人工氣道管理

人工氣道的管理RICU人工氣道的概念人工氣道

是將導管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢、機械通氣、治療肺部疾病提供條件。

2021/5/92蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院氣道管理的適應癥氣道阻塞窒息急性創(chuàng)傷昏迷嚴重頸部創(chuàng)傷心肺功能不穩(wěn)定嚴重氣管痙攣嚴重過敏性反應肺水腫鎮(zhèn)靜、麻醉藥物的作用氣道異物誤吸、存在誤吸危險非計劃性拔管需保持氣道通暢，進行有效通氣；需進行氣道保護。2021/5/93蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院人工氣道的分類氣管切開置管環(huán)甲膜穿刺置管簡易人工氣道:口咽、鼻咽通氣管

氣管內插（經(jīng)口、經(jīng)鼻）2021/5/94蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院人工氣道的分類2021/5/95蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院人工氣道管理內容分泌物的吸引

環(huán)境的管理

套管及呼吸回路的管理

氣道的溫濕化氣囊的管理

·2021/5/96蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院環(huán)境的管理.病室溫度在22-24度，濕度在55%-65%為宜.保持半臥位，床頭抬高30o-45o.病室環(huán)境安靜、舒適、空氣新鮮.病室內備有空氣凈化設備.消毒液擦拭病室地面2次/天.限制探視人員，減少人員流動.避免上呼吸道感染者入內2021/5/97蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

環(huán)境的管理

抬高床頭的好處：.防止誤吸.改善通氣功能.脫機者利于自主呼吸蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院-----唐芳華，黎艷.體位護理對減少呼吸機相關性肺炎發(fā)生的效果觀察[J].中國臨床新醫(yī)學,2015,12(06):1193-11942021/5/98套管及呼吸回路的管理一、氣管插管1.氣管插管置入深度：導管尖端距隆突2-4cm

經(jīng)口氣管插管(22±2)cm經(jīng)鼻氣管插管(27±2)cm兒童：12cm+（年齡/2）cm蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/99

套管及呼吸回路的管理

2.檢查氣管插管位置：.聽診：聽診胸和上腹部，來確定插管是否在氣管內；雙側肺呼吸音是否對稱。.觀察:雙側胸部膨脹是否一致；氣管插管內有無冷凝濕化氣。連接呼吸機，觀察流速曲線。.監(jiān)測：胸片（金標準）

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/910

套管及呼吸回路的管理

3.氣管插管的護理.插管后應拍胸片，確保導管位于隆突上2-4cm處.記錄插管外露長度,并交班經(jīng)口應從門齒測量經(jīng)鼻應從外鼻孔測量。.插管外露過長時，可適當剪掉部分外露的導管，以減少死腔量。.妥善固定插入導管。.每日需作口腔護理3-4次。蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/911

