胰腺癌疾病查房總論

永康市第一人民醫(yī)院護理疾病查房查房主題胰腺癌查房日期-12-10查房形式床邊檢查+集中討論主查人姚秋愛患者姓名夏彩顯住院號13037925統(tǒng)計者顏宇璐參加人員簽名姚秋愛：大家晚上好！今天我們組織疾病查房，病種是食道靜脈曲張破裂出血，希通過這次疾病查房，大家能對這個病的診療、治療、護理有進一步的認識與理解，下面請責任護士報告下病史。顏宇璐：30床，患者夏彩顯，女性，63歲，農(nóng)民，已婚，因“上腹痛8月余，再發(fā)1周”于11月12日擬“胰腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移”收住入院，患者8月余前在家無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部間歇性隱痛，每次持續(xù)性數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等伴有惡心、嘔吐，有反酸、頭暈，曾到我院消化科住院，診療為“慢性淺表性胃炎、胰腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移、甲狀腺功效亢進、雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)”，后多次入住我科治療。1周前患者感上腹痛加重，伴納差、乏力不適，為進一步診治收住入院，入院診療：1、慢性淺表性胃炎2、胰腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移3、甲狀腺功效亢進4、雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)?；颊叻裾J“糖尿病”、“心臟病”，否認藥品、食物過敏史等。入院查體：T：36.3℃，P：96次/分,BP：100/64mmHg,R：20次/分,神志清，消瘦貌，腹軟，全腹有觸痛，無反跳痛，肌力、肌張力正常，快測血糖7.8mmol/L。輔助檢查：腹部CT：1、胰腺體部Ca伴腹部腔干、脾動脈侵犯，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹腔后數(shù)個淋巴結(jié)腫大，肝右葉小囊腫，闌尾糞石，子宮底部肌瘤伴鈣化2、右肺中葉纖維灶。胃鏡：慢性淺表性胃炎。入院后患者情緒穩(wěn)定，按胰腺癌護理常規(guī)，予二級護理，軟食，遵囑予護肝、護胃、補液、止痛（羥考酮片160mgpoq12h）等對癥支持治療。做好入院宣傳教育及疾病知識宣傳教育、防墜床/跌倒有關(guān)知識及防止壓瘡防止方法，使用氣墊床，建立翻身卡，患者表達理解，但回絕翻身及查看皮膚狀況。注意觀察腹痛、腹脹、乏力等狀況。11.28低鉀予靜脈補鉀后有所上升，11.28感胸悶、氣閉予雙鼻塞3L/min吸氧后有所好轉(zhuǎn)，12.2患者病情加重予改一級護理。面罩吸氧8L/min、心電監(jiān)護，予12.3死亡。姚秋愛：病史報告比較具體，胰腺癌是常見的胰腺腫瘤，是一種惡性程度很高，診療和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為來源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期確實診率不高，手術(shù)死亡率較高，而治愈率很低。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠較絕經(jīng)前的婦女多見，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。下面我問下朱培永護士，它有哪些病因呢？朱培永：腺癌的病因尚不十分清晰。胰腺癌的發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān)；近年來的調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的比例明顯增高；另外尚有許多因素與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境、地理等。1.吸煙動物實驗已證明用煙草酸水飼喂動物能夠引發(fā)胰腺癌。2.不適宜的飲食近年來有學(xué)者把胰腺癌發(fā)生增多歸因于飲食構(gòu)造不當。3.糖尿病與胰腺癌有糖尿病者易患胰腺癌；近年來的研究指出，糖尿病病人發(fā)生胰腺癌者為無糖尿病病人的1倍，且有增加的趨勢。4.慢性胰腺炎與胰腺癌早在1950年Mikal等就注意到慢性胰腺炎和胰腺癌的關(guān)系，1960年P(guān)anlino-Netto又指出，只有胰腺鈣化的慢性胰腺炎病人才和胰腺癌同時存在，1977年White進一步指出，在原發(fā)性鈣化的慢性胰腺炎中僅有3例合并胰腺癌，占2.2%。慢性胰腺炎可能和胰腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。5.基因異常體現(xiàn)與胰腺癌由于癌的發(fā)生是一種多因素過程，可能存在多個癌基因或抑癌基因的激活與失活，并且和家族遺傳也不無關(guān)系。6.內(nèi)分泌紊亂胰腺癌的發(fā)生也可能和內(nèi)分泌有關(guān)系，其根據(jù)是男性發(fā)病率較絕經(jīng)期前的女性為高，女性在絕經(jīng)期后則發(fā)病率增高，與男性相似。