急診 全身性炎癥反應綜合征

全身性炎癥反響綜合征武勝縣人民醫(yī)院急診科SIRS的概念全身炎癥反響綜合征SIRS〔systemicinflammatoryresponsesyndrome〕：是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反響。它是機體修復和生存而出現(xiàn)過度應激反響的一種臨床過程。當機體受到外源性損傷或感染毒性物質的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反響，同時機體產生的內源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應〞。危重病人因機體代償性抗炎反響能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征〔MODS〕。當機體受到嚴重打擊后出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增多、心率和呼吸加快等病癥和體征時．臨床多診斷為膿毒血癥或敗血癥。20世紀80年代以來，由于臨床診斷技術的進步，發(fā)現(xiàn)這類病人共同的特征性變化是血漿中炎癥介質增多，而細菌感染并非必要條件。基于上述原因．1991年美國胸科醫(yī)師學會和急救醫(yī)學會〔ACCP/SCCM〕在芝加哥召開的聯(lián)合會議上提出了全身炎癥反響綜合征〔systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS〕的概念．并于第2年在CriticalCareMed上發(fā)表。這個概念的提出得到了廣泛關注和普遍認同，由此也推動了學科的開展。隨著人們對炎癥認識的擴展，近年來對一些疾病的認識發(fā)生了根本的變化．認識到創(chuàng)傷性休克的多器官功能障礙、皮膚移植的排異現(xiàn)象、心肌梗死后缺血再灌注損傷等的根本病理屬于炎癥。

概論臨床傳統(tǒng)觀點認為,炎癥是由感染引起.控制炎癥反響必須控制感染.困惑1嚴重感染—大劑量抗生素—病菌被殺,培養(yǎng)轉陰—不能阻止惡化—MODS或MOF困惑2各種休克—經搶救血壓上升—但不能逆轉—繼續(xù)惡化困惑3MODS—無明確感染灶，尸解1/3無感染，有效抗感染不能影響MODS開展概論1991年ACCP/SCCM〔美國胸科醫(yī)師學會與危重病學會〕推薦醫(yī)學新概念--全身炎癥反響綜合征(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)代表一種不完全依賴于特異病因的炎癥過程SIRS由感染引起，為膿毒癥〔Sepsis〕敗血癥(Septicemia)菌血癥(Bacteremia)同義詞，國外統(tǒng)稱全身性感染或膿毒血癥〔Sepsis〕嚴重膿毒癥〔SevereSepsis)對全身感染伴有器官功能不全、低灌注或低血壓，有或無乳酸中毒，少尿或急性意識障礙膿毒癥性休克〔SepticShock〕對全身感染伴低血壓，補充血容量后低血壓依然存在，伴有血灌注異常，應用正性收縮劑或升壓藥后無低血壓者概論SIRS由非感染因素引起胰腺炎、缺血、多發(fā)傷及組織損傷、出血性休克、免疫調節(jié)性器官損傷、外源性各種炎性介質腫瘤壞死因子〔TNF-a〕其他細胞活素病理生理缺血再灌注損傷(IschemicReperfusionInjuryI/R)非感染性損傷引起的全身性炎癥綜合征，以缺血再灌注損傷為代表實驗及臨床研究證明I/R損傷可累及全身各個器官I/R對機體的刺激，首先導致組織與細胞的炎癥介質表達病理生理缺血再灌注炎癥反響〔C5aIL-1,8TNF-aRPONO〕激活巨噬細胞中性粒細胞內皮細胞IL-1TNF-aL-selectin間歇黏附P-selectin

Sles滾動E-selectin趨化因子CD11a,b/CD18牢固黏連ICAM-1,2〔C5a,PAF,IL-8〕游出血管ROMS及蛋白酶釋放組織損傷病理生理革蘭陽性細菌全身性感染毒素單核細胞花生四烯酸代謝淋巴細胞補體PMN激活激活激活激活

炎性介質凝血激活白素IL-2PMN脫顆粒TNF,IL-1,6,8血小板凝聚前列腺素干擾素

PAF,MPIC血栓素蛋白酶氧自由基

毛細血管通透性血小板黏附纖維蛋白沉著毒性氧反響產物PMN外逸脫顆粒病理生理感染與SIRSSIRS由感染及非感染引起，感染因素中以革蘭氏陰性菌常見，約占50%。機體對不同病原體所致?lián)p傷,有共性,通過激起機體(宿主)的炎癥反響或稱炎癥介質表達,進而激活白細胞與毛細血管內皮細胞以及其他細胞,產生更多細胞活素或炎癥介質,引起級聯(lián)樣炎癥反響,酶及毒性氧反響產物大量釋放引起局部組織或遠隔器官的損傷病理生理SIRS三階段最初階段機體對創(chuàng)傷或感染的反響是局部炎性介質及細胞活素的釋放,有助于創(chuàng)傷修復及增加對抗病原體的細胞第二階段僅有少量(難以檢測)炎性介質及細胞活素釋放入血循環(huán),局部細胞活素釋放是機體防衛(wèi)功能表達,表現(xiàn)巨噬細胞及血小板數(shù)量增多,生長因子也受刺激,為急性反響期機體防衛(wèi)功能表達第三階段機體不能恢復內穩(wěn)態(tài),嚴重全身反響,炎性介質及細胞活素有害作用超過保護作用,循環(huán)中出現(xiàn)時,微血管壁完整性遭破壞,造成器官新?lián)p傷,炎癥不能逆轉-MODS-死亡病理生理SIRS與CARS細胞活素的作用特點:高效性、多效性、網絡性、一過性、上調作用持續(xù)性高濃度細胞活素或其他炎性介質在循環(huán)中出現(xiàn)是一個不良預兆,意味著過度的炎癥反響將給機體組織器官造成嚴重損害CARS(compensatoryanti-inflammatory)代償性抗炎癥反響綜合征與SAIRS相對應過度抗炎癥反響,導致臨床無反響性及對感染易感性,且持續(xù)性抗炎癥介質血濃度與促炎癥介質濃度一樣有害SIRS與MODSSIRS與MODS是連續(xù)體SIRS、全身感染及MODS是一動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機是感染或損傷，起點是SIRS，SIRS貫穿于始終，終點是MODS全面認識SIRS和MODS，才可能從本質上認識MODS，為MODS治療探索新路子SIRS與MODSMOF的出現(xiàn)代表全身性及過度的神經、內分泌、免疫及炎癥反響的頂峰期，一種現(xiàn)代的可怕的自家中毒(amodernhorrorautotoxicus),機體自己破壞自身,SIRS開展為MODS有多因素,原發(fā)損傷性質、打擊強度、機體狀態(tài)、SIRS與CARS相互作用與平衡、治療干預SIRS與MODS均衡反響SIRS與CARS相互均衡過度反響嚴重的SIRS反響低下或無反響過度的CARSSIRS與MODSMARS(mixedantagonisticresponsesyndrome)混合性拮抗反響綜合征Bone認為循環(huán)障礙休克,單個器官或多個器官功能不全或細胞凋亡是由于過度SIRS所致,而免疫系統(tǒng)功能的抑制,對感染易感性是由于過度的CARS所致.少數(shù)病人雙重表現(xiàn),既有SIRS表現(xiàn)也有CARS特點SIRS與MODS近年腸道在MODS發(fā)病中地位受重視,為MODS的發(fā)動機IL-6來自腸道的炎性介質膿毒血癥(感染性SIRS)可導致MODS或MOF細菌易位腸道生理屏障防治策略感染(G-陰性桿菌)