套管及呼吸回路的管理

二.氣管切開的護理.密切觀察傷口有無滲血、滲液，及時更換喉墊。.觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。.傷口須每日換藥1次。.金屬套管每2-4周更換一次，一次性套管每月更換一次。.每班交接固定系帶的松緊度，以一指為宜，如系帶被污染要及時予以更換。.每日作口腔護理3-4次。蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/912套管及呼吸回路的管理----中華內科雜志2013年6月第52卷第6期2021/5/913套管及呼吸回路的管理三.預防管路滑脫.密切觀察患者的神志。.對神志清醒者做好解釋工作，取得配合。.對神志不清、不配合者予以適當?shù)闹w約束?；蜃襻t(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。.24小時特護，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動度。.給患者改變體位時，應調節(jié)好呼吸機管路，以防將氣管套管拉出。蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/914套管及呼吸回路的管理套管脫出小于8cm，吸凈口、鼻腔及氣囊上滯留物后，氣囊放氣，將導管插回原深度，并拍胸片確認。若脫出大于8cm，應拔出導管，予無創(chuàng)呼吸機或面罩吸氧，密切觀察病情變化，必要時再重新插入。四.非計劃性導管拔出的緊急處理氣管插管脫出2021/5/915蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院套管及呼吸回路的管理竇道未形成前，如脫出應及時請耳鼻喉科醫(yī)師處理，不可擅自將導管插入。竇道形成后，若導管脫出，吸痰后，氣囊放氣，更換導管后將導管插回，重新固定。氣管切開套管脫出2021/5/916蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院套管及呼吸回路的管理五.呼吸回路的管理.呼吸器設備專人管理，定期對濕化灌等檢查、滅菌。.呼吸回路污染是導致VAP的外源性因素之一。不推薦常規(guī)定時更換管路;最長應用時間有待確定.管路中的冷凝水及時清除，防止倒流及誤吸.定期更換消毒呼吸機的空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道等蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/917人工氣道的溫濕化機械通氣臨床應用指南（2006）：要求近端氣道內的氣體溫度達到37℃，相對濕度100%以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/918人工氣道的溫濕化醫(yī)用氣體室內空氣肺泡溫度15℃20℃37℃相對濕度0-2%50-60%100%絕對濕度0-0.5mg/L8.7-10.4mg/L44mg/L蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/919人工氣道的溫濕化.氣道分泌物聚積..分泌物變粘稠。.粘液纖毛運動系統(tǒng)變慢.降低病人的舒適度.降低肺順應性.細菌定植的危險最終可導致小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。.肺水腫和氣道狹窄。.吸入的氣體溫度不足，且呼吸道給予大量水分，導致體溫下降、體液負荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除，超過粘膜纖毛的清除能力。氣道濕化的不足與過量2021/5/920蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院人工氣道的溫濕化一.

機械通氣常見濕化裝置加熱濕化器（heatedhumidifier）熱濕交換器（heatandmoistureexchanger）蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/921人工氣道的溫濕化1.加熱濕化器（主動加熱濕化）原理：將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合無伺服控制型加熱濕化器伺服控制型加熱濕化器蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/922人工氣道的溫濕化蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/923人工氣道的溫濕化運用加熱濕化器時感染控制.嚴格的終末消毒.加水時避免斷開呼吸機.及時清除管路中冷凝水.避免濕化灌內液體過多.勿將積水回倒至濕化罐和氣道內蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/924

人工氣道的溫濕化

2.熱濕交換器（被動加熱濕化）利用病人呼出氣體中的溫度和濕度對吸入氣體進行加溫加濕蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/925

人工氣道的溫濕化

適應癥：急診、麻醉、ICU短期機械通氣患者結核、SARS、H1N1等呼吸道感染患者禁忌癥：氣道分泌物過多的患者、脫水、氣道分泌物粘稠的患者、體溫過低（<35℃）的患者、潮氣量較小的患者蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/926人工氣道的溫濕化二、保留人工氣道濕化裝置1.經(jīng)霧化吸入氣道濕化2.經(jīng)氣管內滴注、泵入氣道濕化缺點：無加熱或溫化功能造成氣道壁上細菌的移位增加感染的機會

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/927人工氣道的溫濕化3.T管、氣切面罩法蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/928人工氣道的溫濕化濕化不足濕化過度濕化滿意分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢。分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出）,吸引困難,發(fā)紺加重；聽診氣道內干鳴音。分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁,需要不斷吸引；聽診氣管內痰鳴音多；病人煩躁不安,人機對抗,發(fā)紺加重。2021/5/929蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

人工氣道的溫濕化

三.成人ICU患者選擇濕化裝置的原則收入成人ICU患者粘稠/血性/大量的分泌物？低體溫？低潮氣量通氣？應用HH需要進行評估每72小時更換HME（如果污染，隨時更換）應用HME由于粘稠分泌物堵塞，24h更換的HME大于4個粘稠/大量的分泌物？是是否檢查HH的溫度設置和水位線水平是蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/930氣囊的管理氣囊的作用.固定.密閉.防止誤吸蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/931氣囊的管理氣囊壓力的監(jiān)測壓力過大：氣道狹窄、肉芽腫、食管氣管瘺壓力過小：漏氣、誤吸氣囊壓力維持多少合適呢？蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/932

