案開發(fā)針對獨特遺傳變異人群的藥物參與(Participatory)病人了解疾病并參與用藥選擇BaiO4P型個體化醫(yī)學(xué)8.我國政府高度重視基因檢測2007年國家衛(wèi)生部也已明確將個體化用藥基因檢測工程〔包括本檢測工程〕列入臨床檢測目錄，國家食品藥品監(jiān)督管理局也明確將基因檢測診斷試劑產(chǎn)品歸為Ⅲ類體外診斷試劑管理。9用于病毒、細(xì)菌用藥指導(dǎo)的基因檢測1、拉米夫定用藥指導(dǎo)的基因檢測

2、結(jié)核病用藥指導(dǎo)的基因檢測

3、腸球菌耐萬古霉素用藥指導(dǎo)的基因檢測用于化學(xué)藥物用藥指導(dǎo)的基因檢測1、硝酸甘油用藥指導(dǎo)的基因檢測

2、5-氟尿嘧啶用藥指導(dǎo)的基因檢測P450家族代謝酶基因的基因突變檢測包括CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP3A4基因的突變檢測等9.4.用藥指導(dǎo)的分子生物學(xué)檢驗化學(xué)藥物用藥指導(dǎo)的基因檢測CYP2C19基因多態(tài)性檢測CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性檢測MTHFR〔C677T〕基因檢測10.收集病人DNA樣本進(jìn)行基因分析以決定病人藥物反應(yīng)特性可行性藥物選擇疾病的診斷臨床基因分析流程1111.第二局部12CYP2C19基因多態(tài)性12.細(xì)胞色素P450代謝細(xì)胞內(nèi)藥物反響13細(xì)胞色素P450(Cyp450s)是改變藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)以利于排除的酶類。定位于腸壁、內(nèi)皮組織、肝和其他組織的細(xì)胞內(nèi)，有50種以上的基因表達(dá)。cyp450結(jié)構(gòu)，表達(dá)和功能的遺傳差異導(dǎo)致藥物和營養(yǎng)吸收、去除的不同。CYP450系統(tǒng)主要有CYP1A2、2A6、2B6、2C、2D6、2EI和3A等，它們分別占肝臟P450總量的13%、4%、0.2%、20%、l-2%、7%和30%。13.CYP2C19是P450系統(tǒng)中重要一員CYP2C19主要表達(dá)在肝組織，在腸壁，特別是十二指腸，也有顯著的表達(dá)。由490個氨基酸組成的蛋白與CYP2C8,2C9,and2C18基因一起緊密的定位于10號染色體1414.CYP2C19基因型的等位基因變化1515.目前，在已發(fā)現(xiàn)的CYP2C1925個突變等位基因中，至少有10個造成了酶活性的改變，其中慢代謝型以CYP2C19﹡2、CYP2C19﹡3為主，快代謝型以CYP2C19﹡17為主。檢測﹡2、﹡3兩個位點，可覆蓋99%以上中國突變?nèi)巳?。基因型圖示備注代謝速度中國人頻率(n=283)*1/*1（636GG,681GG）EM快42.4%*1/*2(636GG,681GA)IM中43.4%*1/*3(636GA,681GG)*2/*2(636GG,681AA)PM慢14.2%*3/*3(636AA,681GG)*2/*3(636GA,681GA)CYP2C19中國人群突變頻率16.第三局部17CYP2C19基因檢測與臨床藥物反響17.臨床上常用的經(jīng)由CYP2C19代謝的藥物質(zhì)子泵抑制劑抗抑郁藥抗癲癇類其他OmeprazeolFluoxetineImipramineValproicacidVoriconazole奧美拉唑氟西?。ò賾n解）丙咪嗪丙戊酸伏立康唑（抗真菌藥）LansoprazoleCitalopramMoclobemidePhenytoinProgesterone蘭索拉唑西酞普蘭嗎氯貝胺苯妥英黃體酮（孕激素）PantoprazoleEscitalopramTrimipraminePhenobarbituoneRifampicin泮托拉唑艾司西酞普蘭曲米帕明苯巴比妥利福平（抗菌藥物）RabeprazoleAmitriptylineEtizolamDiazepamClopidogrel雷貝拉唑阿米替林依替唑侖安定氯吡格雷（抗血小板聚集抑制劑）ClomiplamineNelfinavir氯米帕明那非那韋（抗HIV病毒）ClobazamProguanil氯巴占氯胍（抗瘧疾藥）Cyclophosphamide環(huán)磷酰胺（抗腫瘤藥）注：經(jīng)CYP2C19代謝的藥物數(shù)量會隨著科研文獻(xiàn)的報道不斷增加！18.CYP2C19不同基因型相關(guān)藥物反響1919.1.治療胃酸相關(guān)性疾病質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑omeprazole

