醫(yī)療保險(xiǎn)全部課件 第8章 醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)

醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)

2021/5/91主講內(nèi)容一、概述二、醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)三、醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)方法2021/5/92（一）掌握醫(yī)療評價(jià)的概念；醫(yī)療評價(jià)的程序和方法（二）熟悉醫(yī)療評價(jià)指標(biāo)體系和測量（三）了解醫(yī)療評價(jià)的意義和作用學(xué)習(xí)要點(diǎn)2021/5/93

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及一個(gè)國家或地區(qū)的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)，通過對醫(yī)療保險(xiǎn)的全面、綜合評價(jià)，反映醫(yī)療保險(xiǎn)的總體運(yùn)行情況、效果及其特點(diǎn)，存在的問題及其影響因素，揭示醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、發(fā)展的趨勢，為建立一個(gè)適合本國國情、具有地區(qū)特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保障體系提供科學(xué)依據(jù)。2021/5/94等……社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)狀況

醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度及其實(shí)施效果

醫(yī)療保險(xiǎn)三方的利益和行為

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

人民的收入和健康水平政府、單位和個(gè)人在基本醫(yī)療保障中的責(zé)任

醫(yī)療保險(xiǎn)涉及一個(gè)國家或地區(qū)的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)

圖１醫(yī)療保險(xiǎn)密切相關(guān)因素2021/5/95一、概述

（一）定義醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)（evaluationofmedicalinsurance）是指根據(jù)一個(gè)國家的衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)，對醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集、分析和評判；是對目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行評判的系統(tǒng)分析方法，是對實(shí)現(xiàn)目標(biāo)價(jià)值的衡量。醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)可貫穿于醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的全過程，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改革和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以造福于社會(huì)和人民的健康。2021/5/96（二）醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)的目的醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)的目的

被保險(xiǎn)方醫(yī)療服務(wù)供方醫(yī)療保險(xiǎn)方健康狀況服務(wù)的方便服務(wù)的快捷服務(wù)的消耗服務(wù)的效果提供服務(wù)滿意度醫(yī)療服務(wù)利用就醫(yī)行為醫(yī)療費(fèi)用對醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度綜合評價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)制度綜合評價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其實(shí)施的健康效果、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益

完善醫(yī)療保險(xiǎn)和相應(yīng)的配套政策和方案，發(fā)展和鞏固醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障基本醫(yī)療和提高人民健康水平。

2021/5/97（三）醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)的原則

1、明確評價(jià)目的與價(jià)值觀的原則；2、堅(jiān)持效率與收支平衡的原則；3、堅(jiān)持公平和社會(huì)效益原則；4、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系的適宜性原則；5、從實(shí)際出發(fā)，掌握全面信息的原則。2021/5/98（四）醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)的內(nèi)容

醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)的內(nèi)容涉及面較廣，從不同的角度可以有不同的評價(jià)內(nèi)容。就一般情況而言，評價(jià)的內(nèi)容包括對醫(yī)療保險(xiǎn)三方的評價(jià)，即對醫(yī)療保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)供方的評價(jià)，對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的評價(jià)以及對醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的評價(jià)等。無論對哪一方面的評價(jià)，一般都會(huì)涉及與公平和效率、成本和效果（效益、效用）、服務(wù)質(zhì)量等有關(guān)的評價(jià)指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)的內(nèi)容具體可以分為以下幾個(gè)方面。2021/5/99醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)醫(yī)療保險(xiǎn)方案的有效性

醫(yī)療保險(xiǎn)對被保險(xiǎn)人的影響

醫(yī)療服務(wù)供方的作用

醫(yī)療保險(xiǎn)對社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響

醫(yī)療保險(xiǎn)政策與法規(guī)