氣囊的管理

當氣囊壓力＜20cmH2O.VAP的發(fā)生率顯著性增高.是VAP發(fā)生的獨立危險因素.最佳氣囊壓力25-30cmH2O.每4小時監(jiān)測一次.不推薦氣囊常規(guī)放棄建議：機械通氣患者應定期監(jiān)測氣管內導管的套囊壓力（2C）建議：持續(xù)控制氣管內導管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)生率(2B)蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/933氣囊的管理Tips:氣囊斷線如何處理？蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/934分泌物的吸引普通氣管內吸痰按需吸痰纖維支氣管鏡輔助吸痰吸引肺深部痰液輔助診斷聲門下或氣囊上滯留物的清除持續(xù)吸引或定時清除體位引流和振動排痰蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/935

分泌物的吸引

吸痰指針：---2010AARC臨床實踐指南蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/936分泌物的吸引選擇型號適宜軟硬適中的吸痰管，吸痰管直徑/氣道直徑＜1/2。吸痰深度：使用淺吸痰代替深吸痰調節(jié)合適的負壓吸引,吸引負壓一般成人40.0~53.3kpa，兒童＜40.0kpa。吸引時間不可持續(xù)超過10～15s，連續(xù)吸痰不超過三次，避免在氣管內反復上下提拉。觀察病人氧飽和度變化。吸痰過程中要點：蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院深度吸引：是指吸痰管插入人工氣道直至遇到阻力時，再回抽吸引管1cm淺度吸引：指吸痰管插入一定預設深度，通常為人工氣道長度加上輔助裝置的長度。研究表明：吸引分泌物的量沒有顯著性差異;后者對粘膜的損傷小2021/5/937

分泌物的吸引

密閉式吸痰建議：對使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風險的成人和嬰兒采用封閉式吸痰。優(yōu)勢：減少交叉感染，減輕護理工作量，防止肺泡塌陷密閉式吸痰裝置和開放式吸痰裝置在機械通氣患者的VAP發(fā)病率，病死率及ICU留治時間方面均無明顯差異。---2010AARC臨床實踐指南蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/938

分泌物的吸引

項目開放式吸痰密閉式吸痰方式患者暫停機械通氣患者持續(xù)機械通氣時間較長短暫吸痰效果不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成氣道粘膜損傷能確切吸痰深度，可減少氣道粘膜損傷污染程度產(chǎn)生大量含菌微粒，污染各種物品表面易造成空氣污染和交叉感染不造成空氣污染，且能避免吸痰引起的交叉感染耐受程度不易耐受，易煩躁，容易引起胸悶，氣急，劇烈嗆咳及呼吸困難等表現(xiàn)易耐受，稍煩躁，無明顯胸悶氣促及呼吸困難，有嗆咳心率增快，易因暫停脫機缺氧致使心律失常增快，不會因脫機缺氧致使心律失常蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/939分泌物的吸引聲門下及氣囊上滯留物的清除.持續(xù)的聲門下吸引能預防口腔分泌物滲漏到下呼吸道.2009年發(fā)表的20條“歐洲觀點”進一步肯定了聲門下分泌物吸引能有效預防VAP蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/940分泌物的吸引1.聲門下吸引方法.間斷生理鹽水沖洗.持續(xù)吸引.氣囊壓力調至25-30cmH2O.負壓吸引壓力調節(jié)：60-80mmHg蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/941分泌物的吸引2.氣囊上滯留物清除：氣流沖擊法在患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器,在肺充分膨脹的同時放氣囊，在氣管內導管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2021/5/942分泌物的吸引操作要點：.患者取平臥位或頭低腳高位.充分吸引氣管內及口、鼻腔內分泌物.兩人配合：