蘭索拉唑lansoprazole泮托拉唑pantoprazole雷貝拉唑rabeprazole埃索美拉唑EsomeprazoleHoursafter40mgomeprazoleMean±95%confidencelimitsofomeprazole(mg/lL)CYP2C19*2/*2CYP2C19*1/*2CYP2C19*1/*1XXXAUC:1.1±0.60.6±0.3mg.h/L5.3±2.2EurJClinPharmacol(2021)65:55–642020.2.神經(jīng)類藥物癲癇和抑郁癥相關(guān)精神科藥物，包括：氟西汀丙咪嗪安定西酞普蘭苯妥英苯巴比妥氯米帕明丙戊酸等中國漢族健康男性細(xì)胞色素P450酶2C19遺傳多態(tài)性對艾司西酞普蘭在人體內(nèi)代謝的影響.北京大學(xué)第六醫(yī)院楊琴等2121.3.抗真菌藥物Voriconazole伏立康唑廣譜抗真菌藥物a.在PMs血清中伏立康唑藥物濃度是Ems中的4倍b.CYP2C19*x/*17型中Cmax最低JClinPharmacol2021;49:196-2042222.氯吡格雷是一種新型噻吩吡啶類衍生物，口服后，經(jīng)十二指腸部位吸收。多重耐藥基因MDRI〔mutidurgre-sistance〕或三磷酸腺苷結(jié)合盒蛋白B家族成員I〔ABCBI〕編碼的P-糖蛋白〔P-gp〕是氯吡格雷吸收過程中的主要屏障。氯吡格雷本身是一種無活性的前體藥物，只有在肝臟中轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物后，才可選擇性、不可逆地與血小板膜外表ADP受體〔P2Y12〕結(jié)合，減少ADP結(jié)合結(jié)合位點，阻斷ADP對腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，促進(jìn)cAMP依賴的舒血管物質(zhì)磷酸蛋白〔VASP〕的磷酸化，抑制纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，進(jìn)而抑制血小板聚集。4.抗血小板聚集藥物目前有兩種規(guī)格：賽洛菲的波立維〔75mg〕、深圳信立泰的泰嘉〔25mg〕23.血小板反響多樣性〔VariabilityOfResponse，VPR〕：通常指的是同一種抗血小板藥物所產(chǎn)生的不同抗血小板效應(yīng)：低反響者(血小板聚集抑制率下降)可能會發(fā)生較高的血栓性事件高反響者(血小板聚集抑制率升高)可能引發(fā)高出血風(fēng)險氯吡格雷抵抗〔clopidogrelresistance,CR〕：大約5-35%患者對氯吡格雷治療無反響或低反響，導(dǎo)致嚴(yán)重支架內(nèi)血栓形成或再發(fā)心肌梗死。CR原因：遺傳與非遺傳因素?；蚨鄳B(tài)性、血小板外表受體異常、血小板反響通路異常、藥物吸收代謝等。AngiolilloDJetal.JAmCollCardiol.2007;49:1505–16AngiolilloDJetal.AmJCardiol.2021;103(suppl):27A–34A氯吡格雷血小板反響多態(tài)性24.氯吡格雷反響存在多樣性，低反響的發(fā)生率比較高1.JInternMed,2002,252(3):233-2384.EurHeartJ,2003,24:1932.Circulation,2003,107(23):2908-135.Circulation,2004,109:31713.ThrombHaemost,2003,89(5):783-7試驗n病人劑量發(fā)生率Jaremo118PCI300/7528%Gurble292PCI300/7531-35%Mueller3105PCI600/755-11%Kesmarkey4226CVD7531%Matezky560AMI/PCI300/7525%總計5015-35%早期〔2002至2005年間〕臨床研究報道，氯吡格雷低反響發(fā)生比例非常高：25.October,2006HulotetalidentifyCYP2C19polymorphismsasmajordeterminantofvariabilityinplateletaggregationinhealthysubjects;additionalpublicationslaterconfirmthisfinding200620072021May,2021TrenketalfindCYP2C19polymorphismisassociatedwithadverseoutcomesforpatientsonclopidogrelfollowedforoneyear2021December,2021Threeadditionaloutcomestudies,includingTRITON-TIMI38,demonstrateahigherriskofCVeventsforCYP2C19poormetabolizersonclopidogrelMay,2021FDArevisesclopidogrellabeltoincludedescriptiveInformationaboutindividualswithgeneticallyreducedCYP2C19activityEmerginginformationestablishedaroleforCYP2C19inclopidogrelresponseOct,2021PressRelease:QuestDiagnosticsBringsGeneticTestingforPlavix(R)ResponsetoCoronaryStentPatientsatScrippsHealth;Firstsaliva-basedcardiovasculardiseasetestfromQuestDiagnosticsidentifiesgenevariantsimplicatedinpotentiallylethalreactiontopopularanti-clottingdrug2021October,2021PressRelease:MEDCOannouncesthe“Genotype-GuidedComparisonofClopidogrelandPrasugrelOutcomesStudy〞toenroll>14,000patientswithACS2626.MegaStudy基因型確定：在162健康人中尋找P450功能性突變〔活性藥物代謝濃度、血小板抑制反響〕方法：主要基因芯片(Affymetrix)人群：1477人，隨訪1.5年檢測基因CYP2C19功能性突變，與預(yù)后有意義CYP2C9功能性突變，但與預(yù)后無意義CYP2B6非功能性CYP3A5非功能性CYP1A2非功能性CytochromeP-450PolymorphismsandResponsetoClopidogrel