2021/5/9101、醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)（1）該醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是什么？是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)？或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)？或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？（2）該醫(yī)療保險(xiǎn)要達(dá)到什么目的？（3）該醫(yī)療保險(xiǎn)方案是否符合實(shí)施區(qū)域內(nèi)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)政策和衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)？需要哪些配套政策？是否涉及衛(wèi)生服務(wù)和管理體制的變革？2021/5/9112、醫(yī)療保險(xiǎn)方案的有效性（1）該醫(yī)療保險(xiǎn)方案是否有效？方案可能產(chǎn)生的結(jié)果如何？（2）該醫(yī)療保險(xiǎn)方案的可行性如何？方案的可操作性如何？（3）該醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和賠付、機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本是否合理？（4）該醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制、管理制度和監(jiān)督機(jī)制如何？2021/5/9123、醫(yī)療保險(xiǎn)對被保險(xiǎn)人的影響（1）被保險(xiǎn)人是否愿意參加該醫(yī)療保險(xiǎn)？不愿參加的原因是什么？（2）被保險(xiǎn)人對醫(yī)療服務(wù)的利用如何？其就醫(yī)行為怎樣？（3）被保險(xiǎn)人是否減輕了疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？公平性和保障水平如何？（4）被保險(xiǎn)人對醫(yī)療保險(xiǎn)是否滿意？2021/5/9134、醫(yī)療服務(wù)供方的作用（1）醫(yī)療服務(wù)供方（體系）對醫(yī)療保險(xiǎn)的適應(yīng)性，是否以利于該醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施？（2）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是否按合同和醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的制度、規(guī)定提供服務(wù)？醫(yī)院和醫(yī)生的供給行為如何？（3）醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、費(fèi)用、方便程度如何？（4）參保人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度如何？2021/5/9145、醫(yī)療保險(xiǎn)對社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響（1）醫(yī)療保險(xiǎn)是否保障了基本醫(yī)療或滿足了不同層次的人對醫(yī)療服務(wù)的需求？（2）該醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的地位和作用怎樣？醫(yī)療保障體系是否得到加強(qiáng)？社會(huì)對該醫(yī)療保險(xiǎn)的評價(jià)如何？（3）參保人的健康水平和生命質(zhì)量是否提高？（4）該醫(yī)療保險(xiǎn)對國民經(jīng)濟(jì)的影響，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響如何？2021/5/9156、醫(yī)療保險(xiǎn)政策與法規(guī)（1）國家和地方的醫(yī)療保險(xiǎn)政策與法規(guī)是否有利于該醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施？（2）醫(yī)療保險(xiǎn)政策與法規(guī)是否需要調(diào)整？是否涉及相關(guān)政策的修訂？2021/5/916二、醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)（一）總則1、醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)的要求

2、建立醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)體系的原則有效性

客觀性靈敏性特異性全面性原則

可操作原則

客觀性原則

動(dòng)態(tài)性原則2021/5/917（二）醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)體系醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)體系參保情況

保險(xiǎn)基金征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行

參保人員醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)療保險(xiǎn)效益2021/5/918參保情況參?？?cè)藬?shù)參保人員結(jié)構(gòu)應(yīng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)實(shí)際參保人數(shù)參保率2021/5/919保險(xiǎn)基金征繳應(yīng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集率2021/5/920醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行個(gè)人賬戶收入比個(gè)人賬戶結(jié)余比統(tǒng)籌基金支出比個(gè)人賬戶支出比統(tǒng)籌基金收入比風(fēng)險(xiǎn)基金收入比統(tǒng)籌基金結(jié)余比風(fēng)險(xiǎn)基金支出比風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余比2021/5/921參保人員醫(yī)療費(fèi)用參保人員醫(yī)療總費(fèi)用、增長幅度住院醫(yī)療費(fèi)用比人均門診醫(yī)療費(fèi)用和增長幅度門診醫(yī)療費(fèi)用比人均醫(yī)療費(fèi)用比和增長幅度人均家醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出人均住院醫(yī)療費(fèi)用和增長幅度人均個(gè)人賬戶支出人均統(tǒng)籌基金支出2021/5/922醫(yī)療保險(xiǎn)效益醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年結(jié)余額基金累計(jì)結(jié)余額衛(wèi)生費(fèi)用及增長幅度參保人員兩周患病率參保人員兩周患病就診率參保人員人均住院次數(shù)參保人員人均門診就診次數(shù)參保人群滿意度2021/5/923三、醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)方法評價(jià)方法專家評價(jià)法經(jīng)濟(jì)分析法

