婦產(chǎn)科學(xué) 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病1前言

糖尿病是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率約為3%該病的特征：血糖升高妊娠期糖代謝特點(diǎn)：葡萄糖需要量增加，胰島素抵抗和分泌相對(duì)不足妊娠期糖尿病是妊娠期常見(jiàn)的疾病，根據(jù)現(xiàn)在的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)病率約為15%2糖尿病高危因素年齡在30歲以上、肥胖糖尿病家族史，尤其一級(jí)親屬、母系多囊卵巢綜合癥患者早孕期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性異常產(chǎn)科史（巨大兒分娩史、GDM史、無(wú)多次自然流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎以及足月NRDS分娩史)本次妊娠疑巨大兒、羊水過(guò)多3定義妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何糖耐量的異常就稱為妊娠期糖尿病根據(jù)定義，GDM可能包括少數(shù)妊娠前發(fā)生的糖尿病4妊娠期糖代謝特點(diǎn)孕早期（葡萄糖需要量增加）：血糖水平偏低孕中晚期（胰島素抵抗及分泌不足)：容易出現(xiàn)高血糖5高血糖發(fā)生機(jī)制–胎盤(pán)(1)胎盤(pán)能分泌多種激素，包括雌激素、孕激素、皮質(zhì)醇、胎盤(pán)泌乳素和HCG等這些激素都能拮抗胰島素的作用據(jù)估計(jì)在孕晚期胰島素的敏感性將降低40%6高血糖發(fā)生機(jī)制-胎盤(pán)(2)胰島素敏感性下降使得血糖升高，這是GDM發(fā)生的關(guān)鍵因素對(duì)GDM來(lái)說(shuō),產(chǎn)后沒(méi)有了胎盤(pán)激素的分泌，胰島素敏感性和血糖水平多數(shù)會(huì)因此恢復(fù)正常7糖尿病對(duì)妊娠的影響對(duì)孕婦的影響對(duì)胎兒的影響對(duì)新生兒的影響8對(duì)孕婦的影響妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增加2-4倍，糖尿病增加高血壓的控制難度感染羊水過(guò)多和巨大兒導(dǎo)致的并發(fā)癥酮癥酸中毒遠(yuǎn)期并發(fā)癥：2型糖尿病發(fā)生率增加17-63%。9羊水過(guò)多目前羊水過(guò)多的機(jī)制尚不清楚.有人認(rèn)為胎兒高血糖會(huì)導(dǎo)致胎兒多尿，這可能與羊水過(guò)多有關(guān).

10巨大兒

血糖能通過(guò)胎盤(pán)屏障孕婦高血糖會(huì)引起胎兒高血糖高血糖可刺激胎兒生長(zhǎng)，從而出現(xiàn)巨大兒11妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒死亡先天畸形巨大兒胎兒生長(zhǎng)受限12胎兒生長(zhǎng)受限對(duì)妊娠前糖尿病來(lái)說(shuō)，可能有FGR，這主要與糖尿病導(dǎo)致的血管病變有關(guān)對(duì)妊娠期糖尿病來(lái)說(shuō)，如果妊娠期不能獲得足夠的能量，也會(huì)出現(xiàn)FGR13對(duì)新生兒的影響呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加新生兒低血糖14呼吸窘迫綜合征新生兒RDS與胎肺發(fā)育不成熟有關(guān)高胰島素血癥會(huì)抑制胎肺的成熟因此妊娠期糖尿病會(huì)導(dǎo)致新生兒RDS15新生兒低血糖

胎兒的血糖水平受胎兒自身分泌的胰島素的調(diào)控胎兒高血糖會(huì)造成胎兒胰島素分泌增加出生后，母親提供的高血糖環(huán)境消失，但胎兒胰島素分泌無(wú)明顯減少，因此新生兒容易發(fā)生低血糖16臨床表現(xiàn)三多癥狀反復(fù)發(fā)作的外陰陰道真菌感染孕婦肥胖巨大兒和羊水過(guò)多多數(shù)無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)17妊娠前糖尿病的診斷妊娠前確診妊娠前有高危因素，首次產(chǎn)前檢查滿足以下一條者：