2727.ADP受體(P2RY12,ITGB3)ABCB1調(diào)控藥物吸收分布肝臟細(xì)胞色素P450代謝酶(CYP3A4,CYP3A5,CYP2C19)TakenfromSimonetal.NEJM2021;360:363-75氯吡格雷在人體中的代謝過程心血管事件率

CYP2C19氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物生成減少血小板聚集率

28.研究數(shù)據(jù)說明：在接受氯吡咯雷治療的人群中，CYP2C19基因突變者支架血栓形成和死亡風(fēng)險均顯著高于非突變患者。主要終點事件血栓再發(fā)率29.法國：2208個急性心?；颊邔τ谝驗榧毙孕墓６寐冗粮窭椎牟∪耍切y帶CYP2C19基因突變〔*2、*3、*4、*5〕的患者比非攜帶者有更高的心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險。這種風(fēng)險在做冠脈支架術(shù)的病人中更為顯著。30.CYP2C19(*2,*3,*4,or*5)攜帶其中任何二個等位基因個體，比非攜帶者風(fēng)險增加3.58倍3131.IsitakeyroleforCYP2C19inclopidogrelresponse？3232.2021年3月，美國FDA建議患者服用波立維前

需檢測CYP2C19基因型波立維依賴于P450酶系主要CYP2C19代謝生成活性代謝產(chǎn)物來發(fā)揮抗血小板療效。弱代謝型的ACS或接受PCI治療的患者，在接受推薦劑量波立維治療時，心血管事件發(fā)生率較CYP2C19基因正常的患者上升檢測CYP2C19基因型對使用波立維是有意義的，檢測結(jié)果有助于醫(yī)生調(diào)整治療策略。對于CYP2C19弱代謝型患者，建議考慮調(diào)整治療方法或治療策略33.ACCF/AHA專家共識

