胰十二指腸切除術

胰十二指腸切除術手術配合適應癥1、胰頭癌。2、壺腹癌。3、膽總管下段癌。4、壺腹周邊的十二指腸癌。5、其它：如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病。二、用物準備1、物品：大布包、大洞、手術衣、剖腹包院士特殊包、肝臟拉鉤、荷包鉗、各型鈦夾鉗。2、一次性物品：紗布，紗條、棉墊、0、1、4、7號線若干、11#和23#刀片、吸引器連接管、醫(yī)用膜、電刀、長電刀頭、電刀清潔片、干凈袋*2、紅色導尿管10號和8號、28號引流管*3、各型胰管、各型鈦夾、一次性清創(chuàng)器、0可吸取線、3-0可吸取線、3-0可吸取線（八針）、3-0~6-0血管縫線、石蠟油棉球、荷包線、鼻腸管、直線型切割閉合器、管型消化道吻合器、止血材料。三、麻醉方式:氣管插管全身麻醉四、手術體位:仰臥位五、儀器準備：電刀、吸引器、超聲刀六、解剖要點：（1）胰腺的解剖1.胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭部寬敞被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。（2）十二指腸的解剖1.十二指腸介于胃與空腸之間，十二指腸成人長度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段。2.胰管與膽總管均開口于十二指腸。因此，它既接受胃液，又接受胰液和膽汁的注入，因此十二指腸的消化功效十分重要。（3）膽囊的解剖1.膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml。六、手術環(huán)節(jié)及洗手護士配合：胰十二指腸切除術重要環(huán)節(jié)探查:探查涉及小網(wǎng)膜囊、腹膜后組織、腸系膜上靜脈，是決定可否切除的必要環(huán)節(jié)。切除:切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結切除。消化道重建:重建涉及膽總管空腸吻合、胰腺空腸吻合、胃空腸吻合和空腸空腸吻合。1、術前理解患者的病情，熟悉手術環(huán)節(jié)，手術的環(huán)節(jié)做到心中有數(shù)。整頓各手術器械，查看器械物品準備與否齊全，與巡回護士共同完畢物品清點。2、提前30min洗手，整頓器械并與巡回護士一起清點器械、敷料及縫針的數(shù)目。3、按使用的先后次序及醫(yī)生的使用習慣將器械有序放置，方便取用。4、消毒、鋪單、做切口：常規(guī)上腹部消毒鋪巾，貼醫(yī)用膜，鋪大洞巾，慣用上腹弧形切口，加中點向上延伸至胸骨劍突，右側切口過腋中線，左側切口過腹直肌至腋前線。5、暴露術野：依次切開皮膚、皮下組織，肌肉進入腹腔，三角針7號線縫皮膚與洞巾，斷肝圓韌帶，7號線結扎。6、探查腹腔：濕手依次探查肝臟、膽道、胃十二指腸、盆腔、肝門部，腸系膜及腹主動脈淋巴結有無轉移。7、解剖十二指腸外側，沿十二指腸外側切開后腹膜，探查胰頭病變范疇：遞長鑷、血管鉗、剪刀或電刀分離，4號線結扎或縫扎，棉墊保護腸管。8、顯露腸系膜上靜脈（牽引膽囊，顯露橫結腸韌帶并離斷。剪斷橫結腸系膜和胰頭部之間的疏松結締組織，結扎切斷腸系膜上靜脈的胰頭分支）：遞S拉鉤牽開膽囊，血管鉗鉗夾韌帶，組織剪剪斷，4#線結扎。9、探查腫瘤與否侵及門靜脈和腸系膜上靜脈（切開胃結腸韌帶，顯露胰頭體部，探查腸系膜上靜脈，切開肝十二指腸韌帶，探查門靜脈關系）：遞血管鉗、剪刀、長鑷子鉗夾韌帶離斷后4#線結扎，術中及時更換紗條。10、切除膽囊（分離膽囊動脈，離斷結扎；游離膽囊三角，游離出膽囊管，離斷結扎；用電刀沿膽囊床疏松組織完整的游離膽囊；膽囊床徹底止血）：遞血管鉗、組織剪，4#線結扎膽囊動脈和膽囊管。11、游離膽總管，8號紅尿管牽引，離斷膽總管，7#線結扎，游離胃十二指腸，去除肝動脈、門靜脈旁淋巴結，肝動脈及門靜脈用8號紅尿管牽引。12、游離肝固有動脈、肝總動脈和胃十二指腸動脈，清掃肝門部及胰頭后淋巴結，切斷肝總管、胃十二指腸動脈：胃十二指腸動脈用雙重4#線結扎，清掃淋巴結時遞鑷子和電刀，1#或4#線結扎。13、游離胃大彎，胃小彎，剪開肝胃韌帶，血管鉗夾4#線結扎，切斷胃右動脈，遞血管鉗、組織剪，4#線結扎。14、切除胃（切除遠端胃，其范疇取決于病人年紀及有無胃酸過多等，最多可達胃遠端50%的胃）：直線型切割閉合器斷胃（近端胃小彎側部分縫閉，大彎側留做吻）殘存胃用2把大直鉗夾住，電刀切斷，PVP碘棉球消毒。15、游離近端空腸，找到屈氏韌帶下10-15cm處切斷空腸：遞直線型切割閉合器切斷空腸，遠端空腸從分離出的網(wǎng)膜孔穿出。16、分離胰頭：圓針4#線縫胰頭部，4針牽引，用蚊氏鉗夾線牽引，院士特殊包內(nèi)小直角分離門靜脈小分支，1#線結扎，短精細組織剪分離門靜脈周邊組織。17、于胰腺頸部切除胰腺，顯露并保存胰管，將胰頭部、胃十二指腸、空腸上和膽總管整塊取下，4#線縫扎殘端，分離胰管，6-0prolene縫合細血管。18、準備9號胰管，插入胰管，3-0可吸取縫線固定胰管。19、消化道重建：①胰-空腸吻合：用電刀在空腸上切一小口，小圓針1#線縫空腸與胰管胰體周邊，包埋胰管，中圓針1#線加固。②膽總管-空腸吻合：電刀在胰腸吻合口遠端切一小口，4-0小針prolene縫合（先雙針包繞縫合一圈，后單針間斷縫合），蚊氏鉗夾線牽引。③胃-空腸吻合：空腸遠端做荷包，殘端胃放吻合器吻合，3-0八針八線加固縫合。20、沖洗，檢查有無出血，放置數(shù)即紗止血，放引流管3根（3個吻合口）21、清點用物，確保物品對的后逐級關畢體腔。七、洗手護士配合要點1、器械護士應理解手術環(huán)節(jié)及主刀醫(yī)生習慣，全神貫注，純熟配合。2、對的安裝超聲刀，妥善安置，避免污染和損壞。3、腫瘤切除后，應以生理鹽水紗布包墊保護周邊組織與殘端。避免胰液、膽汁、腸液污染腹腔，術中應用無瘤技術，注意分辨“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”。4、用普理靈縫血管時，用蚊氏鉗夾住線尾，并準備水節(jié)于術者打結時用鹽水潤濕術者手背。5、分離血管過程中應精力集中、及時、精確傳遞手術器械及材料。術中如發(fā)生大出血，應主動配合醫(yī)生止血，做到穩(wěn)、準、快。6、嚴格執(zhí)行術中清點制度，和巡回護士共同完畢4次清點。7、術中做好手術標本的管理，切除的淋巴結要注明部位，并分開放置。。8、隨時檢查超聲刀刀頭的完整性，及超聲刀的墊片有無損壞斷裂，避免術中遺留體腔。9、手術結束前，與器械護士再次認真清點器械及術中用物，精確無誤后關閉體腔和切口，確保手術器械物品對的，避免手術物品遺留體腔。10、手術結束后再次檢查器械的多個配件，確保器械的完整性及功效。八、巡回護士配合要點1、術前準備，術前一天訪視病人，理解病情及各項化驗成果，并制訂手術護理計劃。向病人及家眷介紹手術概況，術前準備及注意事項，2、手術中