FPG≥7.0mmol/lGHbA1c≥6.5%

典型的高血糖癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l18妊娠前糖尿病的分期A妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病B顯形糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程小于10年，無(wú)血管病變C10至20歲發(fā)病，病程大于10年，無(wú)血管病變D10歲以前發(fā)病，病程大于20年，或合并單純視網(wǎng)膜病變F糖尿病性腎病R有增生性視網(wǎng)膜病變H糖尿病性心臟病19A級(jí)糖尿病A1FGB<5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)<6.7mmol/LA2

FGB>5.8mmol/L,經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)>6.7mmol/L,妊娠期需加用胰島素20GDM的診斷對(duì)所有的未被診斷為糖尿病的孕24-28w婦女做OGTT禁食至少8小時(shí)以上方法：口服75g葡萄糖，測(cè)3次血糖21Thediagnosiscriteria22診斷標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)2008建立了新的診斷標(biāo)準(zhǔn).依據(jù)是HAPO研究的結(jié)果.目前國(guó)際上主要采用該標(biāo)準(zhǔn).23孕晚期的診斷孕晚期有以下高危因素則需重復(fù)OGTT：孕婦有肥胖和PCOS有糖尿病家族史不良孕產(chǎn)史本次妊娠有羊水過(guò)多、巨大兒等24治療目的治療目標(biāo)：控制血糖、防止巨大兒、避免酮癥酸中毒、和妊娠并發(fā)癥措施包括：控制飲食、適當(dāng)鍛煉和胰島素25血糖控制目標(biāo)餐前血糖：3.3-5.3mmol/l餐后2h：4.4-6.7mmol/l夜間：4.4-6.7mmol/l26一般治療包括控制飲食和適當(dāng)活動(dòng)要求既能滿足生理需要，又不發(fā)生高血糖和低血糖27藥物治療多數(shù)患者不需要藥物治療一般不選擇口服降糖藥藥物治療時(shí)多選擇胰島素28胰島素治療絕大多數(shù)不需要胰島素治療選用短效和中效胰島素副作用：低血糖29酮癥酸中毒代謝紊亂

脂肪分解

血清酮體孕早期血糖饑餓性酮癥代謝性酸中毒30酮癥酸中毒的處理監(jiān)測(cè)血糖、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)血糖>13.9mmol/l：胰島素加入生理鹽水中0.1u/kg/hiv血糖<13.9mmol/l：胰島素加入5%GNS中iv31妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg/h靜滴每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開(kāi)始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射32產(chǎn)科處理分娩時(shí)機(jī)分娩方式分娩期處理33分娩時(shí)機(jī)不需要胰島素治療者：可期待至預(yù)產(chǎn)期胰島素治療者：孕38-39周終止妊娠有母兒并發(fā)癥、血糖控制不良者：適時(shí)終止妊娠34分娩方式GDM不是剖宮產(chǎn)指證剖宮產(chǎn)指證：糖尿病伴血管病變者有產(chǎn)科指證35分娩期處理一般處理：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)陰道分娩：臨床后采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般不用皮下注射胰島素，產(chǎn)程不宜過(guò)長(zhǎng)剖宮產(chǎn)：產(chǎn)前晚上停中效胰島素，當(dāng)日早晨停皮下胰島素36陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食糖尿病孕婦可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素37陰道分娩產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/L時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體糖尿病孕婦產(chǎn)程不宜過(guò)長(zhǎng)，否則將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn)38剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前或睡前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)日停皮下注射所有胰島素，改小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3~4g葡萄糖加1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入2~3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每1~2h測(cè)血糖1次。39剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.67~10.0mmol/L40產(chǎn)褥期胰島素的使用產(chǎn)褥期隨著胎盤(pán)排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量至少應(yīng)減少至分娩前的1/3~1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后1~2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平于產(chǎn)后6周~12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者41產(chǎn)后處理胰島素減量或停用產(chǎn)后6-12周，約1/3的患者有糖耐量異常，因此產(chǎn)后需隨訪糖耐量42新生兒處理臍血檢查加強(qiáng)新生兒監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)預(yù)防低血糖43新生兒出生時(shí)處理新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測(cè)定無(wú)論出生時(shí)狀況如何，都應(yīng)視為高危