〔2021年6月28日〕有一些治療策略供臨床醫(yī)生參考：增大氯吡格雷用藥劑量;增高負(fù)荷劑量〔從300mg增加到600mg〕，并且增大維持劑量〔150mg每天〕，可有效提高血小板抑制率和氯吡格雷抵抗患者的藥效；或考慮換用其它藥物治療，但需充分評估各自的風(fēng)險與結(jié)局必需充分全面衡量上述治療策略的療效/平安性，以到達(dá)最正確風(fēng)險-獲益比34.PLATO遺傳學(xué)亞組分析：8月29日下午ESC2021大會德國，10285例CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者在氯吡格雷治療早期〔30天〕可觀察到心血管事件發(fā)生的高風(fēng)險。35.36可否根據(jù)CYP2C19基因型，實施個體化的氯吡格雷給藥方案？36.JAMA,November23/30,2021—Vol306,No.202221里程碑式研究：ELEVATE-TIMI56試驗多中心，隨機(jī)對照，雙盲試驗，研究增加劑量〔upto300mg〕對CYP2C19突變患者血小板聚集抑制的改善情況，為不同CYP2C19基因型患者使用氯吡格雷提供參考。37.VASP-PRI:血管擴(kuò)張劑刺激的磷酸蛋白〔VASP〕磷酸化測定血小板P2Y12受體抑制程度最特異性試驗方法，其值越低，氯吡格雷作用越強(qiáng)，VASP-PRI≥55%為氯吡格雷抵抗。

VerifyNow是根據(jù)光學(xué)原理測定血小板聚集，評價激活的血小板結(jié)合纖維蛋白原包被物能力，由血小板糖蛋白GPIIb/IIIa介導(dǎo)，以血小板反響單位〔PRU〕表示，PRU≥170為抵抗2023/11/1938.2023/11/1939.2023/11/1940.對于心肌梗死和PCI術(shù)后1-4月患者CYP2C19*2雜合子：氯吡格雷加量3倍

（

225mg）可使血小板反應(yīng)性達(dá)到非CYP2C19*2基因攜帶者應(yīng)用75mg標(biāo)準(zhǔn)劑量的水平；大出血或小出血未見增加CYP2C19*2純合子：即使氯吡格雷加量4倍（300mg）也不能達(dá)到理想的血小板抑制水平，可能需要更換藥物41.2021年ESC、ACC更新應(yīng)用指南2021版ESC指南，第20頁2021版ACC指南，第11頁兩大頂級心臟病學(xué)會時隔4年再次更新臨床應(yīng)用指南。與07版指南相比，在抗血小板治療方面，歐洲心臟病學(xué)會〔ESC〕和美國心臟病學(xué)會〔ACC〕都參加了基因診斷工程，且把這個更新都?xì)w為Ⅱb類指導(dǎo)建議〔即為可考慮使用的建議類型〕。可以看出，兩大學(xué)會對于基因分型檢測在抗血小板治療中起到的作用持肯定態(tài)度且都給予了重視。I類：獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險；IIa/b類：獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險；III類：無獲益或有害。42.43EuroIntervention.2021Jul;9(3):316-27.doi:10.4244/EIJV9I3A53沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心研所韓雅玲教授在1016例ACS病人中做DES介入病人中，高血小板反響性病人中觀察到CYP2C19等位基因突變，會增加一年期患者血栓復(fù)發(fā)事件發(fā)生。國內(nèi)研究報道43.44基于以下幾點：1.氯吡格雷確認(rèn)是前體藥物，需要經(jīng)過CYP2C19酶的活化后才能產(chǎn)生抗血小板功能。2.臨床血小板反響存在多樣性與CYP2C19基因相關(guān)，使用氯吡格雷時，CYP2C19基因型可以考慮作為血栓風(fēng)險因子之一。3.2021抗血小板治療中國專家共識不推薦常規(guī)進(jìn)行，但是存在氯吡格雷低反響性時可增加氯吡格雷劑量，加用或換用抗栓藥，需注意高出血風(fēng)險：新型P2Y12受體抑制劑可能是治療選擇。CYP2C19基因型作為氯吡格雷臨床藥效的預(yù)測指標(biāo)44.CYP2C19基因檢測