有自然流產(chǎn)史的婦女發(fā)病率也增高。7.膽汁的作用膽汁中含有致癌因素，因膽汁可逆流至胰管，而胰腺組織較膽管對致癌因素更為敏感，因此胰腺癌遠較膽管癌多見。姚秋愛：是的。呂錦燕，那你說一下臨床體現(xiàn)。呂錦燕：胰腺癌臨床體現(xiàn)取決于癌的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的狀況。其臨床特點是整個病程短、病情發(fā)展快和快速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛。即使有自覺痛，但并不是全部病人都有壓痛，如果有壓痛則和自覺痛的部位是一致的。腹痛疼痛是胰腺癌的重要癥狀，不管癌位于胰腺頭部或體尾部都有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少數(shù)病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛，甚至有睪丸痛，易與其它疾病相混淆。當癌累及內(nèi)臟包膜、腹膜或腹膜后組織時，在對應(yīng)部位可有壓痛。黃疸黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性，雖能夠有輕微波動，但不可能完全消退。黃疸的臨時減輕，在早期與壺腹周邊的炎癥消退有關(guān)，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫，壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸比較容易出現(xiàn)波動。胰體尾癌在涉及胰頭時才出現(xiàn)黃疸。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢，往往為進行性。消化道癥狀最多見的為食欲不振,另首先有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉經(jīng)常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸有關(guān)。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎造成胰腺外分泌功效不良，也必然會影響食欲。少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐。約10%病人有嚴重便秘。由于胰腺外分泌功效不良而致腹瀉：脂肪瀉為晚期的體現(xiàn)，但較罕見。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，體現(xiàn)為嘔血、黑便。脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓癥，也偶見食管胃底靜脈曲張破裂大出血。消瘦、乏力胰腺癌和其它癌不同，常在早期即有消瘦、乏力。腹部包塊胰腺深在，于后腹部難摸到，腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的成果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，多屬進行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別。癥狀性糖尿病少數(shù)病人起病的最初體現(xiàn)為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的重要癥狀如腹痛、黃疸等出現(xiàn)以前，先患糖尿病，以至隨著的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的體現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌。血栓性靜脈炎晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。精神癥狀部分胰腺癌患者可體現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個性變化等精神癥狀。腹腔積液普通出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴散所致。腹腔積液可能為血性或漿液性，晚期惡病質(zhì)的低蛋白血癥也可引發(fā)腹腔積液。其它另外，患者常訴發(fā)熱、明顯乏力?？捎懈邿嵘踔劣泻畱?zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥、膽管炎相混淆。固然有膽道梗阻合并感染時，亦可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周邊皮下脂肪壞死及因素不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。姚秋愛：說的很具體，該病人有諸多臨床體現(xiàn)，有腹痛，這是最重要的，尚有消化道癥狀、消瘦、乏力，尚有該病人尚有很明顯的精神癥狀,出現(xiàn)胡言亂語、幻覺等。那應(yīng)玲艷說下它有哪些檢查？應(yīng)玲艷：超聲檢查：