比較分析法

因素分析法

多元分析方法

綜合評價(jià)法……2021/5/924（一）專家評價(jià)法專家評價(jià)法是以專家對所評價(jià)事物的學(xué)識(shí)和豐富經(jīng)驗(yàn)，以主觀判斷為基礎(chǔ)，通常以分?jǐn)?shù)、指數(shù)、序數(shù)等作為評價(jià)的標(biāo)值，進(jìn)行分類和總的評價(jià)。它包括專家預(yù)測法、頭腦風(fēng)暴法、特爾菲法、主觀概率法、同行評議法?；趯＜业恼J(rèn)知、經(jīng)驗(yàn)、智慧、知覺、推理、偏好和價(jià)值觀的特爾菲法是專家評價(jià)法中常用的典型方法。特爾菲法以匿名方式通過幾輪信函征求專家意見，每一輪將結(jié)果反饋給各位專家，通過匿名交流和獨(dú)立判斷，使專家意見日趨一致，從而得到一個(gè)比較可靠的結(jié)論。2021/5/925（二）經(jīng)濟(jì)分析法經(jīng)濟(jì)分析法是以綜合經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來進(jìn)行評價(jià)，以經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益作為評價(jià)的依據(jù)。經(jīng)濟(jì)分析法常用的分析方法有投入產(chǎn)出法、費(fèi)用效益分析法等，是衡量醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益常用的方法。2021/5/926（三）比較分析法比較分析法是通過對不同地區(qū)、不同時(shí)間或不同醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)指標(biāo)的比較，對醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況做出評價(jià)?？梢允遣煌瑖摇⒌貐^(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的橫向比較，也可以是醫(yī)療保險(xiǎn)過去和現(xiàn)在的縱向比較；可以是醫(yī)療保險(xiǎn)和非醫(yī)療保險(xiǎn)的比較，也可以是醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部各要素之間的分類比較；可以是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中相互之間的比較，也可以是實(shí)際運(yùn)行情況與醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施目標(biāo)之間的比較。比較分析法是醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)中最常用的評價(jià)方法。2021/5/927（四）因素分析法因素分析法是分析和評價(jià)若干個(gè)相互關(guān)聯(lián)的因素對綜合指標(biāo)影響程度的方法。根據(jù)評價(jià)對象和有關(guān)理論，分析某一指標(biāo)的主要影響因素，依據(jù)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)判斷分析的準(zhǔn)確性，計(jì)算、分析和評價(jià)各因素對綜合指標(biāo)的影響程度。2021/5/928（五）多元分析方法多元分析方法是利用多元統(tǒng)計(jì)和數(shù)量化理論中有關(guān)指標(biāo)篩選的方法，從眾多的評價(jià)指標(biāo)中求出重要的、實(shí)際發(fā)生影響的評價(jià)指標(biāo)。對分析評價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的影響因素和尋找相應(yīng)的對策是一個(gè)重要的工具。多元分析方法能最大限度地利用數(shù)據(jù)信息，但一般要求數(shù)據(jù)多，并且對分布有一定要求。常用方法主要有因子分析法、聚類分析法和判別分析法。2021/5/929（六）綜合評價(jià)法綜合評價(jià)法是用于對醫(yī)療保險(xiǎn)總體比較和評價(jià)的一種方法。在有多個(gè)評價(jià)指標(biāo)的情況下，當(dāng)被比較的對象之間各指標(biāo)有高有低、難以做出評價(jià)時(shí)，可采用綜合評價(jià)法。首先明確評價(jià)的指標(biāo)和指標(biāo)體系，指標(biāo)的等級(jí)與分值。依據(jù)指標(biāo)重要性程度的不同，確定各評價(jià)指標(biāo)的權(quán)重；所謂權(quán)重，就是指在整個(gè)指標(biāo)體系中各指標(biāo)所占的比重，它根據(jù)指標(biāo)的相對重要性，即指標(biāo)對綜合評價(jià)的貢獻(xiàn)確定。權(quán)重構(gòu)成是否合理，直接影響評價(jià)的科學(xué)性。將