2、手術開始前，與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)生、巡回護士共同完畢手術Timeout安全核查。及時主動掌握手術操作進度，及時供應手術所需用物。3、術中嚴密觀察病人生命體征的變化，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度和輸液量。4、防止手術中的低體溫，控制好手術間的溫度至21℃-25℃，做好非手術部位的保暖工作，沖洗鹽水加溫至37℃-40℃，減少患者術中發(fā)生低體溫的風險，手術床應加墊啫喱墊，以防止壓瘡的產(chǎn)生。5、因手術時間較長，手術病人術前需留置淺靜脈管、深靜脈管、動脈監(jiān)測管、胃管、尿管，術后將留置腹腔引流管、T型引流管、胰腺管引流等等，各項管道應做好標記，并妥善固定，避免脫出。6、根據(jù)手術需要，隨時調(diào)節(jié)無影燈的位置確保術野清晰明亮。7、巡回護士要監(jiān)督手術人員的無菌操作，并控制手術間內(nèi)的參觀人員，控制手術間門的啟動次數(shù)和啟動時間，發(fā)現(xiàn)有污染的可能，及時指出和解決，減少患者術后發(fā)生切口感染的風險。8、術中巡回護士做好手術標本管理工作，及時準備標本袋，書寫標本名稱，并與洗手護士、主刀醫(yī)生共同核對手術標本，將手術標本裝入對應標本袋內(nèi)密閉保存，確保手術標本對的。9、手術結束前，與器械護士再次認真清點器械及術中用物，精確無誤后關閉體腔和切口，確保手術器械物品對的，避免手術物品遺留體腔。

10、手術結束后，為病人擦凈血跡，及時穿好衣服，保護患者隱私，護送病人至恢復室，統(tǒng)計好全部有關統(tǒng)計單與恢復室護士當面交接，重點交接術后照護計劃。11、做好手術間內(nèi)一次性物品的效期檢查和基數(shù)補充。12、術后做好儀器設備的使用維護統(tǒng)計，并做好日常保養(yǎng)工作。并做好全部物體表面的清潔工作，按6S原則歸位放置。13、做好手術后各手術登記工作。14、填寫手術標本送檢登記本，指導工人及時送病理科。九、附圖1、解剖圖體位圖器械圖及器械清單剖腹包器械名稱規(guī)格數(shù)量器械名稱規(guī)格數(shù)量卵圓鉗(彎)25cm無肉2布巾鉗(16cm)16cm4持針鉗(25cm)細齒2線剪(16cm)直圓1持針鉗(18cm)粗齒2組織剪(20cm)彎1持針鉗(18cm)細齒2精細剪(25cm)彎1組織鉗(18cm)18cm4無損傷鑷(22cm)無齒2直角鉗(