腹部超聲是胰腺癌普查和診療的首選辦法。其特點是操作簡便、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部構(gòu)造、膽道有無梗阻及梗阻部位。CT：

CT是現(xiàn)在檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查辦法，重要用于胰腺癌的診療和分期。平掃可大致顯示病灶的大小、部位，但不能精擬定性診療，也不利于顯示腫瘤與周邊構(gòu)造的關(guān)系。增強掃描則能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部構(gòu)造及與周邊構(gòu)造的關(guān)系。CT能夠較精確地判斷有無肝轉(zhuǎn)移及腫大淋巴結(jié)。

3、磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：

現(xiàn)在不作為診療胰腺癌的首選辦法，但當患者對CT增強造影劑過敏時，可進行MRI掃描以替代增強CT進行診療和臨床分期。

4、血液生化免疫學(xué)檢查：

（1）、生化檢查：

早期無特異性血生化變化，腫瘤阻塞膽管可引發(fā)血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等酶學(xué)變化。胰腺癌患者中有40%會出現(xiàn)出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。

（2）、血液腫瘤標志物檢查：

胰腺癌血清中CEA、CA19-9等腫瘤標志物可能升高，但這種變化并不絕對。

5、穿刺病理學(xué)檢查：

在體表超聲或超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，對病變部位行穿刺活檢，獲得的標本做組織病理學(xué)或細胞學(xué)檢查，可有助于擬定胰腺癌的診療。姚秋愛：那它有哪些治療呢，現(xiàn)在請李佳回答一下。李佳：1、手術(shù)治療2、藥品治療（1）、化學(xué)治療

化學(xué)治療的目的是延長生存期、改善生活質(zhì)量及提高手術(shù)等其它治療的效果，涉及手術(shù)后的輔助化療以及針對未接受根治性治療患者的姑息化療。

對于胰腺癌，慣用化療藥品為吉西他濱或替吉奧（S1）為主的方案，如吉西他濱單藥，或與5-Fu、替吉奧、奧沙利鉑等聯(lián)合應(yīng)用。

（2）、靶向藥品治療

隨著對胰腺癌有關(guān)基因、信號通路的研究，靶向治療已成為治療胰腺癌新的辦法?，F(xiàn)在報道的可用于胰腺癌的靶向藥品重要有埃洛替尼、西妥昔單抗、貝伐單抗等，但療效遠不盡人意，仍然需要進一步探索。

（3）、中醫(yī)藥治療

中醫(yī)中藥治療對于增進腫瘤病人術(shù)后康復(fù)、對放化療減毒增效、減輕晚期腫瘤痛苦、改善生存質(zhì)量、延長生存等都有一定作用和優(yōu)勢。放射治療放射治療重要用于不可手術(shù)的局部進展期胰腺癌的綜合治療、術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。近年來，術(shù)前以改善手術(shù)治療效果或提高手術(shù)切除率為目的的新輔助放療也有較多的應(yīng)用。生物治療生物治療涉及細胞因子治療、生物反映調(diào)節(jié)劑、細胞過激免疫治療、腫瘤疫苗、基因治療等?，F(xiàn)在大多數(shù)生物治療仍處在實驗研究階段。支持治療支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。姚秋愛：那它的預(yù)后如何？呂辰：與其它某些常見的惡性腫瘤相比，如乳腺癌、甲狀腺癌以及結(jié)直腸癌，胰腺癌的治療效果確實差某些。但隨著醫(yī)療水平的提高、外科手術(shù)的進步以及新藥品的出現(xiàn)，總的治療效果已有了明顯的提高。在某些大的胰腺中心，接受根治性手術(shù)患者的5年生存率已超出20%，長久生存者越來越多，并且生存質(zhì)量較前明顯改善。姚秋愛：講的很完整、具體，現(xiàn)在，請大家提出護理問題和護理方法。顏宇璐：通過與患者交談、觀察、結(jié)合護理查體和某些實驗室檢查等資料的收集，我認為患者存在下列重要護理問題，并根據(jù)患者存在的護理問題制訂了對應(yīng)的目的和護理方法。P1、疼痛：與胰腺腫瘤有關(guān)。(-11-12)護理目的：減輕疼痛。護理方法：對的做好疼痛評定，根據(jù)病人實際采用適宜的評定辦法。含有良好醫(yī)德，同情關(guān)心病人，充足相信病人的疼痛感受，并主動采用方法消除病人是疼痛。含有使用麻醉性止痛藥的基本知識，對的及時執(zhí)行醫(yī)囑，準時給藥。協(xié)助教育病人采用某些非侵入性的止痛方法。加強心理疏導(dǎo)，改善患者情緒狀態(tài)。腫瘤并放感染、潰瘍時予以有效的抗感染、局部換藥解決。保持環(huán)境安靜，提供舒適的治療休息環(huán)境。加強基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚清潔，注意病室空氣流通，無異味。效果評價：12月2日到現(xiàn)在為止未出現(xiàn)暴發(fā)痛。P2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量(-11-12)護理目的：避免營養(yǎng)指標下降。護理方法：改善營養(yǎng)狀況：體弱、貧血或低蛋白血癥的病人，可多次少量輸新鮮血液制品，進高蛋白質(zhì)、高熱量食物。胃腸道反映嚴重的病人可靜脈予以高營養(yǎng)，補充蛋白或留置鼻飼管（經(jīng)鼻至十二指腸或空腸）予以胃腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸內(nèi)營養(yǎng)可予以營養(yǎng)素或回輸胰液、膽汁等引流液，并根據(jù)病人狀況予以適宜的濃度和溫度，以利于病人對脂類的吸取。效果評價：11.27三系正常，白蛋白從36.5g/L降至28.3g/L。P3、有皮膚完整性受損的危險：與長久臥床、低蛋白血癥有關(guān)。(-11-12)護理目的：患者皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡。護理方法：（1）建立翻身卡，一種姿勢不能超出2h，對骶尾部及受壓部位進行按摩，翻身時避免拖、拉、拽等動作，避免皮膚擦傷，每日溫水擦浴1次，嚴格床旁交接班。（2）避免局部刺激，保持床單位平整、清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。（3）放取便盆時，避免推、拉動作，以防損傷皮膚。（4）注意飲食富有營養(yǎng)、多樣化，增進患者食欲，以確保營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，糾正低蛋白血癥。效果評價：患者未發(fā)生壓瘡。(-12-2)姚秋愛：尚有補充嗎？賈積兒：P5、活動無耐力：與體力虛弱有關(guān)。(-11-12)護理目的：患者體力逐步恢復(fù)，活動后無胸悶、氣閉出現(xiàn)。護理方法：（1）休息：精神上的安靜和減少身體活動有助于出血停止，絕對臥床休息，協(xié)助患者取適臥位，并定時變換體位1次，治療和護理有計劃集中進行，以確?；颊甙察o和睡眠。（2）生活護理：協(xié)助患者完畢個人日常生活活動，如口腔清潔、皮膚清潔、排泄，防止壓瘡、嘔吐后及時漱口，排便次數(shù)多時注意肛周皮膚清潔和保護。（3）防墜床/跌倒：對的使用護欄，病房光線充足、明亮。家眷床邊陪護。效果評價：11月25日患者生活活動后無胸悶、氣閉狀況。姚秋愛：說的較好、很全方面，對該患者存在的護理問題分析的很透徹，采用的護理方法也很到位。那么下面哪位護士來說下胰腺癌有哪些新進展？邵婷婷：近年來，腫瘤治療已經(jīng)進入基因時代，轉(zhuǎn)化性研究證明腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是個長久過程，是遺傳和表觀遺傳學(xué)突變不停積累的克隆進化過程，與某些特定的驅(qū)動基因有著親密的關(guān)系，例如EGFR（原癌基因c-erbB1的體現(xiàn)產(chǎn)物，是表皮生長因子受體（HER）家族組員之一），KRAS，ALK等。研究表明30%的惡性腫瘤的發(fā)生和RAS突變有關(guān)，RAS家族中又涉及KRAS，NRAS和HRAS。其中胰腺癌KRAS的突變率達成了90%，因此，KRAS突變在胰腺癌早期篩查診治中有著重要的意義。然而迄今為止沒有針對RAS突變的靶向藥品，因此，胰腺癌的靶向治療始終難以得到突破性進展。現(xiàn)在RAS克制劑的研發(fā)始終在進行，研制辦法可分為三大類：第一類，克制RAS蛋白的合成（例如，RAS的反義寡核苷酸）。這種類型的制劑由于給藥的問題始終難以研制；第二類，變化RAS膜定位，涉及的制劑有①法尼基轉(zhuǎn)移酶克制劑（FTIs），妨礙必要的轉(zhuǎn)錄后調(diào)控；②法尼基硫代水楊酸，模仿RAS羧基末端氨基酸將活化的RAS從膜取代。另外，F(xiàn)TIs可通過RAS以外的靶點起作用。臺灣國鼎生技的安卓?。浚ˋntroquinonol）是在研的